华东市场直保公司健康管理布局衍生的“保险+科技”机会

梁正圆 顾 顼/ 中国人寿再保险有限责任公司上海分公司

一、引言

自2019年起，原中国银保监会先后发布了《健康保险管理办法》《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，明确险企可以将健康险产品与健康管理服务相结合。险企对健康管理服务的重视程度日趋提升，也希望通过提供健康管理服务，预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复、降低疾病发生率、减少疾病损失，进而控制保险产品赔付率。随着国民全面进入小康以及《“健康中国2030”规划纲要》的深入推进，居民的健康管理意识和需求持续加强，结合险企在“健康+养老”“产品+服务”等方面的不断尝试，供需双方形成合力，积极探索契合我国国情的健康管理模式。

数据显示，开展健康险业务的险企已100%提供至少一项健康管理服务。其中，普及率最高的为就医类服务。作为健康险主要业务的医疗险和重疾险产品，健康管理服务配置率超90%。医疗险搭配健康管理服务的比例已达100%，寿险搭配率较低。

二、华东市场直保公司健康管理布局

《关于规范保险公司健康管理服务的通知》从提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健七大维度，将健康管理服务向下延展，实施项目分类和重组。华东地区部分险企（收集部分险企公开信息，非华东市场全量信息）在健康管理服务上已经提前布局，且体系已基本建立，部分仍在完善。详见表1（健康管理核心服务）和表2（健康管理外延服务）。

整体来看，在线医生及便捷就诊服务（预约挂号、陪诊、绿色通道等）深受青睐，所列险企在这两项服务上均有所布局。太平洋寿险、太平人寿、以及强代理人模式的中外合资公司（友邦人寿、中美联泰、中宏人寿）在所列健康管理服务所有分支上均有所布局，体系相对完善，均聚焦门诊、手术、住院预约绿色通道，以及高端海外医疗、药品相关等特色服务，且针对不同产品、不同被保险人等级，提供相对应级别的服务。银行系险企（工银安盛、建信人寿、交银人寿）均配备单个核心健康管理服务系统，激活条件为年交保费。中外合资公司均在健康生活方式管理，尤其在心理疏导以及海外二诊上进行配置。其中，中美联泰及中宏人寿更是向被保险人差异化提供了高发疾病基因检测服务。银行系险企中，工银安盛、交银人寿、建信人寿均在院后、老年等不同场景下配备了居家照护服务。据了解，工银安盛希望将健康管理服务赋能于以重疾险、医疗险为代表的非意外险产品，而建信人寿则更关注年金险产品的服务赋能。

逐险企分析，太平洋寿险核心健康管理服务体系为太保蓝本，主要提供在线医生（健康咨询、视频医生）、专家预约（含住院、手术）、陪诊服务、异地就医协助安排、个性化诊疗方案定制、线上购药、专家远程康复指导、专家医护上门安排等服务，从就医到药品，诊前、诊中、诊后全流程赋能其健康险产品，年服务体量规模达数千万元。针对高端客户，太平洋寿险推出客户俱乐部体系，在健康干预的同时，提供高端洁牙、私人医生上门巡诊服务；护理阶段提供住院专属护工照护、出院交通安排及陪护、院后居家康护指导书、院后居家上门康复指导等。针对有海外就医需求的客户，健享家·全球私人健康顾问与悦享全球体系对接境外资源，提供国际和海外二诊、海外就医随护、海外就医直付等服务，优化高端客户体验。

太平人寿主要围绕“重疾一体化”（疾病预防、就医安排、康复管理三个阶段，配备家庭医师、专业药师、专案管理师、康复营养师、心理医师“五师健康管理顾问团队”，提供全流程一站式就医服务）与“跨境医疗资源”［以旅游医疗（海外体检、医美抗衰、疫苗注射、辅助生殖）、重症治疗（远程会诊、重症就医、新特药械）、康复护理（养老康复、产后护理）为核心］两大核心服务体系，“少儿”“老年”“用药”三大特色服务专区，根据其产品类型（例如海南药械、税优健康、超e 保线上医生、孝欣宝康护卡等），分别专项设置产品健康管理服务体系。其中，健康宝、孝欣宝医诊卡及超e 保线上医生为核心服务体系，服务内容包括饮食（营养）指导、OTC 日常用药指导、线上医生（电话/视频、私人/三甲）、专家门诊预约、住院和手术安排、就医陪同（包括导医导诊、代挂取号、排队缴费、取药、检查预约等）、国内和海外二诊、送药到家、重疾和防癌住院垫付等。孝欣宝医诊卡甚至配备了B超、CT、核磁、胃肠镜、肾穿、腰穿等检查。太平人寿也与其投资的医疗实体——圆和医疗（由英国医疗集团Circle Health UK成立）联合推出圆和“户照”模块，汇集国内外优质医疗资源，融合国际先进医学科技，为客户提供全生命周期的疾病、慢病与健康管理服务与海外就医咨询。

友邦人寿根据医疗、重疾两大产品线分别推出了愈无忧、愈从容系列服务。其中愈无忧主要聚焦在线医生、居家护理、靶向药送药及药品垫付。此外，其与愈从容系列服务一并配备了便捷就诊（预约挂号、陪诊、绿通等）、多维诊断功能，致力于实现诊前、诊中、诊后全流程服务。对于购买守护长青（2023）产品的老年人，友邦人寿额外提供体检服务；针对聚焦海外医疗的客户，则定向提供Mayo Clinic重疾专案管理，优化客户体验。

三、“保险+科技+健康服务”探索

从党的二十大会议到中央经济工作会议再到全国“两会”，政府积极探索数字经济治理体系建设。《“十四五”数字经济发展规划》从规划到落地层层部署，明确数字产业化及产业数字化的重要性。原中国银保监会也发布《银行业保险业数字化转型指导意见》，强调经营管理数字化及健全底层数字能力（数据能力、科技能力）建设。

在布局健康管理服务之余，险企数字化转型与科技赋能也备受市场关注。近几年，在经历了电子化（线下业务电子化，大量专业软件和系统）、自动化（把基于不同专业软件、平台的孤立操作串联起来）、信息化（保险商城搭建）三个阶段后，寿险业愈发注重科技方面的研究投入及资源调配，精简并提升运营作业效率、自动化操作流程，并已逐步向被保险人提供数字化保险产品，优化被保险人体验。2017 年，中国太保便提出“数字太保”战略，打造智能化技术引擎，建立业务及管理共享平台，推进金融与新技术融合，次年便推出业内首个人工智能（AI）保险顾问“阿尔法保险”。2019年，中国人寿发布《“科技国寿”建设三年行动方案》，将科技创新纳入集团考核体系。同期，中国平安将“金融+科技”确立为核心战略方向。2022 年，中国人保、中国太保相继成立科技子公司。

随着ChatGPT 问世，自2022 年11 月起，大模型技术出现井喷式增长，“保险+科技”赋能进一步受到资本市场及保险市场关注。险企通过聚焦健康管理服务，设计创新产品进入市场，不断优化先进技术，实施创新转型。无论是降本增效，还是打造康养产业闭环进而反哺现有健康险产品，从底层逻辑出发，在当今流量时代，险企布局健康管理服务核心为围绕优化客户体验，加强客户黏性。

（一）提高作业效能

《保险科技“十四五”发展规划》明确要求，到2025 年，保险行业实现线上化客户比例超60%、承保自动化率超70%、核保自动化率超80%、理赔自动化率超40%等目标。中国社会科学院金融研究所发布的《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》统计，28 家人身险或健康险公司2022 年平均线上理赔比例接近90%，最高达99.91%。该报告预测保险行业整体理赔线上化率水平在2025年和2030年将分别达85%和95%。

随着科技进步和保险创新，智能化理赔的探索较早且目前已成为“保险+科技”的一大核心。数字化技术在线理赔服务已在平台及险企中开始普及，例如：采用物联网、AI 和大数据图像识别技术，实现快速自动化智能定损和快速理赔；利用区块链技术实现保险理赔的去中心化和安全性，避免了信息篡改和虚假数据等问题，提高理赔的可信度和透明度；通过微信等社交渠道，搭载7×24 小时的智能客服，实现自动化承保、信息化理赔和个性化服务，提升了便捷性和交互性。以太平洋保险为例，理赔环节已运用OCR、AI 自动识别和NLP 技术，自动分类提取有效信息进行自动化系统录入，审核理赔申请材料，实施反欺诈风险识别，降低作业成本的同时全面提高理赔环节的自动化率。

▶表1 健康管理核心服务

伴随信息渗透率及可及性的提高，保险行业可以加深与政府和医疗行业的合作，深入推动医疗票据电子化。参照“保险码”的模式，实现一码通赔，通过以就医绿通、购药服务、理赔垫付为代表的前置化理赔服务，简化材料提交和审核流程，提升客户满意度，提质增效。

1.“平安家医”理赔服务前置化

2023 年4 月，平安人寿携手北大国际医院、平安健康医疗科技（平安好医生）打造“平安家医”服务品牌，深度参与到被保险人就医环节之中，推动理赔服务前置化。“平安家医”医生通过高频对话沟通，确保就医信息和保险责任的准确传递，避免理赔过程中信息不对称。“平安家医”在被保险人就医前还可提供医院、科室、医生推荐服务，以及协助患者挂号、自营队伍陪诊陪护等服务，在理赔过程中提供理赔咨询、协助报案、特药直付等服务。通过前期交互及陪诊全流程跟踪，高效收集材料，简化材料提交审核的手续流程，将平均55日的理赔时效缩减至最长3日。

2.蚂蚁保“安心赔”

蚂蚁保于2021 年推出“安心赔”高品质理赔服务，开放“医院查查”“疾病查查”及“理赔大脑”。“医院查查”帮助被保险人查询保险产品对应的可以理赔的医院范围，准确率和覆盖率达99.99%。“疾病查查”数据库已收录两万多种疾病，帮助被保险人对疾病某阶段的名称、某种病症或者相应的手术名称是否涵盖在相应的保险产品责任内进行确认。“理赔大脑”可识别107 种医疗、理赔凭证，有助于被保险人在线上进行资料修改，提高了资料提交的便利度。2023 年10 月，“安心赔”率先接入上海、浙江、江苏和安徽三省一市区块链电子医疗票据互联互通，进一步简化了理赔申请流程，预估医疗票据直连的用户覆盖率提升24%以上，用户反复补交医疗票据的比例降低50%以上。据统计，蚂蚁保线上理赔申请比例已经超98%，2023年上半年共服务健康险理赔用户190 万人次。

3.Genworth+Simply：长护+服务

从提升作业效能角度看，多家国际寿险公司已陆续研发线上平台及移动端，提供线上平台简化投保作业流程，便于被保险人管理其保险账户。目前，长护险仍是海外市场一大关注领域。就长护险类“产品+服务”模式，科技公司通过与险企合作推出长护险产品，覆盖其平台及服务费用，并通过人工智能预测未来成本进而相应地调整月度收费额度，而险企则通过科技赋能，优化产品体验，增强客户黏性。

Genworth 作为一个传统险企，与RGA旗下保险科技公司RGAx 合作开发新型长护险产品“RelyAssist”。科技公司Simply 使用人工智能及数据分析技术评估被保险人风险状况，实现保费精准定价，以极简化投保流程提供长护险保单，并配备数字化平台实施保单管理及理赔处理。Genworth 通过Simply 科技赋能，向被保险人提供流水线申请过程，以便更快获取理赔；同时提供照护协调供被保险人登录长护系统，检测自身状况。

（二）提升客户体验、帮助获客和提高客户黏性

从市场在“保险+科技+健康服务”的探索表现来看，健康管理服务直接转化为健康保险产品的较少，更多的还是服务高净值客户以及向下延展至中产阶级普客，提高金融产品属性之外的保险产品吸引力。与银行系险企及头部科技公司的访谈结果显示，健康管理服务已成为被保险人长期经营的必选项，而非展业加保的手段。体检、绿通预约等健康服务内容则根据被保险人年交保费层级匹配相应服务标准。

1.银保渠道财富管理、养老服务、健康管理生态场景

伴随近年来增额终身寿险在银保渠道的良好表现，加之头部险企对于银保渠道的再次重视，以及定价利率下调至3.0%后银保渠道合作险企清单洗牌的因素，银行出单，与险企进行关键数据互通，反哺业务经营的模式已逐渐受到关注，为知识、健康买单的概念也逐渐被以高端客户为代表的客群所接受。从险企的角度，可基于历史积累的全链条业务数据，以及代理人培训经验，形成营销展业方案，供银行代理展业参考，并可以搭建银保渠道专属的产品实验室，基于银行渠道内销售保险产品类型，因地制宜，拆解产品形态、费率算法、通用规则，搭建特定银行专属参数模块，进一步聚焦银行、保险高度交叉的财富管理、养老服务、健康管理生态场景；而就银行而言，可基于交易、渠道偏好、理财风险画像等海量用户行为数据，协同险企开发细分客群营销方案，精准筛选并触达潜在客户。

2.平安健康险“平安乐健康”

在前文提及的“平安家医”推动理赔服务前置化的基础上，2023年8月，平安集团旗下平安健康保险股份有限公司推出医健服务品牌——平安乐健康，通过提供全链程诊疗陪伴服务，涵盖线上问诊、陪诊、陪护服务，院前、院中到院后，在线、到店、到家等多个场景，设计了19 项标准流程嵌套系统，网络覆盖380个城市、90%的三甲医院，极大程度提升客户体验。此外，平安健康医疗科技（平安好医生）2023年半年报显示，其医疗服务业务收入占比达46.5%（2022 年上半年为40.1%）。医疗服务在平安集团的受重视程度逐年提升。

（三）降低保障成本

从长远来看，险企更希望通过自身以及行业沉淀下来的数据经验，实施数字化转型，挖掘新机遇。险企一方面旨在通过科技赋能提升承保理赔时效，另一方面希望以慢病管理模式为切入点，参与被保险人全病程的健康管理长期经营，改善被保险人生活习惯，进而将低频高损的理赔转变为高频低损的可控风险。从控费的角度，险企与科技公司打造健康管理服务，未来将走上一条协同而非融合之路。在健康险搭载健康增值服务向管理式医疗转型时，险企可以选择从慢性疾病等专病或重病阶段切入，构建垂直化医疗服务体系，建立客户分层。在提供健康教育建议（符合客户健康情况健康课程，和客户年龄相应的疾病预防及防疫措施意见等）、帮助被保险人改良生活行为模式（戒烟、戒酒、运动锻炼、减肥）的基础上，险企可以提供科学防癌筛查（肺LDCT、胃镜、肠镜、乳腺钼靶、宫颈细胞等定期健康普筛查或专项提醒），以健康管理智能化（人工智能、自主院外数据档案管理、自动就医用药提醒、健康穿戴自动数据收集等）为抓手，突破保险健康管理服务量的瓶颈，打造创新型保险产品，提供可持续性的长期服务，控制重症理赔。

健康管理高度契合服务国家战略。伴随着近年来各地政府对于预防措施覆盖率要求的进一步提高，例如先后出台的肺癌、结直肠癌、先天性甲状腺功能减低症等新生儿遗传代谢病等既定早筛普及率指标，险企可以尝试协调科技、医疗等资源，在被保险人有隐性风险或出现轻症时及时介入，降低重疾的发生率，实现被保险人与保险公司的双赢。目前中再寿险已与中邮人寿合作落地“中邮邮保一生2.0 终身寿”，配备了高血压人群健康管理、就医服务两大块增值服务内容；与京东、阿斯利康、欧姆龙、阳光财险打造的“哮喘保少儿呼吸疾病医疗险”，拓宽咳嗽、哮喘、急慢性支气管炎等带病投保人群，搭配7×24 小时儿童家庭医生等咳喘全病程健康管理服务。未来保险市场可以在更多病种领域打造健康保险+健康管理、疾病和慢病管理、个案管理模式。

四、保险市场健康管理服务痛点

业内险企开展的健康管理服务整体上仍处于初期发展阶段。健康管理服务支出占健康险保费比例约1%。百万医疗险产品的健康管理服务成本相对较高，约2.5%。大型险企在健康管理服务年投入1 亿至2 亿元。就目前市场表现来看，主要存在以下痛点：

（一）服务商及服务内容繁杂

“保险+服务”的概念不断强化，服务供应商争先入局，致使服务质量参差不齐，存在服务内容、服务边界不清等问题，导致险企在健康风险管理的有效性以及投诉等方面面临考验。以就医绿通为例，目前市场反应较好的供应商包括：国康、华美、元化等，这些市面上常见服务商均强调一线、二线城市三甲医院等优质医疗资源全覆盖。但根据服务商地理位置及服务辐射网络，挂号难的问题仍时有发生。比如华美健康主要聚焦北京三甲医院，导致其在上海的预约协调能力相对偏弱；而元化医疗咨询则聚焦以瑞金为代表的上海三甲医院，对接北京三甲医院的资源便不及华美。因此，险企一般对接两家甚至更多服务商，根据被保险人所在区域转接在该地区具有较强协调能力的服务商。就医绿通布局重点基本为北上广深一线城市及四川、湖南部分地区。

（二）缺乏相关行业标准定义，存在跟风现象

对于健康、疾病、医疗、体检、保健、康复、预防等健康管理，服务体系尚未成熟。险企在健康管理服务的布局也较为封闭，历史数据经验有限，与同业以及医疗健康行业的协同亟待加强。以银行系险企为例，高净值客户乃至行员对于健康服务的要求从需求端到总部增值服务部以及服务商这类供给端容易出现与预期不一致的情况。以退保威胁的情况时有发生，出于对被保险人的各种保护，险企积极布局发展健康管理服务的意愿或受到影响。此外，险企自身搭建健康管理服务平台的目的仍有一定程度的不清晰，比如旨在控制医疗费用、门诊发生率、住院发生率、疾病发生率、死亡率等，进而会导致服务供给和需求的脱节。从客观角度来看，被保险人尤其是高净值客户，对于就医安排的需求巨大，但险企会依照保费水平及加保续保潜力，选择性告知被保险人健康服务权益，导致被保险人对于险企配套的健康管理服务知晓率较低，存在信息不对称，进而导致利用率偏低。以重疾险为例，出险率约为1.1‰，而配套服务的发生率仅为0.3‰。

五、结语

数字化赋能及健康管理服务已成为险企转型发展的核心。专业化“保险+科技+健康服务”保险形态应具备指标监测、量化评估、健康干预、健康保障。其中主要环节链条的打通将成为市场不可绕开的话题，健康管理服务发挥的实质作用将受到广泛关注。结合境内保险市场环境，政策导向与市场资源的科学配置紧密交织，未来政策引导将使得商业健康保险定位逐步清晰明确。以长护险、含生活方式管理的健康险等为代表，“保险+科技+健康管理”将助力保险产品从“辅助销售”向精细化、专业化、全周期、全人群和多层次转变。产业同质化产品将逐渐被有针对性的服务场景替代，实现贯穿整个保单周期的“全风险周期管理”。对于市场参与主体而言，紧抓科技赋能风口，在未来市场转型发展中提升健康管理服务能力，进而构建其竞争优势，将变得尤为重要。