王素美“防治并行，内外协同”治疗女性更年期潮热汗出经验总结

★ 王兴梅 王素美（.山东中医药大学 济南 5004；.泰安市中医医院 山东 泰安 700）

更年期综合征是指妇女在绝经前后因为卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群［1］。中医学称之为“经断前后诸证”，在“脏躁”“百合病”“郁症”等病中有相关的描述。该病主要表现为潮热、汗出、月经紊乱、烦躁易怒、抑郁或失眠等。潮热汗出为更年期综合征典型症状之一，现代医学认为其病理机制为卵巢功能衰退引起体内雌激素分泌减少，在负反馈的作用下，垂体分泌大量促性腺激素，引起中枢神经产生的递质改变，从而引起自主神经功能紊乱，导致下丘脑体温调节中枢改变，而表现为潮热汗出。中医学认为其基本病机为脏腑阴阳失调。所谓“阳加于阴谓之汗”，病理性汗出是因为阴虚火旺、热邪炽盛、火旺迫阴等所致。王素美教授为山东省五级师承指导老师，山东省名中医药专家，泰安市中医院内分泌科学科带头人，行医数十载，对于治疗女性更年期潮热汗出具有独到的见解，常从肾、肝、心、脾四脏论治，精准用药，配合耳穴压丸取得了显著的临床疗效。现将导师治疗此病的经验总结如下。

1 病机标本相因

1.1 肾精亏虚

更年期是女性从中年到老年的过渡阶段。中医理论认为年过半百，阴气自半，天癸衰少，冲任二脉亏虚，精血不足。正如《素问·上古天真论》所论：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾主水，主持和调节人体的水液代谢，肾病则津液代谢失衡，汗出为其具体表现。肾精亏虚时肾阴肾阳失衡，肾阳又被称为元阳，为人体阳气的根本，可温煦全身，若肾阳亏虚，则卫阳亦虚，腠理开阖失司，津液外溢，可为自汗；《素问·评热病论》云：“阴虚者，阳必凑之。故少气时热而汗出也。”若肾阴亏虚，制阳无力，阳亢于外，迫津外泄，常可见夜间潮热盗汗。精血同源，肾精亏虚时血亦虚少，终致精枯血燥，血液运行不畅而成瘀滞［2］，瘀阻脉络，又可郁而发热［3］，热邪迫津，可见阵发性潮热汗出。

1.2 肝失疏泄

肝主藏血，主疏泄，既可条畅情志，又可调畅气机，推动津液的输布代谢。《灵枢·五音五味》中有云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”“有余于气”说的就是女性最易为情志所伤，导致肝气郁滞。更年期五志过极，情志不畅，肝气郁滞，因脏腑气机赖肝之疏泄，肝失疏泄影响各脏腑气机，脏腑之功能失常，导致气机郁滞化火及津液代谢失常，表现为潮热汗出［4］；且气机不畅亦会导致血瘀。“不足于血”，女子以血为用，妇女一生中所经历的经、带、胎、产之病无不与血相关，其病无不因之于肝，正如《临证指南医案》中提出的“女子以肝为先天”。《灵枢·天年》中有云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”肝血亏虚时，肝之疏泄失常，肝阳相对旺盛，此时可致潮热汗出。女性更年期肾精亏虚，肝木失肾水之涵养，亦可致肝血亏虚，而肝血肾精同源互化，终致肝肾阴虚，虚阳上越，更年期患者可见潮热汗出且以夜间为重。

1.3 心火亢盛

肾属水居腹中，心属火居胸中，心与肾之间相互依存、互相制约的关系被称为“水火既济”，更年期女性肾水不足，不能上济心火，则心火旺盛，迫液外泄，“头为诸阳之会”故汗出以头面部为主［5］。根据五行的相生关系，肝火旺盛时心火亦盛，此为“母病及子”，心火上炎，熏灼上焦，所以许多更年期患者也会有心胸头面烘然汗出之感。

1.4 脾失健运

脾为后天之本，脾与肾先后天相互滋生。脾主运化，化生水谷精微，肾中所藏的精气有赖水谷精微的充养；脾的健运又需肾阳的推动，故有“脾阳根于肾阳”之说。肾病及脾，脾病无力化生精微，气血生化乏源，正气不足，卫表虚弱、肌肤腠理疏松，津液外泄为汗［6］。此外，根据五行生克关系，可知木郁土壅，肝的疏泄失常同样也会影响脾的运化。脾胃不仅为气血生化之源，并且可以转输水谷精微；脾主升清，当脾失健运时清阳不升、浊阴不降，使浊气滞留胃中，郁而发热，热气上熏胸中，自有潮热之感。

综上所述，导师认为女性更年期潮热汗出的病因病机是以阴精亏虚为本，气滞血瘀为标，由肝肾影响及心脾，脏腑阴阳失调，阴虚火旺，同时脏腑气机的运行不畅，致使气滞血瘀，郁而化热。

2 整体观念，“健”微“治”著

2.1 耳穴疗法

耳穴疗法在古代文献中早有记载，如《黄帝内经·灵枢》有“耳者，宗脉之所聚也”的论述，说明人体主要的经脉皆聚会于耳，手足阴经和阳经经气交汇于耳，五脏六腑、全身组织器官的生理功能和病理变化都与耳有直接或间接的联系。《卫生宝鉴》也同样提到：“五脏六腑十二经脉。有络于耳者。”即说明了耳与经络关系密切。隋代杨上善《黄帝内经太素》记载“耳间青脉附足少阳瘛脉，一曰资脉，在耳本，如鸡足青脉络，刺出血如豆，可以去痹也”，用耳廓上的穴位来治疗疾病。此外，耳与脏腑有密切联系。《素问·金匮真言论》曰：“心南方赤色，入通于心，开窍于耳。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主耳……在窍为耳。”《杂病源流犀烛》曰：“肺主气，一身之气贯于耳。”清朝张地山也在《厘正按摩要术》中提到：“耳珠属肾，耳轮属脾。耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”每个脏腑在耳部均有以其自身命名的腧穴，通过观察耳部的疾病反应点亦可有助于判断脏腑功能的正常与否。此外，在张颖清教授的生物全息论中，耳穴分布犹如一个“倒置的胎儿”［7］。根据全息反射理论，当某一脏腑出现病变时，耳廓上与其相应的穴位便会出现阳性反应，如压痛、脱屑、变色、结节等，正如《丹溪心法》所说：“有诸内者，必形诸外。”耳内的阳性反应点不只是反映脏腑疾病，通过刺激这些反应点，还对身体的疾病有治疗作用，或者用来辅助治疗疾病，即所谓“健”微“治”著，体现中医的整体观念。

2.2 耳穴选穴依据

耳穴疗法作为中医辅助疗法操作简单，易为患者所接受。导师在临床医治女性更年期潮热汗出患者时，从其病机出发，经常选取肾、肝、脾、心、神门、内分泌、内生殖器、交感、皮质下等穴位。肾穴可益肾精、壮肾阳、助肾纳气，主治腰痛、脱发、耳鸣、失眠、神经衰弱、月经不调等。肝穴养血平肝、理气止痛、疏肝解郁，主治胁痛、胸闷、肝痛、眩晕、情绪抑郁、月经不调及经断前后诸证等，与肾穴共用起补肾疏肝、滋阴理气之效。交感穴具有滋阴清热、行气降逆、益心安神、调经止痛之功用，可调节迷走神经、抑制汗腺分泌，并可舒张血管。心穴养血生脉、安心神、降心火，配合交感穴，可共同调节自主神经功能，治疗潮热汗出。内生殖器穴可补肾养肝、扶阳益精、健脾养血，与肝、肾穴共同作用，加强疏肝补肾之力，还能刺激自主神经中枢，提高卵巢功能。神门穴可镇静安神、泻火清热。内分泌穴可补肾气益精血、通络止痛、疏肝理气、清热利窍。当给予内分泌、交感、神门等穴适量刺激时可以调节自主神经功能，改善机体内分泌状态，从而治疗自主神经功能紊乱。导师在临床上常选取以上诸穴佐助中药发挥更好的治疗作用。

3 防治并行，众擎易举

王素美教授认为，更年期潮热汗出之症应从肾、肝、脾、心四脏论治，因此病常以肾精亏虚为基础，四脏相互影响形成肝失疏泄、脾失健运、心火上炎、气滞血瘀，终致整体阴阳失调，则潮热自生、汗液外泄，故在治疗时应立足于整体遣方用药，治以滋肾宁心、疏肝健脾。用药时注重药物的性味归经，在滋阴降火的基础上行气化瘀，从整体出发“防治并行”。

导师根据多年的用药经验自拟更年饮，临床用于医治女性更年期潮热汗出获得了良好效果，药物组成为熟地黄、浮小麦、香附、白芍、黄芪、山药、石斛、合欢皮、栀子、酸枣仁、五味子、牛膝，此方是在左归丸的基础上加减用药，以达到四脏平调、理气化瘀之效。方中熟地黄入肝肾经以补血滋阴、益精填髓，其性甘温，滋补肝肾之阴，为君药以疗阴虚之本。浮小麦甘凉，入心经，可固表止汗、益气除热，因汗为心之液，浮小麦养心退热，火不扰津，则汗出可止。白芍酸苦微寒，养血敛阴、柔肝缓急；香附性平，其味微苦甘，辛香行散，可疏肝解郁、理气宽中，香附、白芍同用，即可柔肝又可养肝血，且助其疏泄之性，以达疏肝理气之功。黄芪甘淡性温，入脾肺经，补脾益气、升举中阳、固表止汗；山药可补脾养胃、生津益肺、补肾涩精，为三焦平补之剂，脾胃为津液化生之源，汗出之症损伤脾胃，以上二药意在固护脾胃，预防其进一步损伤。合欢皮甘平归心肝经，既可解肝郁、悦心安神，又可活血化瘀。栀子性苦寒，归三焦、心肺经，善清三焦之热，泻心火而除烦，热清则火不内扰。石斛甘微寒，归胃肾经，味甘能滋补，微寒可清泄，有益胃生津、滋阴清热之功效。以上诸药共为臣药以滋阴清火敛汗。五味子滋肾养心、生津敛气；酸枣仁敛汗津宁心益肝，此2 味药味酸收敛且滋阴生津，共同佐助君臣药发挥止汗作用。牛膝性味酸苦甘平，归肝肾经，既可滋补肝肾之阴，又可活血化瘀，其性善下行，故为使药。诸药合用可使阴精得补、气机得调，共奏滋肾宁心、疏肝健脾之功。若脸颊潮红、形体消瘦、骨蒸潮热等阴虚火旺明显者，可加知母、玄参、黄柏、地骨皮等加强清热降火之功；若肢倦乏力、胸闷气短、脘腹痞满、食少纳呆等脾虚气滞重者，可加白术、砂仁、陈皮等以健脾和胃；若口苦、头胀痛等肝火旺盛明显者，可加龙胆草、夏枯草、菊花等以清肝降火；若心烦失眠重者，可加黄连、柏子仁等以养心安神；若舌体紫暗、眼眶发黑、肌肤甲错等血瘀表现重者，可加五灵脂、郁金、红花等以活血化瘀通络。

导师在临床上治疗女性更年期潮热汗出之症时，常在应用更年饮平调四脏的基础上，根据患者具体症状表现，辨证加减用药外，还配合耳穴压丸，整体调整，疗效显著。个体化治疗、整体调整、四脏论治，也是中医“未病先防，既病防变”治未病思想的体现。如此“防治并行，内外协同”，多角度、多方式的治疗方法能明显缩短病程，临床疗效显著。

4 验案举隅

验案一：患者张某，女，48 岁，2022 年3 月15 日初诊。患者自述月经先后不定期半年余。近3 个月常感面部发热、上半身阵发性潮热汗出，不拘时发作，伴有急躁易怒、口苦咽干、双目干涩，纳差，心烦失眠，带下黄稠，小便黄偶有热痛，大便可，舌质暗红、舌边尖红、苔黄，脉弦数。末次月经：2021 年3 月5 日，量多色暗红，质稠有血块。西医诊断为更年期综合征；中医诊断为经断前后诸证，辨证属心肝火旺。治以滋肾清肝、泻火宁心，方选更年饮合龙胆泻肝汤加减。整方如下：熟地黄20 g，黄芪20 g，香附9 g，白芍9 g，石斛10 g，栀子9 g，合欢皮6 g，浮小麦30 g，酸枣仁15 g，五味子6 g，山药10 g，牛膝9 g，柴胡30 g，龙胆草9 g，车前子6 g，黄芩6 g。每日1 剂，水煎500 mL，分2 次早晚温服。予耳穴压丸，选穴为肾、肝、胆、脾、心、内分泌、内生殖器、神门、交感、皮质下、肝阳。嘱患者每日自行按压4～5 次，每次5 min，以贴压处产生胀痛感为宜。2022 年3 月20 日二诊，药后潮热汗出有所缓解，现仍心烦口苦，纳差，舌边尖红减轻，脉弦数。继续予前方加麦冬9 g、淡竹叶10 g 以清利心经火热。继服7 剂。耳穴压丸加小肠、膀胱穴，助其利尿。2022 年3 月28日三诊，诸症均好转。配合耳穴，继服中药7剂后，诸症基本消失。

按语：本例患者年龄已至“七七”之数，“太冲脉衰少”“天癸竭”，因此其可见月经先后不定期，患者症状主要为头面部烘热，上半身阵发性潮热汗出，伴见急躁易怒、口苦咽干、心烦失眠，可知其证型为心肝火旺，舌质暗红、舌边尖红、苔黄，脉弦数可为其佐证。肾精亏虚，水不涵木，肝失疏泄，肝火上炎则急躁易怒、口苦咽干、双目干涩；肝木与心火存在母病及子的病理关系，因此可见心烦失眠、心神不安等心火旺盛的症状。心肝火旺，熏蒸上焦故可见头面部烘热。在治疗时应用更年饮合龙胆泻肝汤以滋肾清肝、泻火宁心，耳穴选取肾、肝、胆、心、内分泌等内外兼调，增强其疗效。二诊时其汗出潮热症状好转，仍有心烦口苦、纳差、舌边尖红，可知其清火力度稍弱，故酌加麦冬、淡竹叶，耳穴加膀胱、小肠等以滋阴制火，并引热于小便出，增强其泄热之功。以此肾精得补、心火以清、肝火以平，潮热汗出症状好转。

验案二：患者陈某，女，52 岁，2022 年4 月2 日初诊。停经2 年。近1 年自感潮热汗出，夜间为甚，上半身为重，伴有头晕、健忘、心悸怔忡、腰酸耳鸣、眠差多梦易醒，纳食一般、小便可、大便质稍干，舌暗红少苔、舌下脉络迂曲紫暗，脉细涩数。西医诊断为更年期综合征；中医诊断为经断前后诸证，辨证为心肾不交兼有血瘀。治以滋阴降火、固表止汗、活血化瘀，方选更年饮加丹参、牡丹皮。整方如下：熟地黄30 g，黄芪20 g，香附6 g，白芍9 g，石斛15 g，栀子6 g，合欢皮6 g，浮小麦30 g，酸枣仁15 g，五味子6 g，山药10 g，牛膝9 g，牡丹皮6 g，丹参9 g。每日1 剂，水煎500 mL，分2 次早晚温服。予耳穴压丸，选穴为肾、肝、脾、心、交感、神门、脑、内分泌、缘中、内生殖器、皮质下。嘱患者每日自行按压4～5 次，每次5 min，以贴压处产生胀痛感为宜。2022 年4 月8 日二诊，药后汗出减轻，心烦腰酸、头晕耳鸣略好转，现仍失眠多梦，舌苔脉象未变。前方加远志6 g，酸枣仁加至30 g 以增强交通心肾、益心安神之效。继服 7 剂。耳穴压丸加垂前、枕、额穴以增强清脑安神之功。2022 年4 月15 日三诊，自述失眠多梦症状好转，夜间汗出潮热症状较前无明显变化，舌苔薄黄，余未变化。前方加黄连3 g、麻黄根6 g。继服7 剂。配合耳穴如前继续应用。四诊诉诸症基本消失。

按语：患者主诉夜间潮热汗出，症状出现在绝经后，为典型的更年期综合征。患者52 岁，正所谓“年过半百阴气自半”，肾精亏虚故而表现为腰酸耳鸣、健忘头晕。肾水亏于下无法上济于心，心无阴液滋养故而心烦失眠，多梦易醒；无肾水制约故而心火上炎，表现为夜间潮热汗出，是为虚热。在治疗时考虑其肾精亏虚、心火上炎、瘀血阻滞的病机，采用滋阴降火、固表止汗、活血化瘀之法，方选更年饮加减。患者舌质暗红、舌下脉络迂曲紫暗，故在运用更年饮滋阴降火的同时，酌加丹参、牡丹皮以活血化瘀，还可增强其清热之功。耳穴选取肾、肝、心、脾、内分泌、皮质下，以辅助中药治疗，增强交通心肾、止汗化瘀之功。二诊时患者潮热汗出症状减轻，仍有睡眠欠佳。为增强交通心肾、安神定志之效，酌加远志并加大酸枣仁用量。远志味苦辛，性温，交通心肾，安神。酸枣仁味甘酸，性平，养血安神。二药合用辛散酸收，远志味辛可散，使肾气上交；酸枣仁味酸收敛，养肝血敛心神，如此交通心肾、益心养肝以增加其安神之效。耳穴加安神定志的垂前穴、升清利窍的枕穴、镇静安神的额穴以更好地调节其睡眠。三诊时患者由少苔转为舌苔薄黄，可见患者阴虚内热之相已有所好转，稍加黄连清热，加麻黄根增强其固表止汗之功，效验。

5 小结

导师王素美教授在临床上应用更年饮医治女性更年期潮热汗出取得了显著效果。根据更年期肾精不足的基本生理特征以及肾、心、肝、脾四脏之间相互影响的回环关系（肾水不足则水不涵木，水火不济，木郁土壅，脾失健运，最后影响及肾脏），总结其病机为阴精亏虚为本、气滞血瘀为标。从肝、肾、心、脾四脏调治，提出滋肾宁心、疏肝健脾的治疗原则，配合耳穴压丸，“防治并行，内外协同”，平调四脏使阴精得补、气调瘀化，则潮热可退、汗出自止。