新型等离子针状电极在膀胱癌整块切除手术中的应用效果及安全性分析

李伟, 秦建瑞

(洛阳市东方人民医院(河南科技大学第三附属附院),泌尿外科 河南 洛阳 471000)

膀胱癌为一种起源于膀胱组织的恶性肿瘤,此病多见于50岁以上中老年群体,其患病风险会随年龄增长而不断升高,且男性患病率为女性的3～4倍不等[1]。依据治疗模式及预后状况不同,临床主要将其膀胱癌分为非基层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)两种类型,其中NMIBC又称浅表性膀胱癌,为膀胱癌最常见的发病类型[2-3]。手术为治疗膀胱癌的首选方法,NMIBC 病灶多分布于膀胱浅表组织,一般采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗[4]。TURBT 能最大限度的保留膀胱功能,并避免肿瘤细胞在腹腔内种植或转移,但部分患者可能由于切除不彻底而导致病情复发,为确保获得满意疗效,常需进行二次电切或辅以腹腔灌注化疗[5]。对NMIBC患者实施肿瘤整块切除可帮助医生获得完整的病理样本,对实现患者的准确诊断及指导术后灌注化疗均有积极意义,等离子针状电极为一种与激光极为相似的点状做工,能通过广泛接触面实现对肿瘤的完整推剥[6]。本研究旨在观察新型等离子针状电极在膀胱癌整块切除手术中的应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究,选择洛阳市东方人民医院2020年5月～2022年6月期间收治的90例膀胱癌患者为研究对象,纳入标准:①入组患者均符合膀胱癌诊断标准[7];②确认病理类型为NMIBC,符合相关手术指征,且自愿接受手术治疗;③经临床评估确认为早期膀胱癌,病灶直径均≤5cm;④已由医护人员告知此次研究目的,及具体试验内容,已签署同意书。排除标准:①MICB[8]或原发病灶发生远处转移者;②经术前评估确认存在凝血功能异常或严重出血倾向者;③合并其他感染性疾病或免疫功能障碍者;④有长期抗凝药服用史者;⑤有精神疾病或认知障碍者。以计算机随机分组法将其分为常规组和试验组,各45例。常规组中男30例,女15例,年龄40～70(55.25±5.41)岁,最大病灶直径1～4(2.52±0.35)cm,病理分期:10 为Ta期,35 例为T1 期;试验组中男32 例,女13 例,年龄42～68(56.11±5.25)岁,最大病灶直径2～3(2.61±0.24)cm,病理分期:12为Ta期,33例为T1期,两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。本次研究已获得医院伦理委员会批准(A0013)。

1.2 方法

常规组实施TURBT 治疗,具体如下:①取膀胱截石位,经实施全身麻醉后对术区进行常规消毒铺巾,经尿道置入KARL STORZ27005FA 型膀胱电切镜(佛山市轩科医疗科技有限公司,国械注进20163064523)后注入100～150ml不含电解质的灌洗液充盈膀胱;②待视野清晰后依次探查膀胱前后、左右、三角区以及膀胱颈、膀胱顶,明确病灶位置、数量、大小等;③对直径<1cm 者可将电切功率调整为130W,在距离肿瘤左右侧1cm 处开沟,使黏膜下层充分显露后以点踩、连续电切形式逐步切除膀胱内肿瘤及其内在黏膜,肿瘤较大者可先电切肿瘤表面后,再按上述方式电切底部黏膜。④经电镜观察确认肿瘤及其黏膜切除完整后,常规组对电切创面及其周围1cm 处组织试进行常规电凝止血,并予以等渗生理盐水冲洗膀胱,术后常规留置导尿管。

试验组实施新型等离子针状电极精准切除术(ATUNER)治疗,具体如下:①术前准备工作、麻醉方法及手术体位同常规组,麻醉后经尿道置入同奥林巴斯WA2T412A 等离子电切镜(北京华康普美科技有限公司,国械注进20172061538)观察病灶位置、数目、直径及基底部情况;②充盈膀胱后在距离肿瘤基底部1cm 左右位置处应用针状等离子电极环形切开膀胱黏膜、黏膜下组织及深肌层,于深肌层除应用针状电极实施钝性分离,在水流冲击下向上掀起肿瘤组织,使肿瘤基底部视野充分暴露;③经内镜区分肿瘤组织及癌旁正常组织,在基底部沿顺时针方向完整切除肿瘤组织及蒂部,期间可通过结合电凝控制出血,确保操作过程中视野情绪,对于部分浸润较深这可切除至膀胱外层脂肪,对于病灶直径较小者可直接将其吸出,病灶较大者可经操作通道采用电切袢勾出,确认病灶切除完毕则反复冲洗膀胱,清除残留组织,术后常规留置导尿管即可。

1.3 观察指标

①记录两组手术耗时、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、医疗总支出。②比较两组患者继发感染、闭孔神经反射、膀胱穿孔、血块积存等术后并发症发生情况。③记录术后排尿量,检测两组最大尿流率、残余尿量,应用型超声观察液性暗区,嘱其排空膀胱后测量前后径、上下径、左右径计算残余尿量,残余尿量=(前后径×上下径×左右径)×0.52[9],术后排尿量、最大尿流率越高越好,残余尿量越低越好。④对所有患者开展为期1年随访,随访时间为2022年6月～2023年6月,记录两组1年内的中位无进展生存期(PFS)、中位总生存期(OS),自患者接受治疗开始,因疾病进展后导致死亡之间的时间为PFS;自患者接受治疗开始,因任何因素导致死亡之间的时间剂量为OS[10]。

1.4 统计学方法

数据均采用软件spss22.0处理,计数资料以n(%)表示,用χ2检验,计量资料以(＆#x100b7a;x±s)表示,用t检验,P<0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较

试验组的手术耗时、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、医疗总支出均低于常规组(P<0.05);术后导尿管留置时间略高于常规组(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的手术情况比较

表1 两组患者的手术情况比较

组别n手术耗时(min)术中出血量(ml)膀胱冲洗时间(min) 导尿管留置时间(d) 医疗总支出(万元)试验组45 23.35±5.72 10.42±2.15 8.44±1.27 5.11±1.27 4.85±1.61常规组45 26.73±5.48 12.33±3.76 10.33±2.75 4.88±1.79 7.22±2.18 t-2.862 2.958 4.186 0.703 5.866 P-0.005 0.004<0.001 0.484<0.001

2.2 两组患者的术后并发症发生率比较

试验组的术后并发症发生率11.11%(5/45)低于常规组28.89%(13/45)(P<0.05),见表2。

表2 两组患者的术后并发症发生率比较(n,%)

2.3 两组患者的泌尿功能比较

两组术前泌尿功能无统计学差异(P>0.05);试验组术后排尿量、最大尿流率高于常规组,残余尿量低于常规组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者的泌尿功能比较

表3 两组患者的泌尿功能比较

注:与同组术前比较,*P<0.05。

组别n排尿量(ml)术前术后最大尿流率(ml/s)术前术后残余尿量(ml)术前术后试验组45 225.35±20.46 320.33±30.41*10.45±2.25 22.45±5.19*35.27±5.36 15.22±4.18*常规组45 226.41±20.32 306.75±20.41*10.36±2.19 19.33±5.71*35.44±5.12 18.45±4.49*t-0.247 2.487 0.192 2.712 0.154 3.532 P-0.806 0.015 0.848 0.008 0.878 0.001

2.4 两组患者的短期预后比较

随访期间,试验组的中位PFS、中位OS均高于常规组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者的短期预后比较

表4 两组患者的短期预后比较

组别n中位PFS中位OS试验组45 10.75±2.23 11.45±2.42常规组45 9.18±2.11 9.88±2.14 t-3.431 3.260 P-0.001 0.002

3 讨论

相关研究指出[11],经TURBT 手术切除相关病灶组织及其周围黏膜组织后能有效抑制病情进展,且与常规开放性手术相比,TURBT 能有效减轻患者术后氧化应激反应,对降低术后病情复发并改善生存质量均有重要意义。也有研究表明,NMIBC患者的肿瘤组织结构不清,通过TURBT 治疗可能存在切除不彻底、切除深度不可控等缺陷[12]。除可增加患者术后病情复发风险外,TURBT 术中分段切除操作也与肿瘤学理论相悖,在对肿瘤组织进行破坏、碎裂时,肿瘤切缘处产生的热损失及电凝焦痂均可能导致患者病理判读结果出现偏差,并影响后续治疗计划,且TURBT 术后闭孔神经反射、膀胱穿孔等常见并发症也是影响患者预后的重要原因[13-14]。近年针对NIMBC 患者,临床提出了的肿瘤整块切除的治疗方法,通过将肿瘤组织整块切除可帮助病理医生获得更加完整的肿瘤样本,激光则是目前最常用于肿瘤整块切除的治疗技术[15]。

等离子针状电极为一种与激光相似的手术做工技术,但相比之下,针状电极前端杆状对肿瘤的接触面较激光更广,可通过从基底部对肿瘤组织进行深层切割而阻断组织血供,实现在无血环境下的精准操作[16]。本研究结果显示,在不同术式下,试验组的手术耗时、术中出血量、术后膀胱冲洗时间均低于常规组,虽两组导尿管留置时间近似,但试验组医疗总支出较常规组更低,提示与传统TURBT 相比,ATUNER 在提高手术效率、降低出血风险、缩短膀胱冲洗时间并减少医疗成本方面更具优势。除可获得更加清晰的操作视野、节省手术用时外,等离子针状电极可直接抵达深肌层,其与肿瘤组织的接触面广,但与机体正常组织的接触面小,与传统术式相比,等离子针状电极可利用其自身物理特性挑拨、推离肿瘤组织,能有效避免对闭孔神经等造成损伤,也不易引发膀胱穿孔等相关并发症[17-18]。故试验组术后并发症发生率较常规组更低。与传统激光技术相比,等离子针状电极可将能量集中在针尖,其电切功率教较小,但肿瘤切除率更高,可实现对基底部肿瘤的精准辨认和切割,在提升样本质量同时,也能一定程度上降低切缘阳性率,对降低病情复发风险,并促进患者膀胱泌尿功能恢复也有重要意义[19]。故试验组的术后排尿量、最大尿流率高于常规组,残余尿量低于常规组。ATUNER 能从解剖学角度实现对肿瘤组织的整块剥离,可有效避免因反复切割所致零碎组织扩散,对改善患者短期疗效及预后均有重要意义。陈巍巍等[20]通过实施ATUNER 治疗NMIBC后,患者的PFS低于对照组。而本研究中,试验组治疗后的中位PFS、中位OS均低于常规组,与上述学者研究结果一致。

综上所述,ATUNER 可缩短膀胱癌患者手术时间,并降低术中出血风险,对降低术后并发症发生率、促进泌尿功能恢复,并改善短期预后均有重要意义。但受随访时间限制,本研究未能对患者远期生存情况进行综合评估。未来临床可通过开展多中心研究及长期随访,进一步证实ATUNER 对膀胱癌远期预后的影响。