益生菌辅助治疗子宫内膜异位症的效果及对肠道菌群多样性的影响

王 萍,刘 亚,黄 维,郝 丽,成 刚,王倩楠,彭嘉文,成少华

子宫内膜异位症(EMs)是一种临床常见妇科疾病,其特征为子宫腔外存在子宫内膜腺体和间质,具有凋亡减少、远端浸润、转移等恶性行为的良性疾病[1]。据估计,该病会影响10%～15%的育龄期妇女,其中50%～60%的EMs患者出现骨盆疼痛,高达50%的EMs患者患有不孕症[2-3]。但该病的具体发病机制暂未有明确结论,临床可供选择的治疗方案虽多却无法达到较好的治愈效果[4]。开发EMs新治疗策略的一个主要障碍是对这种疾病的病因学了解有限,虽然脱落的子宫内膜和逆行的月经被广泛认为在EMs的发病过程中起重要作用,但也有越来越多的证据表明,肠道微生物群可能在所有这些激素相关炎症反应和血管生成过程中起关键作用[5-6]。事实上,胃肠道内的微生物不仅对食物的消化至关重要,而且有助于调节雌激素代谢、全身炎症和干细胞稳态[7-8]。因此,肠道微生物群可能与EMs发病密切相关,在该病的发病机理中起着关键作用,调节肠道菌群可能是治疗EMs的新靶点。故本研究尝试探讨益生菌辅助治疗EMs的效果并观察其对肠道菌群多样性的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1)纳入标准:符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[9]及第8版《妇产科学》[10]中EMs相关诊断标准;经病理检查发现病灶内可见子宫内膜腺体和间质,并伴有纤维化及炎症反应和(或)影像学发现无回声区内有密集光点;年龄为20～40岁;30 d内未接受过相关药物或手术治疗者;子宫内膜异位囊肿直径≤5 cm者。

2)排除标准:合并恶性肿瘤者;合并盆腔感染、子宫肌瘤等其他妇科疾病者;胚胎染色体检查异常及配偶精液检查异常;合并心、脑等重要脏器严重功能障碍;有益生菌治疗相对禁忌证或绝对禁忌证者;正在准备妊娠者;伴有严重精神疾病或认知功能障碍者;对本研究药物过敏者。

1.2 一般资料

选择2019年8月—2021年8月定州市人民医院收治的EMs 126例,均符合上述纳入及排除标准。依据随机数字表法分为CG组、EG组,每组63例。CG组年龄20～39(30.49±4.17)岁;病程1～4(2.52±0.33)年;已生育36例(57.14%),未生育27例(42.86%);流产次数2～6(3.15±0.48)次;病位:卵巢异位36例(57.14%),盆腔内异位22例(34.92%),其他部位5例(7.94%)。EG组年龄20～40(30.56±4.13)岁;病程1～5(2.57±0.30)年;已生育33例(52.38%),未生育30例(47.62%);流产次数2～6(3.09±0.42)次;病位:卵巢异位37例(58.73%),盆腔内异位23例(36.51%),其他部位3例(4.76%)。2组年龄、病程、生育情况、流产次数、病位等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合赫尔辛基宣言,且获得定州市人民医院医学科学研究与伦理委员会批准同意(批件号:zx-2022-05);受试者及家属均知情同意,并签署知情同意书。

1.3 方法

CG组给予米非司酮片(北京紫竹药业有限公司,国药准字H2001063)治疗,于月经第1天开始口服,每天1次,每次25 mg,连续口服12周。EG组在CG组基础上给予复方嗜酸乳杆菌片(通化金马药业集团股份有限公司,国药准字H10940114,每片0.5 g)1 g口服,3/d,疗程12周。

1.4 观察指标

1)临床疗效评价:2组于治疗后应用《疾病临床诊断和疗效标准:医政规范之五》[11]判定临床疗效,治愈为盆腔包块等局部症状和体征消失,且痛经、盆腔痛、性交痛及月经失调等临床症状完全消失;显效为仍存在一定局部症状和体征,但较治疗前盆腔包块缩小≥50%,且痛经、盆腔痛、性交痛及月经失调等临床症状基本消失;有效为局部症状和体征未加重,较治疗前盆腔包块缩小<50%,且痛经、盆腔痛、性交痛及月经失调等临床症状显著缓解,停药12周后临床症状未加重;无效为临床症状无改善或加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2)子宫血流动力学及内膜厚度:治疗前后采用高分辨率阴道多普勒超声诊断仪(M30型,山东康贝诺医疗器械公司)检测子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及子宫内膜厚度。

3)血清炎性因子:治疗前后抽取患者月经后3～5 d的空腹静脉血,离心取血清,应用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)水平变化,试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。

4)免疫功能标志物:治疗前后应用FACS Calibur流式细胞仪(美国BD FACSCanto公司)检测T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及NK细胞的水平,试剂盒购自美国BD FACSCanto公司。

5)肠道菌群多样性:治疗前后无菌状态下采集新鲜粪便3 g,置无菌离心管,根据操作手册步骤使用DNA提取试剂盒(美国MP BIO公司)提取总DNA检测浓度,-80 ℃保存,最后对16S rRNA V1-V3特异性基因片段引物进行PCR扩增,引物为338F及806R,共进行25个循环后10 ℃保存。使用Hiseq第二代高通量测序平台(美国Illumina公司),对PCR产物进行测序,测序完成后对相似性>97%的不同测序产物进行操作分类单元生成和注释,并进行α多样性分析[丰富度、香农-威纳多样性(Shannon-Wiener)指数、辛普森均匀度(Simpson)指数均匀度]。

6)妊娠情况:门诊预约或电话随访2年,统计有妊娠需求患者治疗后6、12、24个月妊娠情况(包括辅助生殖技术妊娠)。

7)不良反应情况:记录2组治疗期间不良反应发生情况,包括肝功能损伤、不规则阴道出血、月经减少、闭经、体质量增加等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效评价

治疗后,EG组治疗总有效率为93.65%,高于CG组总有效率79.37%(P<0.05)。见表1。

表1 2组子宫内膜异位症临床疗效比较[例(%)]

2.2 子宫血流动力学及内膜厚度比较

治疗前,2组子宫动脉PI、RI水平及子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组子宫动脉PI、RI水平及子宫内膜厚度较治疗前明显降低,且EG组显著低于CG组(P<0.05)。见表2。

表2 2组子宫内膜异位症子宫血流动力学及内膜厚度比较

2.3 血清炎性因子水平比较

治疗前,2组血清TNF-α、IL-8及IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血清TNF-α、IL-8及IL-6水平较治疗前明显降低,且EG组显著低于CG组(P<0.05)。见表3。

表3 2组子宫内膜异位症血清炎性因子水平比较

2.4 免疫功能标志物比较

治疗前,2组NK细胞、CD4+/CD8+、CD4+及CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组NK细胞、CD8+水平较治疗前明显升高,且EG组显著高于CG组(P<0.05);CD4+/CD8+、CD4+水平较治疗前明显降低,且EG组显著低于CG组(P<0.05)。见表4。

表4 2组子宫内膜异位症免疫功能标志物比较

2.5 肠道菌群多样性比较

治疗前,2组肠道菌群丰富度、Simpson指数及Shannon-Wiener指数比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组肠道菌群丰富度、Simpson指数及Shannon-Wiener指数较治疗前明显升高,且EG组显著高于CG组(P<0.05)。见表5。

表5 2组子宫内膜异位症肠道菌群多样性比较

2.6 不同时间妊娠情况比较

126例EMs均获得随访,EG组有妊娠需求30例,CG组有妊娠需求28例。EG组治疗后6、24个月有妊娠需求患者妊娠率显著高于CG组(P<0.05)。EG组有妊娠需求患者总妊娠率73.33%高于CG组总妊娠率42.86%(P<0.05)。见表6。

表6 2组子宫内膜异位症治疗后有妊娠需求患者不同时间妊娠情况比较[例(%)]

2.7 不良反应比较

治疗期间,2组均未出现肝功能损伤。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组子宫内膜异位症治疗期间不良反应发生情况[例(%)]

3 讨论

EMs是一种雌激素依赖性良性疾病,其最常见的侵犯部位是卵巢、子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹等[12-15]。本病典型临床表现包括慢性骨盆疼痛、排尿困难、性交困难、痛经和不孕症,临床治疗药物选择有限,治愈难度较大,多以抗炎、激素类药物为主,无效时采取手术治疗。但据统计,无论是保守性手术还是药物抑制治疗5年内复发率为6%～67%[16],且不同程度的影响有妊娠需求患者妊娠成功率。因此,如何减少或延缓EMs治疗后复发,提高有妊娠需求患者的妊娠率,已成为临床管理中亟待解决的问题。目前,EMs的病因包括经典的经血逆流、免疫失衡、氧化应激、遗传等多种假说,但均不明确[17],明确EMs病因对其治疗获得突破性进展至关重要。

近年来随着基因测序技术的不断发展,大量研究指出,EMs患者存在肠道菌群失衡,而失衡的菌群可通过多种机制引起子宫内膜细胞功能改变,参与子宫腔外部位侵袭环节[18-19]。研究表明,肠道菌群失衡时革兰阴性杆菌在肠道内大量繁殖,可通过分泌β-葡萄糖醛酸酶和β-葡萄糖苷酶将雌激素解偶联成具有活性的游离雌激素,增加游离雌激素的再吸收,导致循环中雌激素水平升高,刺激子宫内膜异位病灶的生长[20-22]。本研究结果显示,治疗后,EG组治疗总有效率93.65%,高于CG组总有效率79.37%;治疗后,2组子宫动脉PI、RI水平及子宫内膜厚度较治疗前明显降低,且EG组显著低于CG组;治疗后,2组肠道菌群丰富度、Simpson指数及Shannon-Wiener指数较治疗前明显升高,且EG组显著高于CG组;EG组治疗后6、24个月有妊娠需求患者妊娠率显著高于CG组;EG组有妊娠需求患者总妊娠率73.33%高于CG组总妊娠率42.86%。以上结果表明,益生菌辅助治疗EMs患者可有效恢复肠道菌群多样性及平衡,有利于患者临床症状改善,提升临床疗效,促进预后妊娠。

在EMs发病过程中,炎症及免疫机制受到临床学者的广泛关注。辅助T淋巴细胞亚群及体内的局部炎症反应在EMs发生与进展中有重要作用,当机体出现免疫抑制时,炎症反应加剧,参与EMs黏附-侵袭-血管生成过程[23-24]。本研究结果显示,治疗后,2组血清TNF-α、IL-8及IL-6水平较治疗前明显降低,且EG组显著低于CG组;治疗后,2组NK细胞、CD8+水平较治疗前明显升高,且EG组显著高于CG组;CD4+/CD8+、CD4+水平较治疗前明显降低,且EG组显著低于CG组。以上结果表明,益生菌辅助治疗EMs可提高机体免疫能力,改善炎性因子水平,从而有利于患者临床症状的改善。分析原因为,肠道菌群失衡可破坏肠壁免疫功能完整性,受污染的经血中细菌内毒素大量释放,导致全身免疫炎症反应,参与EMs形成的中心过程[8,25-26]。而益生菌可以提高免疫细胞的活性,同时刺激免疫细胞产生抗微生物肽,减少炎性前细胞因子的释放,促进有效的免疫反应,抑制炎性因子[27]。

综上所述,益生菌治疗EMs患者具有协同辅助的效果,可调节肠道菌群多样性,提高临床治愈率,改善临床症状及机体免疫功能,降低炎症反应,有助于患者预后妊娠,有较好的临床使用价值。