双孔腹腔镜下CO2 气腹、悬吊技术治疗对高位直肠癌术后疼痛及并发症的影响#

姚积龙 雷永华

（1. 江西医学高等专科学校外科教研室，江西 上饶 334000；2. 上饶市第二人民医院普外科，江西 上饶 334000）

直肠癌是发生于消化道末端, 来源于黏膜的恶性肿瘤，其发病部位主要位于齿状线到直乙交界之间。相关数据显示，10%的恶性肿瘤患者死于直肠癌，在我国其发病率排在恶性肿瘤第四位[1]。临床上常通过以肛缘为标记，以肿瘤下缘距离肛缘的长度进行直肠癌的分段，又分为高位、中位、低位直肠癌。距离肛缘5 cm 以内属低位直肠癌，距离肛缘5～10 cm 属中位直肠癌，距离肛缘10 cm 以上属高位直肠癌[2]。低位直肠癌可以在直肠指诊时触及，但高位直肠癌则需通过肠镜检查才能找到病灶。现临床上以根治性手术切除术为主的综合治疗仍是直肠癌唯一有效的治疗方法，手术方式分为开腹手术和腹腔镜手术。

腹腔镜手术因具有创伤小、康复快、住院时间短等优点，使其在临床上被广泛应用。其次，腹腔镜手术又分单孔及双孔腹腔镜，且相对于单孔手术来说，双孔腹腔镜是在患者脐孔及剑突下做切口，且术后腹壁仅见细微疤痕，有着更美观、微创的效果[3]。CO2气腹技术是用二氧化碳将腹部鼓起，可以使腹腔空间变大，便于操作的一种技术。

悬吊技术是无气腹腹腔镜技术，这种技术无需持续气体维持就可在腹腔内进行应用。基于此，本文旨在研究双孔腹腔镜下CO2气腹、悬吊技术治疗对高位直肠癌术后疼痛及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年12 月于上饶市第二人民医院接受手术治疗的高位直肠癌患者86 例，根据手术方法不同分为对照组（n=42）和实验组（n=44）。其中对照组男24 例，女18 例；年龄38～73 岁，平均年龄60.41±5.94 岁，平均病程2.48±1.41 y，TNM（Tumor node metastasis）分期：I期13 例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8 例；实验组男23 例，女21 例；年龄39～73岁，平均年龄59.02±6.05 岁，平均病程1.97±1.16 y，TNM 分期：I期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期9 例。两组一般资料无差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究经江西医学高等专科学校、上饶市第二人民医院伦理委员会批准，患者自愿参与本研究并签署知情同意书。纳入标准：经影像学及病理学确诊为高位直肠癌；经影像学检查，病灶直径为1～4 cm；经肠道内镜检查，肿瘤距离肛门边缘＞10 cm。排除标准：表达能力异常；存在严重肝、肺、心脏疾病；存在其他恶性肿瘤疾病；凝血功能异常；临床资料不完整；既往患有直肠恶性肿瘤行手术治疗；有腹部手术史；已接受其他放化疗治疗。

1.2 方法

入院后，所有患者进行心、肝、肾功能、传染病、凝血功能检查。患者于手术前2 d 开始服用聚乙二醇散（重庆华森制药有限公司，国药准字H20050809 ，规格：10 g）缓泻药，于手术前1 d 开始半流食饮食，手术前1 d 晚上及手术当天早晨使用肥皂水灌肠。术中，对所有患者进行心电监护，密切检测患者心电图，呼吸机使用控制通气模式。让患者取截石位，对照组采用全身麻醉，实验组采用硬膜外麻醉下完成手术。两组均采用德国STORZ 高清腹腔镜设备和蛇牌操作器械。

对照组进行双孔腹腔镜下CO2气腹。取脐上约10 mm 做一切口，置入气腹针，建立气腹，经脐上切口置入10 mm 金属穿刺器，腹腔镜镜头经此穿刺器置入腹腔，气腹压力维持12～14 mmHg，探查腹腔。腹腔镜直视下于右下腹脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处取一12 mm 切口置入12 mm 一次性穿刺器为主操作孔用来放置超声刀、连接气腹、分离钳或腹腔镜下切割闭合器，于右下腹主操作孔与脐上镜头孔连线中点处取一5 mm 切口，置入5 mm 穿刺器，作为副操作孔。术中探查其腹腔情况，确定肿瘤具体位置，以决定切除范围。依据肿瘤的部位决定切除术之后，行淋巴结清扫，在腹腔内完成吻合，完成消化道重建。

实验组进行双孔腹腔镜下悬吊技术。提起腹壁置入腔镜镜头行腹腔探查，用2 根钢针提起腹壁，通过皮下悬吊腹壁悬吊装置维持操作。后在脐下中下腹和趾骨联合上方分别皮下5 cm 后穿出皮肤，腹壁皮下钢针两端穿刺悬吊。在脐上方2～3 cm 处做一切口，置入腹腔镜检查，同样在左、右中下腹行穿刺置入操作孔。置入操作孔后其余操作参照对照组。

两组术后均行常规心电监护、吸氧1 d，术后6 h后取半坐卧位，如患者高龄（年龄＞75 岁），入 ICU观察时禁食水，预防性应用抗生素48 h，术后第1 d即使用肌肉注射盐酸曲马多（德国赫素大药厂，国药准字H20070150，规格：2 mL：100 mg）0.1 g，镇痛治疗。下午即鼓励患者下床活动，间断夹闭尿管进行膀胱功能锻炼；术后第2 d 下床活动累计超过2 h；术后第3 d 下床活动累计超过3 h。患者排气后进流质饮食，进食2 d 后开始进半流质饮食。一般术后第5 d 拔除尿管。术后3 m 复查血常规，胃肠胰肿瘤标志物，胸部正位片，腹部彩色多普勒超声检查肝胆胰脾、泌尿系、腹膜后等部位；术后6 m 复查血常规，胃肠胰肿瘤标志物，胸部加全腹部多期增强 CT。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评估[3]：

术后1 m 针对患者临床疗效进行评估：显效：经结肠镜观察后无肿瘤残留，且患者症状较术前明显改善；有效：术后1 m 经检查后基本无肿瘤残留，且患者症状较术前稍有改善；无效：术后1 m 经检查后存在较多肿瘤残留，患者症状与术前无明显变化。总有效率=（显效（例）+有效（例））/总例数×100%。

1.3.2 疼痛程度评估[4]

术后6 h、12 h、24 h、48 h，对患者进行视觉模拟（VAS）评分，共0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛，分值与疼痛程度呈正比。

1.3.3 术后肠道黏膜损伤程度评估

术前1 d 通过肠镜获取正常肠黏膜组织，手术结束即刻取空肠黏膜组织。所有标本固定后HE 染色观察肠黏膜形态，使用低倍镜筛查，高倍镜观察。比较两组肠道黏膜损伤程度，将肠道黏膜损伤程度分为0-3 级，0 级为肠道黏膜基本无损伤；1 级为轻微肠道黏膜损伤，肠道表面存在上皮脱落现象；2 级为中度肠道黏膜损伤，部分黏膜隐窝被破坏；3 级为严重损伤且大部分黏膜隐窝被破坏[5]。

1.3.4 并发症发生情况记录

观察并记录术后1m 并发症发生情况，包括：术后1m 出现造口出血、切口感染、吻合口瘘、尿潴留等。

1.4 统计学方法

本研究均采用SPSS21.0 软件进行统计，计量资料采用（）描述，使用t 检验；计数数据采用n（%）表示，并采用χ2检验；均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

实验组临床总有效率（95.45%）高于对照组（78.57%）（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 VAS 评分

两组患者术前VAS 评分对比差异无统计学意义；术后6 h、12 h、24 h、48 h 两组VAS 评分均低于术前，且术后各时间点，实验组的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（, 分）

表2 两组VAS 评分比较（, 分）

注：与对照组比较，bP＜0.05；同组间术前后比较，aP＜0.05。

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2.3 肠道黏膜损伤程度

对照组肠道黏膜损伤程度主要以1-2 级为主，而实验组肠道黏膜损伤程度主要以0-1 级为主，对照组术后肠道黏膜损伤程度明显高于实验组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肠道黏膜损伤程度比较（n（%））

2.4 并发症

实验组并发症发生占比明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较（n（%））

3 讨论

直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一。有研究报道，近年来我国直肠癌的发病率呈显著上升趋势，严重威胁患者生命健康[6]。现临床上对于直肠癌患者常采用手术切除病灶的治疗方式，但这会引起手术创伤，同时影响患者生活质量[7]。因此，对于直肠癌患者，高效、安全的治疗方法极其重要。有研究表明，悬吊式腹腔镜技术应用于直肠癌治疗损伤较小，手术时间较短[8]。本次研究显示实验组手术时间、术后排气时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组；笔者分析原因在于双孔腹腔镜该手术需建立一个空间才可进行，而有限的空间易对手术产生障碍，进而延长治疗时间。悬吊技术能使用传统剖腹手术器械，可沿用传统缝合、打结技术，使手术操作更简便。其次，手术器械可自由出入微创切口，快速进行腹腔内吸引，在超声刀完成解剖分离过程时，使用吸引器吸引手术产生的烟雾、出血，确保手术视野和清洁的手术环境，有利于手术进展，缩短手术时间。有研究表明，对于直肠癌患者采用双孔腹腔镜下悬吊技术比CO2气腹效果更佳。史斌等学者认为悬吊式腹腔镜技术应用于直肠癌患者可降低术后并发症发生率[9]。本次研究显示实验组并发症发生占比低于对照组；究其原因，悬吊技术相对于双孔腹腔镜下CO2气腹可摒弃全麻插管，利用最广泛使用的硬膜外麻醉，进而减少患者手术费用，且安全性高。双孔腹腔镜下CO2气腹因腹腔内注入大量CO2气体易导致心律不齐等一系列不良反应[10]。临床上对于气腹腹腔镜手术有着较多手术禁忌，如高血压、脑梗死等疾病。若直肠癌患者合并这些疾病，就不能接受气腹腹腔镜手术，而悬吊技术可使无法耐受气腹的患者顺利进行微创手术，进而扩大了手术适应症。其次悬吊技术相对于腹腔镜下CO2气腹而言，可直视视觉、图像、色彩等发生变化，充分应用传统设备，从而减少了手术的成本。

综上所述，双孔腹腔镜下悬吊技术在高位直肠癌根治术中在比双孔腹腔镜下CO2气腹临床效果更佳，术后疼痛更轻，且具有一定的安全性。