王林从湿辨治小儿湿疹经验

★ 罗露 王林（1.天津中医药大学第一附属医院 天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381）

湿疹是小儿临床常见的变态反应性皮肤病之一，其病因繁杂，目前认为其与环境及遗传等内外因素有着密切关系。皮疹呈对称分布，皮损形态多样，可见丘疱疹、糜烂渗出、苔藓样变等，具有明显瘙痒不适，且病势缠绵，极易反复发作［1-2］。西医常外用糖皮质激素、内服抗组胺药物等进行治疗，临床效果明显但易复发，且由于儿童皮肤较薄，长期应用激素药膏，可能出现色素沉着、萎缩、多毛症等局部皮肤改变［3］。王林教授从事儿科临床30 余年，中医辨证治疗该病经验丰富。现总结其经验及治疗方法如下。

1 病因病机

中医学无湿疹病名，本病归属于“浸淫疮”“胎敛疮”“湿疮”等范畴。《医宗金鉴·血风疮》曰：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪……致遍身生疮。”《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心……诸湿肿满，皆属于脾。”《疡科心得集》言：“血风疮……乃风热、湿热、血热交感而成。”总结该病病因病机外有风、湿、热三邪袭体，内有脏腑不足，内外交杂，发而为病。

王师认为湿疹其病，顾名思义，以湿邪为本，故将除湿邪贯穿于治疗始末。小儿皮毛稀疏，腠理不密，时邪易犯。风为百病之长，善行而数变，故侵袭人体，正邪相交于肌表，邪气居于腠理，津液运行不畅，湿邪留于肌肤，风湿相搏，阻遏气机，热象丛生，风、湿、热三者齐聚肌肤，故见糜烂渗出、瘙痒剧烈、皮肤红热，反复发作［4］；脾为后天之本，主运化，而小儿脾常不足，生理功能尚未健全，故时有脾失健运，水湿不运，内聚于体，郁而化热，湿热不外出，发于肌表［5］。

2 辨治经验

千寒易除，一湿难去，王师据湿疹病因病机确立三大除湿用药原则。

2.1 祛风散湿

《脾胃论》述“诸风药，皆是风能胜湿也”，《素问》提出“湿伤肉，风胜湿”，故湿疹治疗之本不在于祛湿，而在于祛风，临床治疗可予以荆防类方加减治疗，如消风散，常用药物有荆芥、防风、蝉蜕、白鲜皮、苦参、地肤子等。荆芥、防风味辛，性微温，药性和缓，微温不燥，荆芥以气味芳香为佳，可解表祛风透疹，防风为风中润剂，为治风通用之药；荆芥偏入血分，防风偏入气分，相须为用，加强祛风之效。二者可入足厥阴肝经，风气通肝，辛甘发散，通畅全身气机，风剂散湿，湿祛则病愈。现代研究表明，荆芥-防风1∶1 水煎剂通过多靶点途径，在抗炎、解热镇痛方面具有协同作用，能够有效治疗皮肤疾患［6］。王师指出，虫药为血肉有情之品，借其“虫蚁飞走的灵性”，大多具有搜风通络剔邪之用，药性独特，效力强劲，但虫类药物多走窜性偏燥，易出现破气耗血之弊，燥伤阴液，该方用蝉蜕虽为虫药但其性凉，且祛风力强，可与之。另小儿或对该类药物过敏，或伤小儿肝肾，故选用虫药如僵蚕、乌梢蛇等时需三思。

2.2 清热燥湿

《金匮要略广注》载：“浸淫者……故名浸淫疮，是湿热蕴蓄而发者。”诸多论著中皆述有湿热与湿疹的因果关系，湿性重浊，阻遏气机运行，气机不畅，郁而化热，故临床可见皮肤潮红、瘙痒、肿胀，甚至流脓水，清热燥湿便成为治疗该病的不二法门。王师强调在辨湿热兼有之时，必须分清湿、热主次关系，不可本末倒置，四诊合参时应留意皮疹，参考脉象、指纹、舌象以及二便情况。其证多以四妙丸加减为用，常用黄芩、黄连、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、苦参、白鲜皮、地肤子等药物。气分热重加知母，一般不用石膏，需顾护患儿脾胃；血分热重加清热凉血而不留瘀之牡丹皮或清热凉血益阴之生地黄；湿气重时可加陈皮、茯苓，需随证调整清热燥湿药物用药剂量，确保证、症、药相适应。

2.3 健脾利湿

《外科选要》载“膏粱之变亦是……凝于经络为疮疡也”，而《温病条辨》中言“气化则湿化”，故治疗湿疹亦可从健脾行气入手。王师认为小儿生理特点决定了疾病性质，脾常不足，脾运化失常，水谷精微不得化生为精气，皮肤不得濡养；二是运化水液功能下降，湿邪泛滥，于肌表则生湿疹，于内则水湿困聚，脾喜燥恶湿，湿气伤脾，脾失运化，从而形成恶性循环，故湿疹常反复缠绵。症见皮肤或干燥，或渗出，色素沉着，瘙痒，色淡，常伴纳少乏力、脘腹胀满、便溏等症状。多以平胃散合保和散加减，药用苍术、厚朴、陈皮、半夏、净砂仁、鸡内金、山药、白鲜皮等。皮肤粗糙干燥明显可加当归养血润燥，腹胀厌食加白术，瘙痒剧烈加荆芥、防风等。诸药合用，可恢复脾胃升降运化，共奏健脾利湿、止痒祛疹之功。

3 典型医案

3.1 病案一

患儿刘某，男，5 岁，2022 年7 月12 日初诊。主诉：全身散在皮疹1 年余，加重1 周。患儿1 年前无明显诱因出现全身散在红色皮疹，瘙痒，时有破溃，用“尤卓尔”等药物外涂后症状缓解。1 周前，患儿因外出贪凉，皮疹增多，以四肢较为明显，疹色鲜红，瘙痒难耐，可见破溃渗出，无咳嗽、咳痰，偶有鼻塞，流浊涕，口干渴，纳食减少，大便稍干，小便色黄，寐安。舌质红，苔黄微腻，脉数。母诉其有婴儿湿疹病史及过敏性鼻炎史。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：湿疹 （风湿热盛证）。治宜清热燥湿、疏风凉血，方用四妙丸合银翘散加减。药物组成如下：炒苍术、关黄柏、薏苡仁、牛膝、牡丹皮、苦参、白鲜皮、紫草、山药、白术、炒鸡内金、荆芥穗、金银花、连翘、苍耳子各10 g，甘草6 g。7 剂，水煎服，120～150 mL/次，日3 次。嘱勿食辛辣刺激食物，勿接触致敏物。2022 年7 月20 日二诊：患儿背部皮疹明显消退，但四肢褶皱处仍有散在皮疹，可见脱屑，未见新出皮疹，色暗淡，瘙痒减轻，偶有鼻塞，流涕减少，食欲一般，寐安，二便可。舌稍红，质黄，脉微数。原方减黄柏、紫草、牡丹皮、荆芥穗、金银花、连翘，加用当归、熟地黄、川芎。服法同上。2022 年7 月27 日三诊，患儿皮疹消退，基本无瘙痒，偶见脱屑，无鼻塞、流涕，纳可寐安，二便调。原方续用7 日，随访知患儿未有新发皮疹，无瘙痒。

按语：患儿病程较长，但因天热贪凉致急性起病，故在治疗上应该以治其标为主。该证型为风湿热盛，主以四妙丸合银翘散加减为用。金银花、连翘、荆芥穗可疏风散热，清热解毒透疹；炒苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、苦参、白鲜皮可清热燥湿，减轻瘙痒症状；牡丹皮、紫草可透疹消斑，加强凉血作用；同时，山药、白术、鸡内金等药物可使胃强脾健，补充气血；借苍耳子之力可宣通鼻窍。全方旨在清热燥湿、疏风解表、护卫脾胃。二诊时，患儿皮疹消退，瘙痒减轻，疹色暗淡，有脱屑，由此可知患儿体内湿热之邪减轻，但有血虚肤燥之象，故原方减黄柏、紫草、牡丹皮、荆芥穗、金银花、连翘清热凉血、疏风解表药物，加用当归、熟地黄、川芎等养血滋阴药物，调和气血、滋养肌肤，据症调方，辨治准确，方可药到病除。

3.2 病案二

患者孙某，男，4 岁，2021 年12 月14 日初诊。主诉：间断皮肤瘙痒2 年余，加重伴四肢皮疹4 d。现病史：2 年余前患儿因头面部瘙痒，伴丘疹、渗出就诊，诊断为“婴儿湿疹”，予以对症治疗后症状缓解，其后偶有皮肤瘙痒，未予系统诊治。4 d前患儿无明显诱因四肢出现少量丘疹，瘙痒明显，家长自予“炉甘石洗剂”外涂，瘙痒缓解，皮疹无明显消退，后于我科门诊就诊。症见：四肢皮肤散在对称性红色丘疱疹，肘窝、腘窝尤甚，少量渗出，瘙痒不适，无水肿，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕等，伴腹胀，纳食欠佳，夜眠不安，大便质软，小便正常。舌淡红，苔腻，脉滑。外院过敏原检测示对“花粉、尘螨、鸡蛋白”等过敏，且有婴儿湿疹、变应性鼻炎病史。其父有变应性鼻炎病史。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：湿疹（脾虚湿蕴型）。治宜健脾利湿、祛风止痒，方用平胃散合保和散加减。药物组成如下：苍术、厚朴、陈皮、半夏、净砂仁、鸡内金、山药、白鲜皮、地肤子、木香、荆芥穗、防风、白术、酸枣仁各10 g，甘草6 g。7 剂，水煎服，120～150 mL/次，日3 次。若中药汁有余，则可外搽皮肤。嘱注意皮肤清洁、保湿，多戴口罩，调整饮食，避免接触化纤衣物、杀虫剂等过敏物。2021 年12 月21 日二诊：患儿瘙痒明显缓解，皮疹基本消失，皮肤干燥，舌淡红，脉细滑。观其舌脉及皮疹状况，湿象减轻但未尽，效方续用7 剂，嘱家长仔细观察患儿，如无新发皮疹或其他不适，可不必复诊。1 周后电话随访，家长代诉患儿基本无瘙痒，未见新发皮疹。

按语：过敏性体质是小儿湿疹发病的原因之一，在治疗该类疾患之时，王师注重对过敏体质的考量，往往从调节脾胃出发，从而提高机体自卫能力。该患儿病程较短，病症较显，故紧扣病机，据此选方用药。苍术，芳香健脾，燥湿，使湿去脾运，脾运则化湿，打破恶性循环；厚朴长于行气除满，与苍术相配伍，健脾燥湿力更强。陈皮、半夏两药相用，相互促进，散降有序，使脾气运而痰湿自消；净砂仁、鸡内金、山药、白术健补脾胃；酸枣仁以健脾养血安神；瘙痒明显加入荆芥、防风祛风药物和白鲜皮、地肤子止痒药物；木香行气醒脾，助诸药吸收。脾胃得健，正气始旺，才能增强御邪能力，避免湿疹反复发作。