艾司氯胺酮在胸腔镜肺癌根治术后患者自控静脉镇痛中的临床应用效果研究

叶 帅,陈永红,张 斌,季红霞,夏 晴,宋炳炎,吴 娟,朱俊勇,孟 琦,刘蓓丽,徐夏迟

(上海大学附属南通医院 南通市第六人民医院麻醉科,江苏 南通 226001)

胸腔镜肺癌根治术是肺癌手术切除的微创术式,具有创伤小、恢复快及术后感染和出血率低等优势。但因手术切口、肌肉拉伤、胸廓扩张以及肺刺激等因素,患者术后疼痛反应明显,可能增加术后应激性损伤及负面情绪波动,延长术后恢复时间[1-3]。艾司氯氨酮是手术中常用的麻醉诱导及维持辅助镇痛药物,镇痛效果强烈且药代动力学良好[4]。相关研究[5]表明,艾司氯氨酮静脉给药的镇痛方案可用于术后患者自控静脉镇痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA),通过医护指导患者自主控制术后镇痛药物的剂量,在缓解术后疼痛反应的同时实现个体化镇痛给药管理。研究[6]发现,艾司氯氨酮对于改善胸腔镜肺癌根治术患者术后抑郁情绪具有积极作用。目前,关于艾司氯氨酮应用于PCIA对行胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛的相关研究较少,其镇痛效果及安全性能否达到临床预期有待证实。因此,本研究探讨艾司氯胺酮在胸腔镜肺癌根治术后PCIA中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年3月至2023年9月上海大学附属南通医院(南通市第六人民医院)收治的拟行胸腔镜肺癌根治术的肺癌患者86例,随机分为对照组(43例)和研究组(43例)。对照组男性23例,女性20例;年龄40～75岁,平均(54.18±6.71)岁;TNM分期Ⅰ期11例,Ⅱ期32例;美国麻醉师协会分级Ⅰ级14例,Ⅱ级18例,Ⅲ级11例;吸烟19例。研究组男性25例,女性18例;年龄40～75岁,平均(55.03±6.49)岁;TNM分期Ⅰ期14例,Ⅱ期29例;美国麻醉师协会分级Ⅰ级13例,Ⅱ级21例,Ⅲ级9例;吸烟22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准:病理穿刺确诊肺癌;符合胸腔镜肺癌根治术治疗指征;美国麻醉师协会分级Ⅰ-Ⅲ级;TNM分期Ⅰ-Ⅱ期;年龄18～75岁;患者签署知情同意书。排除标准:转移癌或复发癌;入组前接受免疫药物治疗;合并其他胸腔或腹腔疾病;精神疾病或认知功能障碍;肝或(和)肾衰竭;怀孕;酗酒或麻醉类药物成瘾。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 术前与术中麻醉:术前监测生命指征并建立静脉通道。静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵、舒芬太尼、依托咪酯(剂量为0.2 mg/kg、0.4 μg/kg和0.2 mg/kg)进行麻醉诱导,双腔支气管插管后给予机械通气。患者侧卧位行超声引导下椎旁神经丛阻滞(0.3%罗哌卡因15 ml)。静吸复合麻醉中,七氟醚浓度1%～2%;瑞芬太尼持续泵注,速度0.1～0.2 μg/(kg·min)。术中间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg。手术结束前10 min连接镇痛泵行PCIA。

1.2.2 术后PCIA方案:对照组术后给予阿扎司琼10 mg和舒芬太尼2.5 μg/kg,0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。研究组术后给予舒芬太尼1.5 μg/kg、艾司氯胺酮1.0 mg/kg、阿扎司琼10 mg,用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。PCIA参数:背景剂量2 ml/h,锁定时间0.5 h,自控给药量2 ml/次,镇痛泵使用时间为48 h。若患者术后自控镇痛效果不佳,可静脉注射曲马多100 mg行补救镇痛,并记录术后镇痛补救次数。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标:记录两组患者手术时间、七氟醚及瑞芬太尼用量、术前及术后30 min心率(HR)和平均动脉压(MAP)。

1.3.2 术后舒芬太尼用量:记录两组患者术后1、6、24、48 h镇痛泵中舒芬太尼的使用剂量。

1.3.3 疼痛程度:于术后1、6、24、48 h,采用视觉模拟量表(VAS)[7]评估,>3分为中重度疼痛,≤3分为轻度疼痛。总得分越高提示术后疼痛程度越严重。

1.3.4 情感状态:于术前及术后第3天,采用贝克抑郁量表(BDI)[8]评估患者的抑郁程度,量表共21项,总分63分,0～9分为情感状态正常,9～18分为轻度抑郁,18～30分为中度抑郁,30～63分为重度抑郁。

1.3.5 睡眠质量:于术前及术后第3天,采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[9]评估,总分21分,0～5分为好,5～10分为尚可,10～15分为较差,15～21分为极差。

1.3.6 应激指标:于术前及术后48 h,记录两组患者肾上腺素、去甲肾上腺素及空腹血糖水平。

1.3.7 不良反应:记录两组患者术后不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标比较 见表1。两组手术时间、七氟醚及瑞芬太尼使用剂量、术前及术后HR和MAP比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者术后不同时间点舒芬太尼用量比较 见表2。术后1、6、24、48 h,研究组舒芬太尼用量小于对照组,两组舒芬太尼用量逐渐增加,各时间点组间比较差异有统计学意义(F组间=47.806,F时间=85.613,F交互=53.241,均P=0.001)。

表2 两组患者术后不同时间点舒芬太尼用量比较(μg)

2.3 两组患者术后不同时间点VAS评分及镇痛补救次数比较 见表3。两组患者术后48 h内,各时间点VAS评分比较差异无统计学意义(均P>0.05);镇痛补救次数研究组1次,对照组2次,组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(分)

2.4 两组患者手术前后BDI及PSQI评分比较 见表4。术后第3天,研究组患者BDI评分低于术前,且低于对照组(均P<0.05);两组患者PSQI评分低于术前,且研究组低于对照组(均P<0.05)。

表4 两组患者手术前后BDI及PSQI评分比较(分)

2.5 两组患者手术前后应激指标比较 见表5。术后48 h,两组组内肾上腺素、去甲肾上腺素及空腹血糖水平高于术前(均P<0.05)。两组手术前后肾上腺素、去甲肾上腺素及空腹血糖水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组患者手术前后应激指标比较

2.6 两组患者术后不良反应发生情况比较 见表6。研究组不良反应总发生率低于对照组(χ2=9.771,P=0.002)。

表6 两组患者术后不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

近年来,胸腔镜肺癌根治术在治疗早、中期肺癌中的应用愈加广泛,但术后疼痛管理一直是其需要注意的重要问题[10-13]。目前,胸腔镜肺癌根治术后镇痛的指导方案以胸段硬膜外镇痛、静脉镇痛、自控镇痛泵静脉镇痛及局部麻醉药物椎旁神经阻滞为主。其中,胸段硬膜外镇痛是常规胸科手术后的首选镇痛方式,可直接作用疼痛部位,维持均匀、连续的镇痛效果,且相对于静脉镇痛所需的麻醉药物剂量更少,但存在导管置入失败及神经功能损伤等风险[14-15]。常规静脉镇痛中药物维持剂量统一,镇痛过程更加依赖于医护人员的管理及指导,可能导致个体差异及周期性的痛感变化[16-17]。局部麻醉药物椎旁神经阻滞时效性短,连续局部麻醉药物椎旁神经阻滞又因其导管易脱落而限制其应用。而自控镇痛泵静脉镇痛方案,患者可主动参与并自主控制镇痛过程,实施个体化镇痛,有助于减少麻醉药物使用剂量,降低麻醉药物的毒性反应风险[18-19]。

艾司氯氨酮是PCIA中常用的非阿片类麻醉药物,具有强效镇痛效果[20-21]。李喜龙等[22]研究表明,艾司氯氨酮应用于老年患者乳腺癌根治术后自控镇痛中,患者术后镇痛泵有效按压次数更少,且术后胃肠道反应及皮肤黏膜毒性反应的发生率更低。本研究将艾司氯氨酮应用于行胸腔镜肺癌根治术患者术后PCIA,结果显示研究组患者术后各时间点舒芬太尼用量更少,表明艾司氯氨酮PCIA应用于接受胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中,有助于减少舒芬太尼用量。研究[23-24]发现,艾司氯氨酮可通过拮抗N-甲基-G-天冬氨酸(NMDA)受体发挥镇痛作用,不同于舒芬太尼直接作用于μ-阿片受体的镇痛途径,故二者具有协同镇痛作用,有助于减少舒芬太尼的用量。本研究发现,两组患者术后各时间点VAS评分和肾上腺素、去甲肾上腺素及空腹血糖水平比较差异无统计学意义,表明艾司氯氨酮联合舒芬太尼应用于行胸腔镜肺癌根治术患者术后PCIA中,同样可达到有效镇痛,且未增加术后机体应激反应。此外,本研究结果显示研究组患者术后BDI及PSQI评分均低于术前及对照组。WEI等[25]研究发现,艾司氯氨酮对NMDA具有持续性阻断作用,可抑制真核细胞的延伸因子2激酶活性,诱导延伸因子2去磷酸化,提高原肌球蛋白受体激酶B的表达,通过增加神经营养因子的合成、释放修复神经突触,进而达到调节情感的作用。本研究发现,研究组术后不良反应总发生率较对照组更低,提示艾司氯氨酮PCIA应用于胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中,有助于降低不良反应发生率。研究表明,艾司氯氨酮主要通过肝脏内细胞色素P450酶系统中CYP3A4同工酶代谢,≥78%的代谢物从尿液排出,用药期间呼吸抑制、胃肠道反应的发生率较低。而舒芬太尼作为阿片类麻醉剂,作用于中枢神经系统,可引起呼吸中枢抑制,增加呼吸抑制的发生率,同时调节神经递质多巴胺的合成、释放,改变患者的情感状况。且舒芬太尼对胃肠道具有刺激性作用,可导致恶心、呕吐等胃肠道反应的发生风险升高。因此,本研究中研究组患者的不良反应发生率更低,可能与艾司氯氨酮的药代动力学及自控镇痛泵中舒芬太尼的用量减少有关。

综上所述,艾司氯氨酮应用于PCIA对行胸腔镜肺癌根治术患者能够减轻术后疼痛,缓解不良情绪,提高睡眠质量,减少舒芬太尼用量,降低不良反应发生率。