陈宝国治疗胆石病经验

★ 方金凤 高婧 陈宝国（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330000）

胆石病包括胆囊结石、肝胆管结石、胆总管结石等，是肝胆外科常见疾病之一。我国胆石病的发病率高达10%［1］。翟润［2］观察1 743 例胆石病患者，发现其主要与饮食结构异常、作息不规律、工作环境影响及慢性疾病（如高血脂、糖尿病、过度肥胖）等有关。胆石病轻者可无症状，严重者可出现上腹部绞痛，其疼痛可放射至右肩胛骨，并伴有纳差、厌油腻等症状，且多在夜间发作，严重影响患者身心健康。临床上可通过B 超或CT 检查确诊，及时发现、治疗胆石病以及预防其复发尤为重要。

陈宝国教授为全国首批优秀中医临床人才，江西省名中医，师从首届国医大师张学文教授，从事医、教、研工作40 余年，主要研究方向为中医经典理论与临床实践、中西医结合治疗结石病，以及运用中医经典治疗各种杂病。擅长运用中西医结合诊治肾系、胆系结石，运用排石、溶石、碎石、取石、防石、安石“六位一体”疗法治疗结石疾病。笔者通过临证侍诊学习，深感其对胆石病的中医药治疗有独到见解，且疗效显著。特将其治疗胆石病经验介绍如下。

1 通降气机治其要

胆石病的病位主要在胆，其发病与肝胆疏泄功能失常最为相关，与脾胃、大小肠等纳运失调亦有关系。胆为六腑之一，又属奇恒之腑，与肝相表里，禀肝之余气，生理上贮藏与排泄胆汁、助脾运化，以通降为顺，以中清为明。《医学见能》言：“胆者，肝之腑，属木。主升清降浊，疏利中土。”其为病则胆汁疏泄失常、不得顺降，失其轻清之态，停聚为坚结之物，故治疗上以恢复其通降之性为要。

胆石病无论急性发作期还是静止期，皆有气机不畅之病机。静止期多侧重于胆石的形成，或因肝气郁滞，或因湿热阻滞，或阳气无力推动胆汁运行，或阴虚内热瘀滞，使得胆腑通降失常，胆液淤滞，日久煎熬成石。急性发作期侧重于胆石的排泄障碍，胆石梗阻胆管，致胆管痉挛，加重气机阻滞，胆液淤积更甚，甚至影响全身气机造成临床急症［3］。故陈教授治疗胆石病注重调畅气机，以通降为顺，临床上多用四逆散、大柴胡汤、金铃子散等加减以疏理气机。其方药中的柴胡入肝胆经，可升发阳气，疏泄肝胆之气；配伍白芍养血柔肝、缓急止痛，与柴胡合用，正合“肝体阴而用阳”，肝和则胆腑气机顺达，胆液疏泄有度；佐以枳实降气，与柴胡一升一降，加强舒畅气机之效，以复胆腑顺降之性。疼痛剧烈者，可加川楝子、延胡索，清肝胆郁热、疏肝胆气机而痛自止。

2 清利湿热治其标

随着人民生活水平的提高和生活习惯的改变，胆石病的发生与湿热的相关性越来越强，肥甘厚腻、烟酒无度、脾虚不运等，皆可酿生湿热，蕴结肝胆，日久煎熬成痰成石，尤其处于急性发作伴有感染时的湿热之象更明显。此类患者多见口苦口黏，口气较重，平素喜食荤菜，大便干或黏，小便黄，并伴有上腹疼痛，嗳气频作，脘腹胀闷，舌质红，苔黄腻，脉濡数等。

陈宝国教授治胆结石注重清利湿热，不仅利于溶解胆石，亦可防其复发，常用茵陈蒿汤合小陷胸汤加减。小陷胸汤源于《伤寒论》，治疗“痰热互结，正在心下”之证，其病机也与胆石病的发生契合。方中瓜蒌涤痰清热，舒畅胸腹气机；半夏辛温化痰燥湿，又可降逆消痞；黄连清中焦实热，引药于肝胆，与半夏合用又可辛开苦降［4］。茵陈蒿汤为治疗湿热黄疸的主方，方中的茵陈清利肝胆湿热；栀子清泻三焦实热；酒大黄可导湿热从大便出，若大便秘结甚者，可改用生大黄调畅大肠气机，大便通利可使胆液排出通畅，对控制临床症状、减少急性发作有重要意义。诸药合用可达清利湿热、通畅气机之效。

3 酸甘止痉且溶石

胆结石患者80%～90%是胆固醇结石。因肝脏分泌过多的胆固醇，导致胆汁中的胆固醇处于过饱和状态，久之凝结成石。陈教授善于运用酸甘药物利胆化石。酸入肝，甘能缓，酸甘配伍一方面可养肝阴、从肝性，以恢复肝正常的产生、排泄胆液功能，保证胆液的中清之性，从而减少胆石形成；另一方面缓肝急，柔肝以缓解胆石病急性发作期胆管痉挛，减少急性并发症的产生，多用山楂、乌梅、甘草、白芍等药物。乌梅、山楂中含有多种有机酸类，可促进消化酶的分泌，降解胆固醇；亦可促进胆囊收缩、分泌胆汁，通过增加胆汁量而促进结石的排出［5］。

4 化瘀通络止其痛

胆石病的形成是一个漫长的过程，静止期常有右侧胁肋部隐痛、胀痛、闷痛等，急性发作期常有胁肋部绞痛并放射至右侧肩胛区，这与气血凝滞不通则痛密切相关。其瘀血形成的机制复杂而多变，有气滞、湿热、阴虚、阳虚等，日久皆可致瘀，急性发作时，胆石损伤组织血络亦可使气血发生急性凝结。故陈教授治疗胆石病多在辨证的同时，运用活血化瘀通经络之药，如气滞所致者，用郁金、延胡索、威灵仙、川楝子等行气活血通络；湿热所致者，以蒲黄、滑石、泽兰、金钱草等利湿活血通络；阴虚所致者，以生地、茜草、玄参、赤芍等养阴活血通络；阳虚所致者，以吴茱萸、当归、肉桂、干姜等温阳活血通络；急性发作时气滞湿热瘀阻，又与多种功效的化瘀通络药相配伍。现代研究发现，此类中药具有促进胆石溶解、增加胆汁分泌、扩张痉挛胆管及显著镇痛的作用［6］。

5 温阳化气治其本

肝胆湿热蕴结，久之凝结成石已被医者认可。然湿亦有寒化之象，其本质为阳虚。《素问·阴阳应象大论》中有“阳化气，阴成形”的记载，张景岳注解为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。临床观察发现，此类患者上腹部隐痛或闷胀感，喜温不喜凉，厌油腻、嗳气、口不渴，平素怕冷，小便清，大便偏溏，舌淡暗、多伴有齿痕，苔白，脉沉弦为主，B 超检查可发现结石。

陈宝国教授认为，胆石病静止期的病机主要为阳虚兼寒湿凝结。素体阳虚，内生寒湿，阳气不得温运、推动及气化，胆液失其正常的生成、贮存、排泄之能，阴寒之气在体内积聚而成石。故治疗上予温阳化气以助扶正，最终恢复少阳春生之气，从根本上解决结石形成的原因。《伤寒论》指出：“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”［7］故辨证用药时，如寒湿凝聚者多运用大黄附子汤加减，方中的附子性善走，具有温阳化气、舒展气机、利胆排石之效，药量一般为5～6 g，寒较重者可加至10 g［8］；大黄可通腑利胆，与附子合用制性存用，可解寒湿所致的胆石病。现代研究表明，大黄可促进胆汁分泌，松弛胆道平滑肌，通利胆道［9］。如中阳虚者，亦可用附子理中汤之类。

6 病案举隅

患者陈某，男，66 岁，2021 年11 月1 日初诊。患者10 年前因胆囊多发结石，伴反复上腹部疼痛而行胆囊切除手术。2 年前又因上腹部不适，于医院检查腹部彩超示：胆囊切除术后，胆总管结石（17 mm×8 mm）并扩张（15 mm）；肝右叶肝内胆管结石。患者为求中医治疗，特来我科门诊就诊。刻下症状：右上腹闷胀痛3 d，口苦口干，纳差，大便不畅，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：胆石病 （急性发作期），肝胆湿热证。治法：清利湿热，疏肝利胆。处方：瓜蒌20 g，黄连5 g，法半夏10 g，枳壳10 g，茵陈15 g，酒大黄6 g，金钱草30 g，赶黄草5 g，乌梅30 g，山楂15 g，白马骨15 g，威灵仙15 g，鸡血藤30 g，桑枝10 g，党参15 g，红曲6 g，鸡内金20 g，北沙参15 g，甘草6 g。10 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

2021 年11 月10 日二诊：患者服上方后，口苦、口干改善，舌质红，苔黄微腻。效不更方，守方10剂。

2021 年11 月22 日三诊：患者服药期间未发腹痛，偶有口苦口干，纳食较前改善，大便2 日1 次、质偏干。守方10剂。嘱患者服完药后复查腹部彩超。

2021 年12 月10 日四诊：查腹部彩超示“肝囊肿，肝内钙化灶，胆总管结石（13.4 mm×8 mm）并扩张（13.9 mm）”。患者目前无明显不适症状，舌质淡红，苔白，脉滑。上方略减清热利湿药味，加黑附片5 g。20 剂。

2022 年1 月10 日五诊：复查彩超示“胆总管结石（12 mm×12 mm），肝内胆管扩张（7 mm）”。嘱患者继续服药，守上方加赤芍30g，改黑附片10 g。15 剂。嘱患者若无不适，可续方15 剂。

2022 年2 月18 日六诊：服上方后，患者自觉精神更佳，胃口改善。继续守方15 剂。

2022 年3 月7 日七诊：查腹部彩超示“肝囊肿，肝内钙化灶；胆囊切除术后，胆总管6 mm，未见胆总管结石”。患者担心检查有误，于外院复查腹部彩超，确实未见胆总管结石。

按：胆结石的治疗周期较长，急性期和静止期治疗方案有一定差别。此患者就诊时病在急性发作期，通过清热利湿、疏肝利胆、酸甘止痉等治法起到利胆、抗炎、解痉、止痛等作用；静止期在以上治疗基础上，配合温阳化气以促进胆汁排泄、胆石溶解和胆囊功能的恢复，对胆结石的复发有一定预防作用。