孙凤基于“治血四法”辨治紫癜风经验总结

★ 雍彦礼 王佳 赵齐 孙凤（.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 50040；.黑龙江中医药大学 哈尔滨 50040）

紫癜风是先天禀赋不足，或邪毒侵入脉络，引起脉络出血或外溢，导致出现瘀点、瘀斑、腹痛、肌痛、关节痛、蛋白尿、血常规异常和其他症状为主要临床表现的出血性疾病［1］。现代医家普遍认为，该疾病的发生多与四时不正之气有关，其中风邪外袭为病因之首。发病初起，卫表不适为前期表现，紫癜反复出现、骤然来去、部位不定等恰似风邪“善行而数变”的特性，故中医学将其命名为“紫癜风”。清代医家唐容川提出的“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四法，在紫癜风的治疗过程中特别值得重视。凡血证骤作，必然会有翻天覆地之象，根据急则治其标的治则，化瘀止血是治疗血证的首法。凡血止之后，必有滞留于体内的离经之血，即为瘀血，瘀血留于体内，日久不愈而变生他证，必除之，以免给患者带来更为严重的后果，因此以化瘀为治血之第二法。由于止血、消瘀之后，又恐有气血再潮动之虞，此时应给患者及时用药安抚，体现了缓则治其本的治疗原则，故以宁血为第三治法。因去血既多，其正必虚，止血、消瘀、宁血3 种疗法虽可有效制止体内出血，但是因失血所致的气血亏虚，若不及时进行补益，则可能引起疾病进一步加重，故以补虚为最后一法［2］。

孙凤主任医师为黑龙江省名中医，继承全国名中医孙伟正教授的学术思想，创新提出诸多治疗血液病的新思想。现基于治血四法探讨孙凤治疗紫癜风的经验，进一步总结其学术思想，突出中医药优势特色，为临床治疗本病提供可借鉴的辨治思路。

1 清热滋阴，凉血止血

《景岳全书》认为：“动者发病多由于火，火盛则迫血妄行。”现代医家多认为外感风热之邪或素体阴液不足，两者同气相求，是导致紫癜风发病的主要因素。疾病初期外感风热邪气，由表外而入里，渐入营血，邪从风热化火，迫血妄行而溢于脉外，轻则瘀血散见，甚则瘀血聚集凝结成片，壅滞于肌肤腠理而不能消散，常可见患者皮肤出现瘀斑、瘀块。若邪热久伏体内，耗伤阴液，再复感风热，二者内外互应，炼血凝结成瘀毒，致使瘀毒损伤脉络，血溢于脉外而散见瘀斑。热毒入血就恐耗血动血，此时首要任务应为凉血解毒、清热祛风，从根本上切断离经之血的源头。常用药物有水牛角、生地黄、赤芍、丹皮、地肤子、蝉蜕。水牛角入血分，凉血解毒，使深入营血之热得清，则热扰动之血自宁；生地黄清热凉血且有滋阴之效，既可协助水牛角凉血清热，又可滋阴清热，同时具有止血之效；赤芍、丹皮清热凉血，亦有活血之力，可消瘀血，以利新血再生，四药合用共奏清热解毒止血之功。地肤子味甘苦寒，清热祛风，清肌表热气，祛肌表之风；蝉蜕质轻，主疏散风热，用蝉之蜕皮入药，入肺经走皮肤合皮毛，二者合用，有凉血祛风相济之妙。当邪热久蕴体内，耗伤阴液，热毒炽盛，虚火内伏则兼见五心烦热、自汗盗汗等症，此时病证以阴虚火旺为主要病机，阴虚于内，浮动之火不除则病易反复，临床常用知柏地黄汤加减。方中黄柏降火以坚阴，知母滋肾阴泻相火，二者相须为用效果显著。同时应用三七粉、仙鹤草、侧柏炭等止血，以达到止血不留瘀的效果。

2 活血宁血，祛瘀生新

血热妄行，血溢脉外形成瘀血，瘀血阻络，致使气血运行不畅，阻遏关节，留于肌肤，耗阴伤血，不但导致再次出血，并且阻碍新血生成。瘀血不仅耗阴伤血，而且阻滞气机耗气伤阴。所以疾病日久，郁热、瘀血、阴伤、气虚互为因果而致本病反复发作，揭示了紫癜风不易治愈而且易于日后复发的重要原因。中医学认为，离经之血便是瘀，久病入络，故瘀血存在于紫癜风的全过程，正如《血证论》所云：“旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。”所以祛瘀活血应贯穿于治疗紫癜风的全过程［3］。孙师在遵循治血四法中“消瘀”的基本治则基础上，认为化瘀活血意在活血宁血，在辨证论治基础上运用活血化瘀药，达到活血而不破血的目的，可显著提高临床疗效，缩短治疗周期，并对过敏性紫癜性肾炎有很好的预防和治疗作用。常用药物为茜草、丹参、红花、川芎。茜草味苦性寒，虽专于凉血止血，亦可消散瘀血，对于瘀血已成、病情缠绵之症尤为适宜；丹参入肝经血分，能清热凉血、活血祛瘀，用药量宜轻而不伐正气，使瘀去而正不伤；红花活血散瘀，川芎活血行气、调畅气血，可助红花活血。四药合用则瘀血去，新血生，气机畅，化瘀生新［4］。

3 宁血宁气，分证论治

宁血为治血四法中的第三法。紫癜风血止瘀消之后，仍有“血复潮动”之虞，此时应用药安抚，体现宁血为治本之法。既为求本，当先审因辨证，分别施治。冲脉为统领诸经气血之要，唐容川的宁血法主要从调冲入手。其认为，冲气上逆，血气升腾，血海必然不安，须用宁血之法，故调冲即宁血［2］。天地之大，总是以阳统阴，气属于阳，血属于阴，故人体总是以气统血。因气为血之帅，血随之而运行，气虚则血脱。在使用宁血法时应重视各种动血的病因，从而采用不同的宁血方药，以达到气宁血安之目的。用药总的原则是温和，即在镇静气血的过程中用药不宜过猛。针对紫癜风的病因病机特点，临床主要分为血热风盛型、阴虚火旺型、湿热内蕴型、气不摄血型等。血热风盛型是本病初期的证型，要彻底祛除风热之邪，应采用疏风清热的药物，常用犀角地黄汤合消风散加减；阴虚火旺型往往是由热盛伤阴，虚火内生所致，故治疗上滋养阴津是关键，常用知柏地黄汤加减；湿热内蕴型以腹胀腹痛、恶心呕吐、大便黏滞为特点，治疗关键在于清利湿热、活血止痛，使用加味四妙散治疗可以取效；气不摄血型因日久不愈耗气，气虚不能摄血，血溢脉外所致，常用归脾汤加减。孙师在治疗中加入了香附、川芎、枳壳等行气药物以助血运。香附辛微苦，入肝脾经，疏肝理气而止痛；川芎辛温香燥，行气活血，走而不守，行散入血，二药相合，可增宁气活血之效。枳壳理气行滞，养血柔肝，平冲降逆。

4 补虚生血，扶正固本

《血证论》指出：“其虚未成者，更不可留邪为患。故实证断不可用补虚之方。”［5］紫癜风随着疾病进展，缠绵难愈，失血日久，脾肾失于濡养而亏虚日益明显。其一，疾病此时已到后期，脾脏受损，无以生气，气不摄血而出血不止，肾精乏源，无以生血，病情反复致气血耗损，脏腑受累。其二，所失之血，已去无回，补以续其虚，补其正，故又以补虚养血之法来强调补虚的重要性。气为血之帅，血随气而生，反复出血或大量出血后，血虚必然导致气虚。临床症状常有倦怠乏力、腰酸腿软、头晕眼花、潮热汗出、气短懒言等一派亏损虚耗之象。一旦病势不能截断，则气血亏耗循环将更加严重。所以，合理运用健脾益血的方法可以有效地达到补虚补损的目的。血证的病因病机错综复杂，治疗方法不应局限于四法的先后顺序，灵活应用才是最有效之法。例如，在临床应用中，若发现患者局部出血过多，则必须将化瘀止血法和补虚法结合起来应用。气血同源，失血过多者，宜及时加用一些补气药，可以预防气虚者随之失血而虚脱。我们在临床上可适当使用黄芪、太子参，以求益气固脱之效；应用鸡血藤、当归以补气养血、通经活络；应用白芍、生地黄以滋阴养血。总而言之，临证时或补其气，或补其血，或滋其阴，都是从不同的角度达到补虚的目的。

5 验案举隅

患者刘某，女，23 岁，2017 年4 月9 日初诊。主诉：皮肤紫癜7 d，伴腹痛、关节痛2 d。四诊摘要：神志清楚，面色淡白，语声低平，气息平和，形体肥胖，皮肤紫斑、色红，乏力头晕，关节肿痛，腹痛，食少纳呆，失眠多梦，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉弱。血常规：白细胞7.9×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板429×109/L；尿液分析：尿蛋白（2+），尿隐血（3+），尿红细胞48 个/HPF，24 h 尿蛋白定量1.0 g/24 h。西医诊断：过敏性紫癜-复合型。中医诊断：紫癜风-气不摄血型。治法：益气健脾，摄血止血。选方：归脾汤加减。处方：黄芪50 g，党参15 g，白术15 g，当归15 g，茯苓15 g，甘草15 g，三七粉5 g冲服，仙鹤草20 g，丹参15 g，红花10 g，茜草20 g，地肤子15 g，蝉蜕15 g，延胡索15 g，白芍15 g，川芎15 g，香附15 g，川牛膝10 g，枳壳10 g，桑枝10 g，大蓟15 g，小蓟15 g，藕节15 g，白茅根15 g，升麻10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。嘱其禁食含动物蛋白的饮食。

2017 年4 月12 日二诊：发现患者未按医嘱饮食，仍进食肉类。晨起腹痛加剧，食后即吐，呕吐物中可见少量小血块。令其禁食禁饮，予以补液治疗，并加用地塞米松10 mg/次，1 次/d，静脉点滴。

2017 年4 月17 日三诊：患者腹痛时作，关节疼痛已除，可进食少量流食。停用地塞米松。尿液分析提示：尿蛋白（2+），尿潜血（2+），尿红细胞26 个/HPF。继续服用上方。

2017 年4 月25 日四诊：患者皮肤紫癜明显消退，仅双下肢及臀部可见紫癜，色渐淡，腹痛消失。尿液分析提示：尿蛋白（2+），尿潜血（2+），尿红细胞14 个/HPF。上方去延胡索、桑枝，加覆盆子、益智仁各15 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2017年5月2日五诊：患者皮肤紫癜基本消退，无腹痛和关节痛。尿液分析提示：尿蛋白（1+），尿潜血（2+），尿红细胞 16 个/HPF。

患者出院后继续门诊治疗。中药处方根据病证加减变化，治疗半年后尿常规化验提示尿蛋白、潜血和红细胞数等指标均正常。随访至今未复发。

按：综合四诊信息，该案患者诊断为气不摄血型紫癜风。患者素体禀赋虚弱，脾气虚损，又因饮食不节，致气虚不能统血摄血，血溢于肌肤之外而发为紫癜风。应用归脾汤以摄血止血、健脾益气。方中黄芪、白术、茯苓、党参、甘草健脾益气，当归养血和血，诸药合用补气健脾、摄血止血，以理气血之不畅，标本兼顾；三七粉、仙鹤草止血化瘀；红花、丹参、茜草活血祛瘀，使新血得生；地肤子、蝉蜕疏风清热，能祛散引动内热之外邪；延胡索、白芍缓急止痛，川芎、香附、川牛膝、枳壳行气活血，桑枝通络止痛，诸药合用以消除腹痛和关节疼痛；大蓟、小蓟、藕节、白茅根凉血止血，用于治疗血尿；升麻升阳举陷，以助黄芪升阳之力，用于治疗蛋白尿。全方共奏益气健脾摄血、止血散瘀消斑之效。治疗过程中患者因饮食不节而导致腹痛加剧，伴消化道出血，故用西药治疗，以免发生变证。待患者腹痛症状已经明显缓解时停用西药，继续中药治疗。再次处方时因已无腹痛和关节疼痛，故去延胡索和桑枝，加覆盆子、益智仁以益肾固精，加大治疗蛋白尿的力度［5］。此案按气不摄血进行辨证、治血四法遣方用药，患者病情迅速得到控制，取得了良好疗效。

唐容川提出的治血四法对于血证疾病的治疗具有重要意义。孙凤将唐容川的治疗思想和自己的临床经验相结合，使治血四法在紫癜风的治疗中得到具体应用并取得良好效果，充分发挥了中医药的特色和优势。