子宫动脉栓塞术联合病灶清除术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值研究

李 雪

(川北医学院附属医院产科,四川 南充 637000)

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)属于异位妊娠,患者怀孕时受精卵由于各种因素的影响,着床位置不在子宫腔内,而位于剖宫产子宫切口的瘢痕部位,发生率占异位妊娠1.05%左右[1-4]。随着剖宫产率的上升,近年来CSP发生率有所增加。CSP早期症状不明显,难以确诊,随着妊娠周期延长,容易导致大出血,严重威胁患者生命,故早期治疗至关重要[5-7]。目前,临床治疗CSP,主要通过手术终止妊娠,病灶清除术可以在保留患者生育功能的同时有效清除病灶,且成功率较高。但有研究[8-9]指出,该术式在操作过程中容易导致患者出血,对患者预后产生不利影响。子宫动脉栓塞术(Uterine artery embolization,UAE)可以阻断病灶供血,是临床常用的子宫止血方法,但与病灶清除术联合应用于CSP的效果尚未完全明确[10-11]。因此,本研究探讨UAE联合病灶清除术在CSP治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2022年4月就诊的CSP患者140例,随机分为UAE组和对照组,各70例。病例纳入标准:符合CSP诊断标准[12];年龄≥18周岁;签署知情同意书。排除标准:凝血功能障碍者;脏器功能不全者;精神类疾病者;血液、免疫系统疾病者;出血倾向者;近3个月服用免疫制剂、抗生素、激素者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组:给予病灶清除术。探查子宫及病灶位置,使用超声刀切开子宫膀胱腹膜,充分暴露子宫下段妊娠灶,将垂体后叶素6 U和0.9%氯化钠溶液20 ml的混合液注入宫颈。置入腹腔镜,使用超声刀清除病灶,电凝止血。术毕缝合切口,肌内注射甲氨蝶呤100 mg。

1.2.2 UAE组:给予UAE联合病灶清除术。患者取仰卧位,局麻后使用Seldinger法穿刺右股动脉,插入导管,行数字减影血管造影确定靶血管,灌注甲氨蝶呤100 mg。子宫动脉栓塞使用明胶海绵颗粒,完成后退出导管,包扎止血。术后2～3 d行病灶清除术。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标:包括手术时间、术后阴道流血时间和术中出血量。

1.3.2 性激素水平:术前和术后4个月,两组患者血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)采用酶联免疫法检测。

1.3.3 血流动力学参数:术前和术后4个月,记录阻力指数(RI)、血管形成指数(VI)和血流搏动指数(PI),使用彩色多普勒超声诊断仪进行测定。

1.3.4 术后恢复指标:记录两组患者β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)恢复时间、月经复潮时间、术后切口肌层厚度和住院时间。

1.3.5 氧化应激指标:术前和术后4个月,血清丙二醛(MDA)采用硫代巴比妥酸法测定,过氧化氢酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)采用酶速率法测定。

1.3.6 并发症:包括腹痛、发热、感染、恶心、呕吐等。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较 见表2。UAE组围手术期指标优于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者性激素水平比较 见表3。组内手术前后性激素水平比较,以及组间性激素水平比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 两组患者性激素水平比较

2.3 两组患者血流动力学参数比较 见表4。术后4个月,两组VI低于术前,且UAE组低于对照组(均P<0.05)。组内手术前后RI和PI比较,以及组间RI和PI比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组患者血流动力学参数比较(分)

2.4 两组患者氧化应激指标比较 见表5。术后4个月,两组MDA水平高于术前,CAT和SOD水平低于术前(均P<0.05)。组间MDA、CAT和SOD水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组患者氧化应激指标比较

2.5 两组患者术后恢复指标比较 见表6。UAE组术后β-hCG恢复时间、月经复潮时间、术后切口肌层厚度和住院时间指标优于对照组(均P<0.05)。

表6 两组患者术后恢复指标比较

2.6 两组患者术后并发症发生情况比较 见表7。两组术后4个月内并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.933,P=0.334)。

3 讨 论

随着剖宫产技术的发展,选择剖宫产分娩的产妇越来越多,部分产妇由于术后子宫切口愈合不良,加上炎性感染等原因导致瘢痕部位出现细小裂缝,再次妊娠时受精卵可能在此处着床引发CSP,随着病情进展,滋养细胞侵入子宫肌层,不断增殖并穿透子宫肌层,最终可导致子宫破裂[13-15]。目前,临床治疗CSP尚无统一方案,药物治疗CSP耗时较长,主要代表药物为甲氨蝶呤,容易导致子宫大出血,且并发症较多[16]。传统开腹手术对CSP患者创伤较大,且容易引起子宫破裂,影响生育功能[17-18]。病灶清除术治疗CSP具有多方面的优点[19-21]:①手术操作在腹腔镜下进行,视野清晰,可以清楚查看子宫周围血管分布状况,方便手术操作,避免引起子宫内膜组织损伤;②可以准确定位病灶,有利于完全清除病灶,尤其对病灶直径较大者效果显著;③可以保留子宫,不会影响患者的生育功能。但是,病灶清除术在止血方面效果不佳,UAE可以替代子宫切除术对患者进行止血,是临床需要保留生育功能患者常用的止血方法[22-23]。

本研究发现,UAE组手术时间和术后阴道流血时间短于对照组,术中出血量更少,提示在病灶切除术前使用UAE介入治疗可以加快手术进程,降低术中和术后出血风险。王小蓉等[24]发现,UAE治疗CSP患者具有较好的止血效果,本研究结果与其一致。分析其原因:①UAE手术可以有效阻断病灶的供血动脉,使病灶失去血液来源而缩小,从而减少出血,获得更清晰的手术视野,有利于缩短手术时间;②宫颈中注入垂体后叶素可以促进宫缩,进一步避免术中出血;③使用明胶海绵颗粒栓塞能够保护毛细血管网,避免出血,且能确保其他交通支为子宫提供正常的血液补给,避免子宫由于缺血而坏死。

性激素指标FSH、LH、E2能够反映卵巢功能,从而分析手术对生育能力的影响[25]。本研究中,两组患者术后4个月性激素水平无论组内比较还是组间比较均无统计学差异,表明UAE联合病灶清除术治疗不影响患者的生育功能,安全性较好。虽然UAE手术阻断子宫动脉血流,但有其他交通支为卵巢供血,不会影响卵巢的正常功能。VI是反映血供的重要指标,而CSP患者病灶处血供丰富,因此VI可以间接体现病灶清除程度[26]。β-hCG是由滋养细胞产生的糖蛋白,其水平可以反映CSP的治疗效果[27]。本研究中,UAE组术后β-hCG恢复时间、月经复潮时间、术后切口肌层厚度和住院时间指标优于对照组,证实UAE联合病灶清除术可以提高病灶清除效果,促进患者术后恢复。UAE通过阻断病灶血供,使病灶清除更彻底,从而降低VI和β-hCG水平,缩短月经复潮时间和住院时间,促进切口肌层厚度恢复。本研究发现,两组患者术后4个月MDA水平高于术前,CAT和SOD水平低于术前,且组间MDA、CAT和SOD水平比较差异无统计学意义,说明两组术式对患者造成的创伤程度接近。由于手术会引起应激反应,促使MDA、CAT和SOD等水平出现波动,病灶清除术本身属于微创手术,术前使用UAE进行预处理并不会明显减轻手术创伤。术后4个月内,两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义,进一步提示UAE安全性较好。

综上所述,UAE联合病灶清除术应用于CSP患者能够缩短手术进程,降低术中和术后出血量,对生育功能影响较小,病灶清除更彻底,术后恢复更快,且安全性较好。