自然开窗的儿童替牙期含牙囊肿1例报告

许益敏，马钰涵，肖 灿

（1.苏州大学苏州医学院口腔医学系，苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院口腔科，苏州 215006）

含牙囊肿是一种常见的颌骨牙源性囊肿，占颌骨囊肿的20%～24%[1]。近年来，儿童替牙期含牙囊肿常采用开窗减压术、袋形术等保存功能性外科手术治疗，但鲜有关于囊肿自然开窗的病例报道。本文对苏州大学附属第一医院收治的1 例自然开窗的儿童替牙期含牙囊肿病例进行报告，旨在为青少年颌骨囊肿的治疗提供新的思路。

1 临床资料

1.1 一般情况

患儿男性，11 岁，2022 年2 月因“发现右下颌骨肿物1 年半”于苏州大学附属第一医院口腔科就诊。1 年半前，患儿因右下牙龈肿胀溢脓于我院拍摄锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT），发现右下颌骨病变（图1A），临床诊断为右下颌骨囊肿，建议住院手术治疗，后因故推迟未及时入院手术。近1 年来右下牙龈时有脓液溢出，无疼痛、下唇麻木等其他不适。否认系统性疾病史、过敏史及家族史。

图1 右下颌骨病变CBCT 及口内情况Figure 1 CBCT images and intraoral conditions showing the extent of lesions in the right mandible

1.2 检查与诊断

患儿面型不对称，口内检查：混合牙列，83、84、45 牙颊舌侧膨隆，大小约4 cm×2 cm×2 cm，无触痛，质中，无明显波动感，挤压见脓液溢出，前庭沟变浅，表面黏膜光滑，无充血破溃。83 牙滞留，无松动；84 残冠，探（-），叩（-），松动I°；85 残根；44、43牙未见；36 牙窝沟龋。双侧颞下颌关节区动度正常，无压痛，无弹响，张口度、张口型正常。双侧颌下及颏下未及肿大淋巴结。1 年半前的口腔CBCT示：右下颌骨见一类圆形低密度影，界限清晰，下至下颌骨下缘，累及42 牙远中至46 牙近中，大小约27 mm×20 mm，44、43 牙阻生，牙冠位于囊腔内（图1B）。本次就诊CBCT 示：右下颌骨低密度影，范围较之前明显缩小，累及83 牙远中至45 牙近 中，大小约16 mm×10 mm，内含44、43 牙冠。下颌骨下缘连续性恢复，骨质增生（图1C、1D）。临床诊断：右下颌骨含牙囊肿。口内情况显示咬合关系可（图1E）。

1.3 治疗与结果

口内常规消毒，阿替卡因局部浸润麻醉，分次拔除84 残冠、85 残根，用0.9%氯化钠溶液冲洗至溢出清亮液体，棉球压迫止血。1 个月后复诊，CBCT 示：右下颌骨低密度影范围进一步缩小，大小约14 mm×8 mm，累及44、43 牙，45 牙根尖，44、43 牙萌出位置较之前明显改善（图1F）。

2 讨论

含牙囊肿多见于青少年时期，男性多于女性[2]，尤其好发于混合牙列，最常累及下颌前磨牙、下颌第三磨牙及上颌尖牙[3]。囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，常因颌骨出现膨胀性改变、牙龈肿胀、牙松动移位就诊时发现。本病例是因患儿牙龈肿胀溢脓就诊，摄片发现病变。

儿童替牙期颌骨囊肿的发病机制目前仍存在许多争议，较为常见的有以下3 种解释[4]。第1 种解释：乳牙龋坏对继承恒牙胚造成了慢性刺激，导致了恒牙周围含牙囊肿的形成；第2 种解释：龋坏的乳牙根尖部形成了根尖周囊肿，继承恒牙萌出到该囊肿中，形态似含牙囊肿，但实为滤泡外来源；第 3 种解释：乳牙以外的其他刺激造成了继承恒牙胚的感染。本病例中，第1 种的可能性较大，右下第一乳磨牙的龋坏可能是右下第一前磨牙牙胚的感染来源，从而形成了右下第一前磨牙含牙囊肿，因而在拔除了84、85 残冠根后，右下颌骨低密度范围进一步缩小。

传统的含牙囊肿治疗方法是行囊肿刮除术，同时需切除部分病变的骨质以及去除囊腔内的恒牙，此种方法可能引起牙列缺损、颌骨发育不良、咬合功能紊乱等不良后果[5]。尤其是青少年期的颌骨囊肿，若处理不当，容易影响青少年的身心健康与生长发育。因此近年来，对于青少年颌骨囊肿多采用相对保守的治疗方法，比如开放填塞术、负压吸引术、开窗减压术等，并辅以塞治器、袋形术、术后正畸治疗等方法[6-8]。国内外多篇病例报道[3,9-10]显示，这些保守治疗方法有利于保护受累恒牙，受到囊性破坏的骨缺损也可以同时发生愈合和重建。术后恢复根据不同骨缺损的大小，愈合过程大约需要1～ 2 年的时间。但青少年儿童对这些相对保守的治疗方案也会有一定恐惧抵触，依从性较差。

本病例中，患儿在1 年无医源性干预的情况下，囊肿因囊内压力过大而自然开窗，使囊液获得持续的引流，进而也达到了囊肿缩小，恒牙保存，骨质增生的效果。可见，针对青少年时期含牙囊肿的治疗，我们不仅仅只有医源性干预一种方式，该病例提示我们自然开窗的颌骨囊肿也可以获得良好的预后，但由于拔牙术后随访时间有限，该病例的转归情况还需要长期随访跟进。该病例启发我们若是早期通过拔除乳牙建立自然引流通道，也可获得囊肿缩小、恒牙保存、骨质增生的治疗效果，从而减少患儿的治疗负担。

除此之外，受累恒牙的萌出需要长期的临床随访。开窗后继承恒牙是否能萌出，与萌出空间大小、恒牙在颌骨内的深度、牙根发育程度，以及牙轴倾斜程度等因素密切相关[11]。大多数情况下，开窗减压术后恒牙可自然萌出[10,12]。若恒牙不满足自行萌出的条件，则需采用综合序列治疗，辅以术后正畸牵引等措施[13]。有研究[14-15]表明，在开窗减压术后，若恒牙已正常萌出，则囊肿罕见复发，预后良好。

综上所述，对于青少年颌骨囊肿，无论是人工开窗还是自然开窗，都可以使囊腔与口腔相通，由封闭变为开放，有效减小囊内的流体静压，使囊肿失去继续增大的条件。同时，术后必须对患者进行长期密切的随访，直到继承恒牙完全萌出及受到囊性破坏的颌骨密度恢复。自然开窗可以减少人为干预，该方法不仅能有效地减轻炎症，引导骨重建，还有利于继承恒牙的正常萌出及获得良好的预后。但由于报道的病例有限，该种治疗方案的适用条件及长期疗效还需更多的病例长期的随访观察。