以慢性咳嗽为主要症状的成人隐匿性支气管异物延迟诊治及文献复习

贾卫红,霍雪清,艾娜娜,王媛媛,杨栋才,杨 倩,何 军,张 徽

隐匿性支气管异物一般无明确异物吸入史,无典型支气管异物三期临床经过,且无阳性影像学表现,此类患者往往容易误漏诊[1-3]。异物滞留在气道内未被及时发现,导致治疗延误,增加大出血、气道穿孔及气胸、支气管、纵隔感染等并发症发生风险[4-6]。为了提高对隐匿性支气管异物的认识,早期识别表现隐匿的支气管异物患者,减少误漏诊的发生,现对我院2017年2月—2023年7月收治以慢性咳嗽为主要症状的4例隐匿性支气管异物临床资料进行回顾分析并报告如下。

1 病例资料

【例1】男,71岁。主因咳嗽、咳痰3个月,发热1 d入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,伴胸闷,自行口服头孢类抗生素、祛痰药(具体不详),上述症状时轻时重。1 d前发热,体温最高37.5 ℃,遂就诊于我院急诊科,行胸部CT示:左肺上叶炎症,局部支气管扩张伴感染。急诊以“肺炎”收住我科。既往史:8年前因患帕金森综合征行脑部电极植入术治疗,长期坚持服用多巴丝肼片,近2年长期卧床;脑梗死病史8年,长期服用阿司匹林、阿托伐他汀治疗;高血压病史40余年;吸烟史40年,每日20支,已戒烟10年;无特殊职业接触史。10年前行心脏起搏器置入术。体格检查:体温36.8 ℃,脉搏87/min,呼吸20/min,血压96/63 mmHg。意识清,精神欠佳,平车推入我科;双肺呼吸音粗,左肺可闻及湿性啰音;心率87/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。血常规示:白细胞计数15.04×109/L,中性粒细胞百分比0.924,C反应蛋白194.98 mg/L;血气分析(未吸氧)示:pH 7.48、二氧化碳分压(PCO2)30 mmHg,氧分压(PO2)73 mmHg,HCO3-21.7 mmol/L,血氧饱和度(SO2)0.956,氧合指数347 mmHg。胸部CT示:左肺上叶斑片状高密度影,局部支气管扩张,双肺间质性改变,右肺下叶肺大泡;心脏起搏器置入术后改变;左侧胸腔少量积液。见图1a、图1b。入院诊断:1)左肺上叶肺炎;2)帕金森综合征;3)脑梗死;4)高血压病3级。结核感染T细胞试验阴性,G试验、GM试验正常。痰涂片未见抗酸杆菌。心电图示:完全性右束支传导阻滞;Ⅲ、aVF导联可见Q波。痰细菌、真菌培养阴性。住院期间予头孢哌酮钠-舒巴坦钠抗感染、乙酰半胱氨酸化痰、营养支持等治疗1周效果不理想,仍有咳嗽、咳痰症状,为明确病因及治疗,与患者家属充分沟通后行全麻下气管镜检查。电子支气管镜检查示左上叶支气管被新生物完全堵塞。经气管镜氩气刀、冷冻治疗后发现大量植物性异物(瓜子仁、菜梗、菜叶、辣子角)。见图1c、图1d。病理检查(左上叶支气管管口活检)示:小块支气管黏膜组织内淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润伴炎性渗出。结合临床资料、实验室检查及气管镜检查、病理学检查结果综合分析后考虑左上叶支气管异物合并阻塞性肺炎。经抗感染及气管镜介入治疗,患者咳嗽、咳痰喘症状明显减轻。8个月后患者行气管镜检查示:左上肺新生物消失,左上叶支气管管口少许肉芽肿形成。见图1e。

1a.胸部CT肺窗检查示左上肺实变影伴部分肺不张;1b.胸部CT纵隔窗检查示左上肺实变影伴部分肺不张;1c.气管镜镜下发现左上叶支气管被新生物完全堵塞;1d.经气管镜治疗发现左上叶支气管内大量植物性异物;1e.8个月后患者行气管镜检查示:左上肺新生物消失,左上叶支气管管口少许肉芽肿形成。

【例2】男,18岁。主因间断咳嗽、咳痰10年,气短3年,加重10 d就诊。10年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为白色黏痰,量少,不易咳出,与受凉及天气变化无关,未重视。3年前无明显诱因出现气短,伴胸闷,活动后加重,于外院就诊,完善胸部CT检查后诊断为“肺炎”,予抗感染及对症治疗(具体不详)后好转。10 d前上述症状再次加重,伴胸闷、气短,活动后明显,于当地中医院就诊,完善胸部CT及支气管镜检查后诊断为“右主支气管异物”。为进一步治疗来我院,门诊以“右主支气管占位性质待定”收住院。既往体健。体格检查:体温36.2 ℃,脉搏92/min,呼吸21/min,血压120/90 mmHg;双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音;心率92/min,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音;双下肢无水肿。胸部CT、支气管镜检查(外院)示右主支气管异物。动脉血气分析(未吸氧):pH 7.389,PCO239.4 mmHg,PO264.5 mmHg,HCO3-23.5 mmol/L,SO20.938。初步诊断:1)右主支气管异物?;2)右肺阻塞性肺炎。肺功能检查示中重度混合性通气功能障碍、小气道阻塞性损害。胸部CT示:右侧主支气管管腔内高密度影,考虑异物可能(图2a、2b);其远端上中下叶支气管管腔内异常密度,考虑痰栓;右肺中叶、下叶炎性渗出性改变。入院后积极给予吸氧、阿莫西林克拉维酸钾抗感染、氨溴索化痰等治疗,在局麻下行支气管镜检查,镜下可见右主支气管异物,因异物与周围组织粘连严重,广泛肉芽组织包绕异物,气管镜操作过程中患者剧烈咳嗽,无法配合气管镜检查及镜下治疗,且异物摘除过程中可能存在大出血风险,与家属沟通后全麻下行气管镜下异物摘除治疗,经活检钳钳出一块长期坠积的鸭脖(图2c),右中间段支气管肉芽组织增生明显,有少量黏膜下出血,给予止血治疗出血停止。2个月后随访,患者无咳嗽、咳痰,复查胸部CT示右主支气管管腔轻度增厚。

2a.胸部CT肺窗检查示右主支气管管腔内高密度影; 2b.胸部CT纵隔窗检查示右主支气管管腔内高密度影,考虑异物可能;2c.右主支气管内钳取出坠积时间长的一块鸭脖。

【例3】女,57岁。主因咳嗽3个月,加重伴发热20余天入院。3个月前患者无明显诱因出现轻微咳嗽、咳痰,以干咳为主,未重视。20余天前患者受凉后出现咳嗽、咳大量黄白色黏痰,不易咳出,伴发热,最高体温39.5 ℃,就诊于当地医院,行胸部CT示右下肺脓肿,给予抗感染治疗14 d(具体不详)后症状明显减轻,体温正常2 d。为求进一步治疗来我院,行血常规示:白细胞计数19.2×109/L,中性粒细胞百分比0.831;胸部CT检查示:右肺下叶团块影,纵隔淋巴结增大,考虑肺脓肿并局限性脓胸。急诊以“肺脓肿”收住我科。有支气管哮喘病史5个月,未治疗;高血压病史8年,血压最高160/110 mmHg,长期口服硝苯地平缓释片,血压控制可。体格检查:体温37.2 ℃,脉搏82/min,呼吸24/min,血压128/85 mmHg;右下肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音;心率82/min,心律齐,未闻及杂音;双下肢无水肿。查电解质:钠128.92 mmol/L,钾3.03 mmol/L。丙氨酸转氨酶120 U/L。白蛋白25 g/L。复查胸部CT示:右肺下叶团块影,纵隔淋巴结增大,考虑肺脓肿并局限性脓胸;右肺上叶后段及中叶内侧段炎症;右肺上叶、中叶肺气囊;右侧胸腔积液。见图3a。初步诊断:1)右肺下叶脓肿;2)支气管哮喘;3)高血压病3级(极高危);4)急性肝损伤;5)低蛋白血症;6)电解质紊乱(低钠血症、低钾血症)。入院后完善相关检查:查血白细胞计数12.5×109/L,中性粒细胞百分比0.801,C反应蛋白5.27 mg/L,超敏C反应蛋白>5.0 mg/L。D-二聚体5 167.00 ng/mL,降钙素原4.32 ng/mL。痰培养及支气管吸取物培养见上呼吸道正常菌群。肺功能检查示:中度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。心脏彩超示:左室收缩功能正常,主动脉瓣返流(少量)。双下肢血管彩超示:双侧股深动脉、胫后动脉、足背动脉点状硬化斑,双侧肌间静脉内径增宽,血流速度减低;双下肢动脉(髂外、股总、股浅、腘动脉)未见明显异常声像;双下肢深静脉未见明显血栓形成。入院后给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗,同时予化痰、保肝、纠正低蛋白血症、纠正电解质紊乱及营养支持等对症治疗。入院第4日在全麻下行电子支气管镜检查,镜下诊断:右肺下叶后基底段异物(辣椒);右肺下叶支气管黏膜炎性改变。见图3b、3c。经12 d治疗患者咳嗽、咳痰好转,未再发热,复查血常规、肝功能、心肌酶谱、电解质等指标好转,出院治疗。修正诊断:1)右肺下叶异物;2)右肺下叶脓肿;3)支气管哮喘;4)高血压病3级(极高危);5)急性肝损伤;6)低蛋白血症;7)电解质紊乱(低钠血症、低钾血症)。2年后复查胸部CT示右肺脓肿完全消失(图3d)。

3a.胸部CT肺窗检查示:右肺下叶团块影,纵隔淋巴结增大;3b.气管镜下见右肺下叶后基底段异物;3c.气管镜显示异物摘除后发现右肺下叶支气管黏膜炎性改变;3d.复查胸部CT示右肺脓肿完全消失,仅遗留部分纤维条索。

【例4】女,58岁。主因咳嗽3个月入院。患者3个月前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰开始为白色黏痰,后逐渐为黄色黏痰,伴流涕、咽痛,伴发热、盗汗,自测体温38.3 ℃,于当地中心医院就诊治疗后(具体不详)体温恢复正常,但仍间断咳嗽、咳痰。1 d前就诊当地胸科医院,完善胸部CT示右肺下叶背段结节影。为求进一步治疗来我院,门诊以“支气管炎”收住我科。

既往体健,有2型糖尿病史10余年,平时使用胰岛素皮下注射,二甲双胍缓释片每日1次、每次1片口服,监测空腹血糖8 mmol/L左右、餐后血糖11 mmol/L左右。体格检查:体温 36.6 ℃,脉搏73/min,呼吸20/min,血压120/80 mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音;心率73/min,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部CT示右肺下叶背段小结节影。入院诊断:1)右肺下叶占位病变性质待查:肺部肿瘤?肺结核?2)2型糖尿病。入院后完善相关检查,血常规、C反应蛋白未见明显异常。予低流量吸氧、头孢甲肟抗感染、氨溴索化痰、胰岛素及二甲双胍片降糖、前列地尔改善循环等对症支持治疗。全麻下行支气管镜检查示右肺中间段支气管右侧壁异物(锡纸),并钳出(图4)。出院诊断:1)右肺中间段支气管异物;2)2型糖尿病。异物钳出后患者咳嗽症状完全消失。

支气管镜检查示右肺中间段支气管右侧壁异物。

2 讨论

2.1 临床特点

目前隐匿性支气管异物的早期诊治仍是临床一大难点,常被误诊为哮喘、慢性咳嗽、慢性支气管炎、肺脓肿、肺炎等疾病[1,3-4,7-11]。大多数成人支气管异物患者无法提供确切的异物吸入史[12-14]。且植物性支气管异物影像学检查常为阴性结果。无明确异物吸入史、胸部影像学检查阴性结果患者,常会导致误诊误治,预后差,且支气管异物摘除大出血风险高。因此需提高对以慢性咳嗽为主要症状的隐匿性支气管异物的认识。

支气管异物常见危险因素包括智力低下、颌面部外伤、中毒、痴呆、使用镇静药、脑血管意外、癫痫发作、昏迷、酗酒、吸毒等[15-16]。本研究4例中仅1例存在脑血管意外导致长期卧床,误吸发生支气管异物,余3例均为正常成人。例2咳嗽、咳痰长达10年,家庭经济条件差,医疗资源欠佳,当地医疗机构仅给予对症抗感染治疗,造成右主支气管异物长期留滞,导致反复发生支气管、肺部感染。

支气管异物最常见症状是咳嗽和呼吸困难。因异物刺激气道及支气管,会导致气道痉挛及咳嗽,异物堵塞气道导致呼吸困难[5,8,17-18]。异物形状、长度及坠积的部位不同会表现出不同程度的呼吸困难。本研究发现,4例临床表现主要为慢性咳嗽,呼吸困难症状不明显。

支气管异物坠积的位置与人体支气管的结构特点及发生误吸时的体位有相关性[19-20]。支气管异物最常坠积部位是右主及右侧支气管,因为右主支气管比左主支气管存在粗、短、直的特点。本文3例支气管异物坠积的位置为右主支气管及右侧支气管,符合人体解剖特点。例1因脑血管疾病常年卧床且左侧卧位居多,吞咽障碍,所以发生了反复的左上叶支气管异物坠积,且异物长期的物理刺激使得肉芽肿形成,堵塞左上叶支气管管腔,形成酷似肿瘤的肉芽肿。 支气管异物的种类包括动物性异物、植物性异物、金属物品、牙科修复体、牙齿、塑料制品等[21-22]。本文4例中1例为动物性异物(鸭脖),2例为植物性异物(瓜子仁、菜叶、菜梗、辣子角),1例为金属物品(锡纸)。锡纸吸入、辣子角坠积后因异物体积往往偏小,滞留在下叶及段以下支气管,造成了早期异物表现隐匿,随着异物坠积时间的推移导致了慢性咳嗽、咳痰及同一部位反复感染、肺脓肿的发生。

支气管异物早期诊断主要依靠支气管镜检查[7-8,11,22]。无明确吸入史、影像学检查正常的慢性咳嗽患者,经一般检查排除产生慢性咳嗽的四大常见疾病后,应尽早行气管镜检查排除隐匿性支气管异物。

2.2 气管镜检查及治疗

支气管异物的治疗原则为所有气管内异物均应清除。支气管较小异物可选择局麻下可弯曲支气管镜治疗。但对支气管异物坠积时间较长而引起肉芽组织增生明显时,镜下介入治疗风险较高,在硬质支气管镜与可弯曲支气管镜的选择方面主要根据异物的形状、体积、坠积的时间及异物与周围肉芽组织增生包裹情况而定。对于坠积时间长、肉芽组织包裹严重、异物体积较大患者,硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜治疗是最佳方案,可以最大限度减轻对患者的二次伤害,避免异物摘除时造成患者剧烈咳嗽、短暂呼吸困难,减少心律失常和大出血风险。全麻下支气管镜异物取出术,患者舒适度好,无痛苦记忆,且血流动力学稳定,恢复也快,安全性高[23]。本组3例采用全麻下支气管异物摘除术,例2经局麻钳取异物失败后改为全麻下治疗,效果非常好,无并发症发生。

2.3 误诊原因分析

1)无明确的异物吸入史。经气管镜取出异物后,仍有患者想不起来异物相关病史。2)吸入异物的体积、形态小,异物可以迅速进入叶段支气管及更小的段以下支气管内,反应轻微,患者就诊不及时而延误诊治。3)医生对成人支气管异物认识不足,病史采集不仔细,对不明原因慢性咳嗽、反复发生同一部位肺炎等未引起足够重视,也是造成漏误诊的原因之一。4)影像学检查不仔细,过度依赖检查报告,忽视气道内病变,尤其是高密度影、肿块影及气道内酷似钙化等征象。5)坠积支气管的异物因时间过长,异物被坏死组织、肉芽组织完全包裹,不能及时发现异物。

2.4 防范误诊对策

1)患者出现反复咳嗽,甚至在同一部位反复出现肺炎、肺不张,需要警惕气管支气管异物坠积,尤其是关注进食有呛咳的老人。2)对于植物性异物,因胸部CT检查不能较好显影,从而易误漏诊。3)关注气道、支气管内影像学细微的改变。一般情况下,影像学检查无特异性,但一些非特异性征象值得关注,可以为影像医师、临床医师提供诊断帮助,例如影像学检查提示叶段局部肺不张、肺叶局部空气潴留、纵隔移位等可作为异物存在的间接征象。其次,随着影像技术的发展,超薄层CT、气管支气管冠状位和矢状位及三维重建技术的应用、智能AI软件的辅助分析,仿真虚拟内镜的使用可以为患者提供更加清晰的气管支气管内部影像。4)气管镜的早期检查有助于气道异物的诊断、治疗,避免反复感染及异物肉芽肿形成,同时也可以提高异物取出的安全性。

综上,成人隐匿性支气管异物患者炎症反应更明显,住院天数更长,异物取出时间更长,预后相对较差。临床诊断需重视此类患者危险因素,如高龄、存在基础疾病尤其是神经系统基础疾病。对于高龄、合并基础疾病、肺部同一部位反复感染及常规治疗效果不佳者,需注意有无支气管异物可能,尽早行支气管镜检查,以最大限度减少误漏诊及不必要的并发症发生。