中医外治法治疗肛周坏死性筋膜炎术后研究进展

★ 郭玮妮 陆文洪（.湖南中医药大学 长沙 4008；.湖南中医药大学第二附属医院 长沙 40005）

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一种临床上少见的，由多种细菌感染（通常以厌氧菌为主）引起的，起于肛周，迅速蔓延至会阴部软组织的广泛坏死性危重病症。该病好发于糖尿病、动脉硬化及长期服用激素、免疫抑制剂者，因患者自身免疫力低下，感染后疾病多进展迅速，常伴随毒血症等全身中毒症状，治疗难度大，故死亡率极高［1］。因其发病率极低，对其认识不足，造成早期诊断困难，易误诊为肛周脓肿及蜂窝组织炎等［2］。目前PNF 的治疗方式主要以手术、术后抗感染等对症支持治疗为主，并与术后伤口护理相结合。清创手术是治疗肛周坏死性筋膜炎的最主要手段，有学者指出24 h 内及时进行手术，能有效改善临床症状，减少手术损伤，利于术后恢复［3］。

1 西医治疗PNF 方式

目前，西医多应用TIME（T 为去除坏死组织，I 为控制炎症和感染，M 为维持创面湿性平衡，E 为促进创缘上皮化）原则和创面封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）对不同时期的PNF 创面进行管理［4］。目前PNF 手术方式多为在彻底清创的基础上，VSD 术联合植皮或皮瓣移植［5］，或是清创引流配合松解挂线术，学者认为挂线疗法可抑制炎症的扩散，降低清创的频率，减少伤口的面积并限制广泛的瘢痕形成［6］。KUZAKA［7］通过对患者伤口分泌物进行细菌培养发现，感染菌群多为需氧菌和专性厌氧菌的混合菌群，选择广谱三联抗生素方案：氨基糖苷类、甲硝唑和氨苄西林或头孢菌素，能较好地控制感染，减少术后脓毒血症的发生，以降低死亡率。有研究表明，在手术清创后，高压氧治疗可通过改善组织的氧张力，抑制厌氧菌繁殖，加快创面愈合［8］。但上述治疗手段在临床应用上仍存在一定的局限性，传统的抗感染治疗和伤口引流，往往不能减轻患者术后伤口局部疼痛，且术后伤口愈合时间较长，容易使伤口形成大面积瘢痕组织［9］。VSD 因负压引流管堵塞需多次更换，且VSD 术使伤口处于无氧环境中，为厌氧菌的繁殖提供有利条件，故对伤口的恢复有利有弊［10］。而肠造瘘可能会伴随出现相关并发症，如造口回缩、缺血坏死、造口狭窄等，高压氧治疗对医院设备要求较高，治疗费用昂贵等［11］。因此，我们要积极寻求简便效廉的术后管理办法——以中医外治法促进肛周坏死性筋膜炎术后创面的愈合。

2 中医对PNF 的认识

肛周坏死性筋膜炎的中医病名在古方典籍中有“锐疽”“烂疔”“悬痈”“跨马痈”等记载［12］，而现代中医外科学对于“痈”的定义为：发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病，其特点是发病迅速、易肿、易脓、易溃、易敛，包括“跨马痈”“悬痈”，与肛周坏死性筋膜炎只侵犯皮下组织及筋膜，不影响感染部位肌肉组织，患者常伴有全身中毒性休克，严重者还将引发多器官功能衰竭的症状不符［13］。“锐疽”“烂疔”除涉及肛周坏死性筋膜炎外，尚可涉及气性坏疽、骶尾部藏毛窦等［14］，陆金根根据本病发病急、进展快、创面大、预后差的临床特点，结合中医学“疽由筋骨阴分发”及发病部位，提出该病应命名为“肛疽”［15］。中医认为，本病多由于久病正气内虚、外伤染毒、火毒炽盛，由气分迅速传变至营血，火毒内陷，以至亡阳劫阴。芦煜等［16］认为通过中医外科阴阳辨证，选取对症内服及外用中药，内外同治，能做到伤口愈合后无包块及硬结。马嘉泽等［17］通过Meta 分析得出在中药参与下的肛周坏死性筋膜炎围手术期患者的评价指标均要优于对照组。中药干预对比非中药干预，其在提高总体有效率、缩短创面愈合时间、缓解患者疼痛、改善客观指标、改善水肿、减少复发、减少术后发热方面均效果显著，其差异具有统计学意义。因此，我们将讨论在PNF 术后创面愈合阶段，该如何选择合适、有效的中医外治法。

3 中医外治法在PNF 术后的运用

PNF 术后创面愈合分为3 个阶段：炎症期、肉芽生长期、上皮形成期。在不同阶段可选择不同类型的中医外治法促进伤口的愈合。

3.1 炎症期——中药熏洗坐浴

肛周坏死性筋膜炎术后创面大、感染重、炎症反应明显、伤口红肿疼痛及分泌物多等问题十分常见，炎症反应还会使得血管及淋巴循环受阻，造成组织水肿，加重肛周坠胀不适感。中药熏洗坐浴借中药蒸腾之药气熏于患处，冲洗坐浴时药力、热力直接作用于创面，起到清热燥湿、消肿止痛的作用。适宜熏洗温度能够有效缓解肛门部肌肉因疼痛而呈现的痉挛状态，改善血液及淋巴循环，恢复末梢神经正常感觉功能，同时药物成分以蒸汽形式发挥局部治疗作用，亦有利于减少渗出［18］。李花玉等［19］收集了60 例PNF 术后患者，在术后进行VSD 术引流的基础上配合清解消炎汤冲洗，经过2周的治疗后，实验组在减轻临床症状、抑制炎症因子表达、降低疾病严重程度、促进血管新生与创面愈合方面明显优于对照组，提高了临床疗效。胡志亮等［20］观察28 例肛周坏死性筋膜炎患者术后换药发现，消肿止痛方（药物组成： 马齿苋、制大黄、蒲公英、没药、乳香、黄柏、赤芍等）不仅在杀菌消炎方面与高锰酸钾起到同样效果，还可缩短伤口愈合时间。冯国绸［21］以复方黄柏液清洗包扎创面，并配合辨证论治口服中药，火毒蕴结证用仙方活命饮治疗，热毒炽热证用透脓散治疗，阴虚邪存证用青蒿鳖甲汤治疗。发现中西医结合治疗组炎症指标（hs-CRP、WBC）改善情况优于对照组。吴卫等［22］发现VSD 联合苦劳汤（苦参、十大功劳、七莲叶、两面针、芒硝、荆芥）灌洗能有效降低伤口细菌检出率。王伟［23］提出复方芩柏颗粒冲洗创面可缓解患者疼痛，还能有效减少创面渗液。张秀岭等［24］选用荆黄汤（荆芥、黄柏、生地黄、连翘、苦参、地榆及薄荷等）熏洗伤口以清热解毒、镇痛止痒，疗效显著。

3.2 肉芽生长期——中药外敷

炎症期过后，坏死组织脱落完成，创面分泌物大大减少，开始出现新生血管和肉芽，肉芽颜色鲜红，呈颗粒状，触碰易出血，生长较快。为促进肉芽组织生长，并保证肉芽不高凸出创面，中医外治法常采用药纱填塞伤口。可在创面表层形成稳定的湿性环境，减轻水分蒸发而引发的干性疼痛，还可扩张毛细血管、增加局部血流量、改善局部微循环、避免缺血性疼痛［25］。许建成等［26］治疗 PNF术后 60 例，对照组利用凡士林外敷创面，观察组利用紫榆膏进行“煨脓长肉”中药换药法，各30例，发现“煨脓长肉”中药换药法不仅能够促进肉芽组织生长，还可以改善创面水肿及伤口疼痛。李肆柱等［27］研究表明，拔毒祛腐化瘀膏可提脓祛腐、煨脓长肉，相较于凡士林油膏单纯地保持创面湿性环境，其中药成分可在伤口局部起到相应药效，更利于创面愈合。金绍兰［28］认为对于局部血液循环较差、肉芽组织生长缓慢的创面，可在凡士林纱条上撒云南白药粉或血竭粉等药物，再覆盖于创面，可改善肉芽组织的生长情况，临床疗效满意。

3.3 上皮形成期——多种中医外治法并用

此期创面的问题集中于上皮生长缓慢，肉芽组织过度生长，阻碍上皮化进程，故应及时修剪高凸的肉芽组织［29］，以免出现瘢痕高凸质硬。李明月［30］通过对90 例肛周手术患者创面愈合情况分析，指出白竭散促进肛周手术创面Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原表达、减少术后瘢痕及瘢痕相关并发症的效果均优于外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子。李志红［31］发现予消炎生肌膏纱条外用换药治疗，可提高血清VEGF 与bFGF 的含量，加快创面修复速度、缩减愈合时间。张育君［32］研究发现熏洗疗法联合TDP微波照射治疗以缩短创面愈合时间方面，生肌软坚合剂效果明显优于1∶5000 高锰酸钾溶液。董青军等［33］对18 只肛瘘术后大鼠模型进行艾灸治疗，证明了艾灸肛周术后创面既可以加快愈合进程，又可减少瘢痕形成。匡小双等［34］对60 例肛周术后患者术后创面愈合情况进行对照研究，温和灸创面联合痔瘘洗剂熏洗，以其温热效应、辐射效应和药化效应三重作用，达到减轻术后疼痛水肿等不良反应，促进创面愈合。创面上皮化的过程中面临的问题较多，应考虑中药外敷配合中药坐浴熏洗，必要时联合艾灸等多种中医外治法并用，以减少术后瘢痕形成，降低PNF 术后并发症对患者日后生活的影响。

4 讨论

肛周坏死性筋膜炎早期以肛周红肿伴发热症状为主，但病情发展迅速，在细菌入侵及免疫力低下的共同影响下，病变部位的皮下组织及筋膜会迅速广泛坏死，局部有捧雪感，可闻及捻发音［35］，炎症呈弥漫性，常快速扩展到阴囊、外生殖器及邻近区域［36］。本病治疗难点在于手术中清除了坏死筋膜组织，但残存在筋膜间隙及组织间的还未成脓的炎性组织仍然存在，仍然可能会导致感染不易控制，甚至扩散，加重病情［37］。因此，除了早期手术清创，术后足量抗生素抗感染治疗，精细换药显得尤为重要［38］。

目前，在术后换药方面，中医外治法从整体出发，辨证论治，分期治病，且治法多种多样，效果不同。《证治准绳·疡医》曰：“淋洗之功，痈疽初发，则宣拔邪气，可使消退；已成洗之，则疏导腠理，调和血脉，探引热毒，从内达外，易深为浅，缩大为小；红肿延蔓，洗之则收；殷紫黑，洗之红活；逐恶气，祛风邪，除旧生新。”中药熏洗坐浴在术后炎症期可清洁创面，抑制细菌感染，在上皮形成期调畅局部气血经络，改善创面血运情况，促使创面愈合，熏洗坐浴还可缓解伤口疼痛，改善水肿，该种治疗方法应贯穿术后换药全程［39］。《外科精义》记载中药膏剂用于疮疡溃后：“若脓溃之后，即贴温肌生肉膏药，要在逐臭腐，排恶汁，取死肌，生良肉，全藉膏剂之力也。”因此，在肉芽生长期，我们常用“煨脓长肉法”，疮疡溃后，创面出现脓水稀薄，腐肉不脱，肉芽生长缓慢，是因为气血不通，毒无所化，正所谓“毒之化必由脓，脓之来必由气血”，此时中药外敷，可促进局部气血调畅，使疮面维持“脓液”的湿润环境，达到载邪外出、腐去肌生的效果。而艾灸以其局部温热刺激及艾草除湿止痒止痛的作用，激发经络之气，可改善伤口瘙痒，促进伤口愈合［40］。近年来，中医外治法在PNF 术后运用得越来越广泛，其操作简单方便，治疗费用低，副作用小，临床疗效显著，充分展示了其优越性，值得临床推广。