基于积极心理学的慢病管理在透析前期慢性肾脏病患者中的应用

路燕燕,庄勤,姜元喜,王爱丽

(同济大学附属同济医院,上海 200065)

透析前期的概念于2021年由《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》首次提出,从患者估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<15ml/(min·1.73 m2)起,一直到开始透析这一时间段,是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)的“初始”阶段[1]。透析前期患者往往存在情绪障碍,严重降低了患者的生活质量,影响疾病的预后[2-8]。积极心理学注重用乐观的态度解决问题,可以帮助个体充分发挥其潜能,目前已经逐步应用于各种慢性病的临床管理[9-13],但尚无在透析前期患者中的研究报道。同济大学附属同济医院于2016 年在国内率先成立了慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)综合管理门诊,并探索将积极心理学应用于CKD 的管理,为CKD 患者心理护理方法的改进提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性单中心随机对照研究,患者选自2021.1-2022.12因慢性肾脏病在我科就诊的患者。纳入标准:①年龄18-80 岁;②eGFR<15ml/(min·1.73 m2)。排除标准:①血液透析、腹膜透析后;②肾移植术后;③急性肾损伤;④存在认知功能障碍;⑤合并严重心肺功能不全;⑥合并严重肝功能不全;⑦合并恶性肿瘤;⑧既往诊断为精神心理疾病;⑨无法配合完成问卷调查;⑩孕妇。退出标准:①研究者从医学伦理学角度考虑,认为有必要停止试验,如出现严重不良事件,不宜继续接受试验者;②随访期间进入腹膜透析或血液透析;③受试者依从性差,无法按照研究方案按时进行随访评估;④按照知情同意书的规定,受试者有权中途退出试验。

本研究由同济大学附属同济医院伦理委员会审查批准。

1.2 样本量计算

采用PASS软件进行。目前尚无积极心理学在透析前期患者中的应用,根据既往研究中健康教育对终末期肾脏病患者生活质量的影响[14],以肾病生活质量简表(Kidney disease quality of life short form 1.3,KDQOL-SFTM1.3)作为评估指标,设定试验组可使KDQOL-SFTM1.3评分下降10,对照组KDQOL-SFTM1.3评分下降5,标准差为7,α=0.05(双侧),β=0.1,试验组和对照组样本的分配比例为1∶1,计算所得每组有效样本量为35例。设定失访率不超过20%,则每组至少需入组病例数为35/(1-20%)=44 例,我们最终确定每组病例数为50例。

1.3 研究方法

采用随机数字表法将纳入患者随机分为两组。对照组采用常规CKD 门诊干预8周,具体如下:①介绍终末期肾脏病相关知识,随访的意义,建立随访档案;②介绍血液透析及腹膜透析的适应症、禁忌症及注意事项;③指导饮食方案,包括优低蛋白饮食、低脂饮食、低嘌呤饮食、低盐饮食等;④用药护理:督促患者规范用药,告知肾病药物的储存方法及用药的注意事项;⑤健康教育:结合患者每次检验指标的变化情况,有针对的向患者介绍CKD 相关疾病知识以及常用的保健护理方法;⑥运动指导:根据运动习惯及运动情况调查表,指导患者及时调整运动方式和运动量;⑦居家指导:指导患者出院后饮食与运动的调节,告知患者如有不适需要及时就诊。

试验组在上述常规干预的基础之上,主要采用积极心理学的慢病管理方法。管理工作由专职护士来完成。试验前,邀请心身科医生对专职护士进行培训,以确保干预方法的准确性和同质性。具体干预方案见表1。干预每2周进行1次,每次25-30分钟,总干预周期为8周。

表1 积极心理干预方案

1.4 观察指标

1.4.1 心理状况:采用焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评估,总分均为100分。评分越高代表焦虑、抑郁症状越严重[15,16]。

1.4.2 生活质量:采用肾病生活质量简表(KDQOL-SFTM1.3)[17]评估两组患者的生活质量,该量表包括肾脏和透析相关生存质量(kidney disease-targeted areas,KDTA)和一般健康生存质量(36-item health survey,SF-36)两个部分。①KDTA 共11个维度:肾病相关症状、肾脏病对日常生活的影响、肾脏病的负担、工作状态、认知功能、社交质量、性功能、睡眠、社会支持、医护人员的支持、患者满意度。②SF-36共8个维度:生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精神健康、情感职能、社会功能、精力[18,19]。各领域的评分为该领域每一项目评分的平均值,最高分为100 分,最低0分,评分越高反应被调查者该领域生存质量越高[20]。KDQOL-SFTM1.3量表是专门用于评估透析和肾脏病患者的生活质量量表,具有良好的信度和效度,在国内外广泛应用[14,17,18,21]。

所有量表在入组时及干预结束后(8周)分别进行调查。问卷填写前,由研究人员进行统一指导,填写完成后双人进行逐一核对,以确保填写的准确性和完整性。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(＆#x100b7f;X±S)表示,采用两独立样本t检验进行比较;计数资料以百分比表示,采用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。对于数据缺失的情况,采用完整数据法进行处理,即排除任一数据缺失的患者资料,仅保留资料齐全的患者进行后续分析。

2 结果

2.1 一般情况

共97例患者完成整个试验,其中试验组49例,对照组48例。试验组1例因进入血液透析退出,对照组1例因进入血液透析退出,1例联系中断(见图1)。两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、血压、eGFR、原发疾病均无明显差异(见表2)。

图1 研究流程图

表2 患者基线情况

2.2 两组心理状况评分比较

两组干预前SAS、SDS 评分无明显差异,干预后试验组SAS和SDS评分较干预前均明显降低(P<0.05),而对照组与干预前相比无明显统计学差异(P>0.05),并且干预后试验组SAS和SDS评分均明显低于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者干预前后SAS和SDS评分比较

2.3 两组生活质量评分比较

2.3.1 KDTA 评分

干预后对照组KDTA 认知功能、医护人员的支持和KDTA 总分较干预前有改善(P<0.05),其余指标无明显差异(P>0.05)。试验组干预后肾脏病的负担、工作状态、认知功能、社交质量、睡眠、医护人员的支持、患者满意度以及KDTA 总评分均高于本组干预前和对照组干预后(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者干预前后KDTA 和SF-36各项评分及总分比较

2.3.2 SF-36评分

干预后对照组情感职能较干预前有明显改善(P<0.05),其余指标无明显差异(P>0.05)。试验组干预后生理职能、精神健康、情感职能、社会功能、精力以及总评分均明显高于干预前(P<0.05),且除生理职能外均高于对照组干预后(P<0.05)(见表4)。

3 讨论

透析前期的概念于2021年由《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》首次提出,此阶段的患者疾病进展迅速,并发症高,死亡率高,并且已不可避免的将进入透析,多数患者存在严重的心理负担,对透析抵触情绪大,悲观情绪严重,大大降低了患者的生活质量,影响了疾病的治疗[22,23]。但针对此阶段的临床研究较少,尤其对于患者的心理健康和生活质量缺乏足够的重视。“积极心理学”一词最早于1954年出现在马斯洛的著作《动机与人格》(Motivation and Personality)中,区别于传统心理学研究,积极心理学致力于探索如何激发人的潜能以便使其更好地发展、生活[24,25]。近几年,有学者探索将积极心理学应用于慢性病的管理之中,并取得了较好的效果[12,13]。目前尚无积极心理学应用于ESRD的研究报道,对透析前期的患者进行积极干预,可能提高患者的主动性和参与度,利于疾病的管理,改善预后。

本研究通过应用积极心理学对透析前期患者干预8周,结果发现其焦虑、抑郁评分均明显降低,并且均低于常规护理组。同时,其KDTA 评分和SF-36评分均有明显升高,尤其其中与心理、健康状态、满意度等相关的指标提升更为明显。基于积极心理学的慢病管理在为透析前期患者提供专业知识、饮食和用药指导等基础之上,能够为患者提供积极的健康信念,改善患者的心理韧性,提高患者的积极度,促进患者与家人、医护、社会等进行更多的交流,形成正向反馈,提高了治疗依从性,有利于疾病预后。

本研究存在一定局限性。首先,本研究为单中心研究,纳入患者数量尚少,需要进一步扩大样本量,并进行多中心研究。其次,本研究主要针对透析前期患者,未纳入初始透析期的患者,将来需要进一步开展相关研究,并适当延长研究时间,以明确积极心理学的长期效果。

总之,基于积极心理学的慢病管理能够明显改善透析前期患者的焦虑、抑郁情绪,提高患者的生活质量和满意度,促使患者积极应对疾病,利于疾病治疗和预后。