不典型痛风性关节炎误诊分析并文献复习

梁 波,刘晓敏

痛风性关节炎是由于尿酸盐晶体沉积在关节及其周围软组织而引起的一种晶体性关节炎,生化基础是高尿酸血症[1]。部分痛风性关节炎患者具有隐匿起病、症状不典型和多关节起病等特点,在临床上容易造成误诊[2-4]。近些年,双能CT逐渐应用于痛风性关节炎,尤其是对不典型痛风性关节炎的诊断具有良好的敏感度及特异度,明显减少了不典型痛风性关节炎的误诊[5-6]。2020年1月—2023年1月北京市顺义区医院风湿免疫科共收治曾误诊的痛风性关节炎4例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

4例均为男性;年龄21～78岁,平均57岁;初诊时病程3个月～5年;4例受累部位分别为双手关节、双膝关节、骶髂关节及右足跟腱。

1.2 临床表现

4例分别因双手关节对称性肿痛、双膝关节肿痛、炎性下腰部疼痛、右足跟疼痛就诊风湿免疫科。双手、双膝关节肿痛2例分别表现为双手和双膝关节肿痛、压痛及活动明显受限。炎性下腰部疼痛1例查体提示强直性脊柱炎,指地距离40 cm,Schober's 试验阳性,左侧“4”字征阳性。右足跟疼痛1例表现为右足跟疼痛在早晨下床时第1步最为明显,但在行走一段时间后症状会缓解,过度行走后症状又会再现等足底筋膜炎特点,查体提示右足跟局部轻度肿胀,压痛明显。4例均有炎性指标升高[红细胞沉降率和(或)C反应蛋白]。2例双手、双膝关节X线检查提示退行性改变。2例骶髂关节MRI检查未见明显异常。1例右足X线检查未见明显异常。

1.3 误诊情况

4例均因长期在外院诊断和治疗效果不佳就诊,曾分别误诊为类风湿关节炎、膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎及足底筋膜炎。误诊时间3个月～5年(分别为5年、2年、3个月和1年)。

1.4 确诊及治疗

4例入院后进一步追问病史,均存在高尿酸血症病史且未进行正规治疗,针对病例不同临床表现,分别完善血常规、肝肾功能、血尿酸、红细胞沉降率、C反应蛋白等检查。4例均存在血尿酸升高。表现为双手和双膝肿痛2例均存在红细胞沉降率及C反应蛋白升高,对此2例进行自身抗体包括抗核抗体谱、类风湿关节炎相关抗体检查,均为阴性。表现为炎性下腰部疼痛及右足跟痛的2例均存在C反应蛋白升高,均进行人类白细胞抗原(HLA)-B27检查及骶髂关节MRI检查未见明显异常。结合患者临床表现、血尿酸升高及原治疗方案效果较差,考虑4例均为痛风性关节炎可能性大。为进一步支持诊断,遂对4例完善受累部位双能CT检查,均提示受累部位存在尿酸晶体沉积,故皆明确诊断为痛风性关节炎。确诊后4例均给予抗炎和降尿酸等治疗7～10 d,关节症状明显好转。4例出院后继续预防性抗炎及降尿酸治疗,随访6个月,病情平稳。

2 病例资料

【例1】男,78岁。因多关节肿痛5年,加重15 d入院。5年前患者无明显诱因出现双手腕关节、掌指关节及近端指间关节对称性肿痛伴晨僵,曾检查类风湿因子阳性,红细胞沉降率及C反应蛋白升高。于当地某二级甲等医院就诊诊断为类风湿关节炎,给予来氟米特片和雷公藤多苷片等药物治疗后关节仍间断肿痛。15 d前患者无明显诱因出现双手关节急性肿痛。有心功能不全病史10年,长期应用利尿剂等药物进行二级预防治疗。发现尿酸增高8年,未治疗。查体:双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节肿胀,压痛阳性,活动受限,见图1a。血常规、尿常规+沉渣及肝肾功能检查正常,血尿酸402 μmol/L。红细胞沉降率105 mm/h,C反应蛋白 4.15 mg/dL。自身抗体:抗核抗体谱、隐性类风湿因子等类风湿关节炎相关抗体均为阴性。双手双能CT检查示双手关节局部可见尿酸晶体沉积,见图1b,诊断为痛风性关节炎。经抗炎和降尿酸治疗10 d后,病情明显好转出院。出院后继续预防性抗炎及降尿酸治疗,随访6个月,病情控制良好。

1a. 双手查体所见;1b.双手双能CT检查结果。

【例2】男,73岁。因双膝间断肿痛2年,加重1周入院。2年前患者因双膝肿痛在某一级医院行双膝关节X线检查提示膝关节退行性改变,诊断为膝关节骨性关节炎并给予治疗,但效果不佳,仍间断加重。1周前无明显诱因出现膝关节肿痛加重。有脑梗死(3年)及间断血尿酸升高(2年)病史。查体:双膝关节肿胀,皮温略高,压痛阳性,浮髌征(+),屈伸功能略受限。血常规、尿常规+沉渣和肝功能检查正常,血尿酸465.4 μmol/L、血肌酐100.6 μmol/L。红细胞沉降率35 mm/h。C反应蛋白3.5 mg/dL。双膝关节X线检查提示退行性改变。双膝关节双能CT检查示膝关节周围尿酸晶体沉积(图2)。诊断为痛风性关节炎,经抗炎、降尿酸治疗后7 d,病情明显好转。出院后继续预防性抗炎及降尿酸治疗,随访6个月,病情控制良好。

图2 曾误诊为膝关节骨性关节炎的痛风性关节炎患者双膝关节双能CT检查结果(男,73岁)

【例3】男,21岁。因下腰部疼痛伴左髋部疼痛3个月入院。3个月前患者高嘌呤饮食后出现下腰部疼痛,休息时明显,活动时略有减轻。查体提示指地距40 cm,Schober's 试验阳性,左侧“4”字征阳性。C反应蛋白升高;腰椎CT未见明显异常。当地某二甲医院依据患者为青年男性,腰部疼痛特点为炎性下腰部疼痛,强直性脊柱炎常见体格检查阳性及炎性指标升高诊断为强直性脊柱炎,给予柳氮磺胺吡啶和沙利度胺片口服3个月,但症状无明显好转。为求进一步诊治入我院治疗。3年前患者因左踝关节肿痛、高尿酸血症在外院诊断为痛风性关节炎,间断治疗,但未规律复诊。查体:腰椎活动受限,左侧“4”字征阳性。血常规、尿常规+沉渣及肝肾功能检查正常,血尿酸633.4 μmol/L。C反应蛋白4.3 mg/dL,红细胞沉降率19 mm/h。HLA-B27(-)。骶髂关节MRI检查未见明显异常。髋关节双能CT检查示耻骨联合、股骨颈、股骨大转子周围及左侧骶髂关节可见尿酸晶体沉积,见图3,诊断为痛风性关节炎。给予抗炎及降尿酸治疗7 d后,患者腰痛明显缓解。出院后继续预防性抗炎及降尿酸治疗,随访6个月,病情控制良好。

图3 曾误诊为强直性脊柱炎的痛风性关节炎髋关节双能CT检查结果(男,21岁)

【例4】男,56岁。因间断右足跟疼痛1年,加重1周入院。1年前患者无明显诱因出现右足跟疼痛,就诊于当地二甲医院,行右足X线检查未见明显异常,初诊医生依据患者右足跟疼痛在早晨下床时第1步最为明显,但在行走一段时间后症状会缓解,过度行走后症状又会再现等足底筋膜炎的特点而诊断为足底筋膜炎,给予抗炎、镇痛及活血化瘀类药物治疗,症状无明显改善。1周前患者症状加重就诊我科。有高尿酸血症3年,未正规诊治。查体:右足跟轻度肿胀,压痛阳性。血常规、尿常规+沉渣和肝肾功能检查正常,血尿酸523 μmol/L。C反应蛋白3.8 mg/dL,红细胞沉降率12 mm/h。HLA-B27(-)。骶髂关节MRI检查未见明显异常。右足双能CT检查示右足跟腱局部可见尿酸晶体沉积,见图4,诊断为痛风性关节炎。给予抗炎及降尿酸治疗7 d后,右足跟疼痛明显缓解。出院后继续预防性抗炎及降尿酸治疗,随访6个月,病情控制良好。

图4 曾误诊为足底筋膜炎的痛风性关节炎患者右足双能CT检查结果(男,56岁)

3 讨论

3.1 疾病概述

痛风性关节炎是由于尿酸盐晶体沉积在关节及其周围软组织而引起的一种风湿性疾病,可导致关节的炎症及破坏[7-9]。典型痛风常于夜间发作,起病急骤,疼痛进行性加剧,12 h左右达高峰;症状多于数天或2周内自行缓解;首次发作多为单关节受累,50%以上发生于第一跖趾关节。随着病程进展,反复发作的痛风患者受累关节逐渐增多,少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位,且发作的症状和体征渐趋不典型[10]。典型临床特征有助于痛风性关节炎的诊断。但临床上,当痛风性关节炎的临床表现不典型时,常易导致误诊误治。

3.2 诊断及鉴别诊断

既往痛风性关节炎诊断主要采用美国风湿病学会制订的标准[11],2015年美国风湿病学会及欧洲抗风湿病联盟联合发表了痛风性关节炎新的分类标准[12]。该标准将指标进行量化,总分只需满足8分即可诊断为痛风性关节炎,进一步提高了痛风性关节炎诊断的敏感度及特异度。另外,该标准使得双能CT及肌骨超声检查在痛风性关节炎诊断中的应用越来越广泛。临床上急性痛风性关节炎主要需与急性蜂窝织炎、丹毒、化脓性关节炎、急性风湿热、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风和回纹型风湿症等进行鉴别。慢性痛风性关节炎主要需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、骨肿瘤和结核性风湿症进行鉴别[13]。本文4例按病程均为慢性痛风性关节炎,且由于其临床表现并非典型痛风性关节炎表现,因此导致了误诊。

3.3 治疗及预后

痛风性关节炎治疗的关键在于急性发作期的抗炎镇痛治疗及降尿酸治疗初期的预防,一旦痛风急性发作,应尽早开始抗炎镇痛治疗,推荐治疗时间为痛风发作24 h内[10]。痛风急性发作期治疗主要包括小剂量秋水仙碱、非甾体抗炎药、全身应用糖皮质激素。痛风发作间歇期和慢性期的治疗主要包括降尿酸和碱化尿液治疗,降尿酸药物包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆,临床上常用于碱化尿液的药物为碳酸氢钠、枸橼酸制剂[14]。痛风性关节炎经有效治疗后一般预后良好。本组4例均在痛风急性发作期给予非甾体抗炎镇痛药或秋水仙碱抗感染治疗,急性症状缓解后在预防性抗炎基础上加用降尿酸药物,患者病情得到控制,随访血尿酸达标,均降至360 μmol/L以下,关节肿痛未再发作。

3.4 误诊原因分析

1)病史采集不全面,对检验结果认识不够。本文4例均存在高尿酸血症且未进行积极治疗,而临床医生在病史采集过程中皆忽略了这一重要病史,造成鉴别诊断时出现遗漏,这是导致误诊的重要原因。对检验结果认识不够,如本文例1初诊时曾检查类风湿因子阳性,但类风湿因子阳性对诊断类风湿关节炎的特异度较低,其他风湿性疾病、感染性疾病及部分健康人随年龄增加也可能出现类风湿因子阳性[15]。而部分类风湿关节炎患者类风湿因子也可能为阴性[16]。由此可见,只有对检查结果全面分析才能避免误诊。

2)未针对治疗效果反思诊断正确性。本文4例被误诊期间,曾按照相应误诊疾病进行治疗,但病情并未得到控制。此时,临床医生应该通过治疗效果反思对患者的诊断是否正确,并通过进一步临床分析结合相应医技检查结果做出正确的诊断。

3)对不典型慢性痛风性关节炎缺乏认识。痛风性关节炎的生化基础是高尿酸血症,如本文例1存在心功能不全,长期应用利尿剂治疗,而此类药物可引起血尿酸排泄障碍,是导致患者长期存在高尿酸血症的原因之一[17-18]。如果没有针对高尿酸血症进行治疗,血尿酸会持续不断地沉积于关节局部,引起关节结构慢性损伤,严重者可引起关节间隙狭窄及关节功能受限,可表现为多关节受累,容易误诊为类风湿关节炎[19]。目前,临床上关于骨关节炎与痛风性关节炎的关系仍存在争论。现普遍认为痛风发生和关节局部尿酸盐晶体沉积也受骨关节炎的影响[20]。有研究发现受痛风影响的关节比非痛风部位的关节更有可能表现出骨关节炎的临床或放射学特征[21]。脊柱及骶髂关节痛风性关节炎在临床上并不少见[22-23]。据报道,痛风累及腰椎和骶髂关节的概率为13%～17%[24]。但由于对此缺乏认识,痛风性关节炎很容易被误诊为脊柱关节炎、感染性关节炎或骨性关节炎。背痛或炎性下腰部疼痛是痛风性关节炎最常见的表现。足跟痛在临床上很常见,常影响患者日常运动。其病因较多,如足底筋膜炎、距下骨关节炎、跟腱滑囊炎和跟腱病等[25]。相关研究认为肌腱和韧带也可能受到单钠尿酸盐晶体沉积的影响,而跟腱是痛风性关节炎容易累及的部位[26]。因此,临床上对于足跟痛的患者也需要考虑到痛风的可能性。

4)检查手段具有局限性。痛风性关节炎的病理学基础是尿酸晶体在关节局部沉积诱发局部炎症。因此,临床上确诊痛风性关节炎的金标准是在受累关节局部发现尿酸盐晶体沉积。既往的诊断金标准是采用偏振光显微镜在关节穿刺液或痛风石内容物中查找尿酸盐晶体[11],但由于此方法为有创操作且现在医疗单位偏振光显微镜并不普及,从而限制了其应用;2015年痛风性关节炎分类标准[12]中提出的双能CT及肌骨超声在部分医疗单位未能开展也限制了此2种无创检查方法在临床的应用,从而降低了痛风性关节炎的诊断率。

3.5 防范误诊措施

临床上接诊医生需培养良好临床思维,并综合患者临床表现、医技检查结果全面进行诊断及鉴别诊断,对于按照原诊断治疗效果不佳的患者要对原诊断有所质疑并结合进一步的证据再次进行诊断,以避免误诊误治;加强对临床表现不典型痛风性关节炎的认识,并要理解掌握痛风性关节炎的生化基础即尿酸盐晶体在受累关节的沉积;对高度怀疑痛风性关节炎的病例,如有条件,建议进行双能CT或肌骨超声检查寻找尿酸盐晶体沉积的依据。