“三部曲”治未病理论治疗非酒精性脂肪肝经验

王婧萤,龚海英,陈涤平 孙雅欣,傅梦玉,林靖,文慧

(1.江苏开放大学 健康养生研究所,江苏 南京 210036;2.首都医科大学中医药学院,北京 100069;3.南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院 210029;4.南京中医药大学 国际教育学院,江苏 南京 210029)

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除酒精和其他明确的损肝因素外所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征[1],具有发病率隐匿性高、累及多个器官等特点,甚至可进一步发展为肝硬化或肝癌。随着现代社会环境、生活环境、饮食结构的改变,NAFLD 发病率日益增加,且呈年轻化趋势[2]。临床上非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者发病早期常无明显症状,主要通过肝功能检测、腹部彩超、腹部CT 等常规化验和影像学检查来诊断,其具体发病机制尚未清楚,现代医学普遍认为它是遗传-环境-代谢应激相关性疾病,与胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)及其相关代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)和遗传易感性密切相关,目前较为认可的是“二次打击学说”[3]。中医认为本病的发生与多种因素有关,先天禀赋不足、情志失调、饮食不节和久卧少动、年老肾亏等因素可使脏腑功能失调,湿、痰、浊、瘀、热等聚集肝脏,发为本病[18]。现代医学尚无特定疗效的药物治疗本病,生活方式干预是治疗NAFLD 的首选策略,如运动管理、体重控制、饮食改善,使得疾病进程存在逆转可能。其次是针对代谢综合征的药物治疗或者临床较少运用的外科手术减肥,但效果不尽如意[4]。随着NAFLD 发病率的上升,NAFLD 继发的肝硬化、肝癌比例不断增加,通过肝移植治疗失代偿肝硬化和肝癌也可能增加[20]。而中医药可通过辨证论治在治疗该疾病有一定的优势与前景。导师陈涤平教授出身五代中医世家,从事中医脾胃病诊疗近40年,根据自己临证多年的临床经验并结合中医经典理论,基于中医整体观和治未病理论提出了“三部曲”治疗NAFLD 的思路,应用于临床,收效较为显著。笔者有幸跟从陈师学习,受益匪浅,将陈师治疗NAFLD 经验总结如下。

1 中医对非酒精性脂肪肝病名的解释

古代中医并无非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)这一病名,以2017 年中华中医药学会脾胃病分会《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》[5]为依据,中医从症状、病位、体征等入手,将NAFLD 划分归属为“胁痛”“痞满”“积聚”“肝痞”“肝着”“肝积”“痰浊”等病证范畴。在“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组中,非酒精性脂肪性肝病的中医病名确定为“肝癖”。事实上,早在《难经·五十六难》中就阐述:“肝之积,名曰肥气”[6]。《黄帝内经》中也记载了类似的症状:“肝壅者,两胁痛。”

2 中医对非酒精性脂肪肝病因病机的认识

现代医学模式认为NAFLD 的具体发病机制尚未完全阐明,随着研究的深入,“二次打击学说”是目前比较广泛认可的发病机制。传统的中医学认为,本病的病因病机为过多食用肥甘厚腻,情志失调,体内蕴生痰浊,在体内淤积,湿热痰浊在肝脏中积聚而致病[11]。例如,《诸病源候论》中指出:“多食鱼脍之类,腹内痞满,因而成渴,渴又饮水,水气与食结聚,兼遇寒气相加,所以成癖”[7],又如《卫生宝鉴》曰:“凡人脾胃虚弱,饮食不节或生冷过度,不能克化,致积聚结块”[8],均指出该病与饮食不节,内湿伏生,损伤脾胃密切相关。所以“肝郁脾虚、本虚标实”为本病的基本病机,病理性质为本虚标实,证型多见肝郁脾虚,湿热蕴结等,治疗当以“调肝理脾”为治疗大法。

3 中医治未病理论对本病的认识

“治未病”一词首见于《黄帝内经》,“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”[21],开创了对中医治未病学最早、最经典的认识和理解。后经历代医家的丰富逐渐成为系统且颇具影响力的中医防治原则。传统治未病理论涵盖“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”三个领域,陈涤平教授则在此基础上提出“病中防逆转”概念,即依次为“未病先防”“既病防变”“病中防逆”“瘥后防复”四大阶段。

疾病根据病程不同,治未病所应用的理论不同,具体治疗措施不同。如在疾病先期,未有明显症状,则处于“未病状态”,即以“未病先防”的预防理念为主,根据疾病成因,通过合理饮食、适当锻炼、减少体重等非药物疗法来防止病发。而一旦确诊,尚处于疾病早期,生化指标轻度异常,根据病因病机,当以“既病防变”的遏制疾病于萌芽阶段的理念为主,多采用清热燥湿之法来论治。但若治疗不及时,或反复发作至病情迁延,则处于本病拐点,也就是疾病中期,此时根据“病中防逆”的治未病理论,治疗以温阳通脉、活血化瘀为主,防治向肝纤维化发展。肝纤维化治疗得当,由重到轻为NAFLD,由轻到重则发展为肝硬化,此为不可逆。病程后期则以“瘥后防复”理论为主要治则,主谈疏肝解郁、调畅气机的调理大法。积极调养恢复,防止复发。

4 陈涤平教授对本病的认识

陈涤平教授认为治未病理论不仅适用于疾病未发生阶段,更贯穿于疾病全过程中。陈师认为NAFLD 的病位在肝,但与脾的关系密切,脾主四肢肌肉,一身之形若见肥大,乃因有水湿,湿浊困遏脾胃,由于湿浊行于脉中亦阻于肝经,影响肝的疏泄功能,肝失疏泄进一步影响脾胃运化功能,还会影响全身气机,因此出现胃脘痞闷、两胁不适、口苦等症状。正如《难经》所言:“肝病当传之于脾,故先实其脾气”[6],《伤寒杂病论》中亦记载:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[7],由此可见,肝与脾的关系密不可分。脾主运化,气血生化之源,而肝主藏血,脾胃运化正常,气血得以充足,肝才能有所藏,以濡养肝筋。

随着NAFLD 病程的进展,病情由轻到重,不同阶段的病机各有侧重,治则上陈师从脾论治乃为健脾祛湿,化浊降脂,从而疏肝调气,即通过实脾达到调肝。治法上当以健脾益肾、散结为主,佐以清热化湿。NALFD 的中医治疗虽以“调肝理脾”为原则[17],也应当根据疾病进程和分期进行辩证论治。疾病早期以脾虚痰湿为主,初期的治法当以疏肝理气、健脾和胃为主;中后期见脾肾亏虚、气质血瘀之相,法当脉症合参,佐以疏肝、活血、行气、健脾、利湿、化痰诸法。不仅能解决体内水湿积聚,更能调畅全身气机,符合中医整体观念。

5 病案举隅

李某,男,40 岁,因“上腹部不适间作1 年”于2022年2月15日就诊。现症见:上腹部胀满,晨起口干苦,无反酸、嗳气,夜寐安,纳食可,大便偏黏,平素有嗜食肥甘厚味等不良生活习惯。既往有非酒精性脂肪肝病、慢性萎缩性胃炎病史。否认高血压、糖尿病、冠心病、乙型肝炎病史。查体:体胖,舌红苔薄黄,脉沉濡。辅助检查:2022年2月13日生化:丙氨酸氨基转移酶:110.9U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:59.3U/L,总胆固醇:6.76mmol/L,三酰甘油:8.53mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:0.90mmol/L,腹部彩超:脂肪肝。西医诊断:(1)慢性胃炎;(2)幽门螺杆菌感染;(3)十二指肠炎;(4)非酒精性脂肪肝病(中度);中医诊断:胃痞(湿热内蕴证)。处方:法半夏10g、黄芩10 g、黄连3g、陈皮10g、茯苓15 g、莪术10 g、干姜4g、炒薏仁20g、大枣10 g、木香10g、丹参15g、垂盆草15g、茵陈15g、焦楂曲各15 g、白及10g、党参10g、焦栀子6g、煅瓦楞子20 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。并对患者进行健康教育,根据《中国人群身体活动指南(2021)》[16]嘱其低盐低脂饮食并加强运动,每周至少做150～300分钟的中等强度有氧活动或75～150分钟高强度有氧活动,禁喝含糖高、冷饮及碳酸饮料,并保持心情愉悦。

2022年03月01日二诊。症见:上腹部胀满较前缓解,饥饿时则上腹部不适,余无特殊不适。查体:体重减轻5斤。舌淡红,苔薄黄,见齿痕,脉濡略数。前方去莪术改为15g,继服14剂,并嘱继续运动。

2022年03 月31 日三诊。诉:上腹部偶有不适,进食生冷之物后明显,余无特殊不适。查体:体重减轻7斤。舌淡红,苔薄黄,见齿痕,脉沉濡。辅检:2022年03月12日复查生化:丙氨酸氨基转移酶正常,天门冬氨酸氨基转移酶:43.2U/L,总胆固醇:5.98mmol/L,甘油三酯:5.31mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:0.87mmol/L。前方去黄芩、黄连、焦栀子,加桂枝8g,桃仁、鸡内金各10g。继服14剂。

2022年04月26日四诊。症见:上腹部仍偶有不适,余无特殊不适。查体:体重减轻7斤余。舌淡红,苔薄白,见齿痕,脉濡缓。辅助检查:天门冬氨酸氨基转移酶、总胆固醇均正常,甘油三酯:4.45 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:0.88mmol/L。前方加香附10g,继服14剂。

2022年05月17日五诊。诉:无特殊不适。查体:体重减轻7斤余。舌淡红,苔薄白,见齿痕,脉濡缓。去茵陈,炒薏仁改为30g,继服14剂。辅助检查:肝功能、血脂、腹部B超均为正常。

按:该患者有慢性萎缩性胃炎病史数年,久病必虚,脾胃虚弱加之平素饮食不节兼劳逸失度,肥甘厚味食之太过,肥厚之品黏腻阻滞,甘性偏缓壅中,过食肥甘则阻碍胃肠运动,气机升降失司,进而损伤脾胃,正气日渐亏虚,导致脾胃运化失司,水谷停聚不化,产生湿热之邪,酝酿呈痰,痰浊聚于体内,痹阻肝脉,罹患脂肪肝;其胃脘痞闷,且体型肥胖,周身困重,倦怠,舌红苔薄黄,脉沉濡,四诊合参,由此可辨证为胃痞(湿热内蕴证)。导师陈涤平教授指出NAFLD 患者发病主要是由于机体肝脾二脏的生理功能失调,其根本病理在于肝失疏泄、脾失健运,痰湿、血瘀是其重要病理产物,治病必求于本,滋苗必灌其根,因此治法上强调以调畅气机为要,顾护脾胃为本。在用药上,初期以半夏泻心汤为基础方加用茵陈、焦栀子、垂盆草、陈皮加强清热燥湿之功;加莪术、丹参以活血化瘀、通络止痛;焦楂曲消食健胃、化浊降脂;薏苡仁、茯苓则健脾利湿;再入木香以畅达三焦;干姜温肺化饮;诸药合用,其效益彰;中期患者湿热已基本消退,去黄芩、黄连、焦栀子,加桂枝温阳通脉,桃仁加强活血化瘀,鸡内金以加强健胃消食之功。后期予香附疏肝解郁,调畅气机。

6 讨论

NAFLD 是慢性肝病(chronic liver disease,CLD)的主要病因之一,据报道,20%～40%接受健康检查的人存在脂肪肝[14]。而且其发病机制涉及多种因素,如高血压、糖尿病、肥胖和血脂异常等代谢问题,因此该病患者数量正随着全球肥胖和代谢综合征增加而增加,且已成为公共卫生领域的焦点问题之一[15]。NALFD 如没得到有效治疗并且反复活动,可发展为肝纤维化、肝硬化,还可并发动脉粥样硬化、胆石症[10],甚至肝细胞癌[19]等病症,一旦出现上述病症苗头要及时干预,早治“未病”[9]。

本病的病性属本虚标实,故此在中医治疗过程中,既要辨别痰瘀互结之标实,又要重视脾气虚弱之本虚,应根据疾病的本末主次和病情轻重缓急,按照“急则治其标,缓则治其本”的基础原则进行。因本病临床上标实较为多见,故常以调理肝脾为主,从湿、痰、瘀论治[12-13],抓住主要病机,治疗上以疏肝健脾、利湿清热入手,并且根据疾病处于不同阶段,采用不同的治法,驱邪则正安,使气行而活血,气旺而血畅,从而调达肝气、化痰利湿,方能取得良好效果。

综上所述,陈涤平教授提出“三部曲”治疗本病如图1,初期以清热燥湿为主,中期以活血化瘀为主,后期以疏肝调气为主,不仅可缓解患者胃脘痞闷、口苦、周身困重等临床症状,且能调畅患者的全身气机,以达到健运中土,化浊降脂之效。本案例中,陈师在以“三部曲”治疗的思路上,并嘱患者改变生活方式,经一段时间的治疗后,患者的临床症状得到明显改善,肝功能恢复至正常水平,提示在“三部曲”治疗的思路指导下遣方用药对NAFLD 患者具有正向调节作用,且安全性高,不良反应少,适合长期服用,符合NAFLD 患者需要长期服药的用药需求,并为《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》后期的修订提供了临床参考。

图1 “三部曲”治疗NAFLD 的流程模式图