口咽癌同期行皮瓣移植修复手术的麻醉血流动力学监测

黄金华，曾建强，袁 磊，田克强

(赣州市肿瘤医院麻醉科，赣州 341000)

随着医疗技术的不断进步，口咽癌行根治性切除术同期行缺损修复重建术时常需采用植皮术,带蒂肌皮、皮瓣移植术等方式[1-3]。目前，常见的口咽缺损修复皮瓣包括三叶前臂皮瓣[4]、颈阔肌瓣[5]、胸锁乳突肌皮瓣[6]、颊肌黏膜瓣[7]、股前外侧肌皮瓣[8]、胸大肌皮瓣[9]。此类手术由于病变部位在口咽，术中需要行皮瓣移植、血管吻合等术式，术区和麻醉需共用通道，手术视野局限，手术操作复杂，难度系数加大，手术时间延长，术中出血量增加，循环系统波动，这无疑增加了围手术期麻醉监测难度。本文回顾了近年来我院32 例皮瓣移植修复口咽癌术后缺损的临床资料，总结了口咽癌同期行皮瓣移植修复手术的麻醉血流动力学临床监测经验，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2022 年9 月本院口咽癌同期行皮瓣移植修复手术32 例，患者美国麻醉医师协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I～Ⅲ级；男性24 例，女性8 例。32 例患者的基本临床资料见表1。纳入标准：①经术前病理组织学检查或术中活检确诊为口咽癌且符合皮瓣移植适应证；②术前生命体征平稳；③2018 年1 月 至2022 年9 月就诊于我院门诊并收入住院部行手术治疗。排除标准：①缺损部位感染；②器官功能、凝血功能障碍；③影响循环及酸碱平衡的高血压病、心血管及肺部等基础疾病；④术前使用影响循环及酸碱平衡的相关药物。本研究经本院伦理委员会批准（批准号：2022B0513）。

表1 32 例患者的基本临床资料（±s ）Table 1 Basic clinical data of 32 patients (±s)

表1 32 例患者的基本临床资料（±s ）Table 1 Basic clinical data of 32 patients (±s)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 监测患者心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（HR）、血压（blood pressure，BP）、血氧 饱和度（SPO2）、有创动脉压（IBP）和呼气末二氧 化碳分压（end-tidal carbon dioxide tension，ETCO2）。麻醉诱导方案：建立外周中心静脉通道和有创动脉测压，咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.8 μg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg 和顺阿曲库铵 0.1～0.2 mg/kg，经鼻可视喉镜辅助下气管插管，插管顺利后选择间歇正压通气模式通气，潮气量设为6～8 mL/kg，呼吸频率为12～18 次/min。麻醉维持采用丙泊酚、顺阿曲库铵、瑞芬太尼及七氟烷静吸复合麻醉。反复吸引鼻腔、口腔、气管内分泌物，手术完毕常规行气管切开，置入气管套管，同时拔除气管内导管（如遇困难气道，术前先予气管切开后插入气管导管，再行麻醉机间歇正压通气，手术完毕退气管导管同时置入气管套管）。

1.2.2 麻醉监测 常规监测ECG、BP、HR、SPO2、IBP、中心静脉压（CVP）、ETCO2、麻醉时间、出血量，持续监测体温和尿量，行血气分析，根据出血量情况监测血细胞分析及凝血功能。

1.2.3 麻醉观察指标 记录麻醉开始（T1）、手术开始（T2）、移植修复开始（T3）、移植修复后（T4）和手术结束（T5）共5 个时间点的血流动力学参数，包括HR、IBP、CVP、SPO2、麻醉时间、出血量（术区贴无菌膜，收集失血瓶量、灌洗液量）。同时记录各时间点的血气分析结果，包括 pH 值、PaO2、二氧化碳分压（PaCO2）及围手术期麻醉相关并发症(皮瓣坏死)情况。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计学软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）形式进行统计学描述，不同时间点比较采用配对t检验。检验标准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

如表2 所示，患者麻醉时间为（490.84± 15.04）min，出血量为（385.62±4.32）mL；如表3所示，T3 时的IBP、CVP 明显低于其他各节点，HR明显高于其他各节点（P＜0.05），T1～T5 时的SPO2差异无统计学意义（P＞0.05）。如表4 所示，T4、T5时的pH 值低于其他节点，而PaCO2高于其他节点（P＜0.05），T1～T5 时 的PaO2差异无统计学意义（P＞0.05）。围手术期无麻醉相关并发症。

表2 术中各节点患者麻醉时间及出血量(±s)Table 2 Anesthesia time and blood loss at each time point (±s)

表2 术中各节点患者麻醉时间及出血量(±s)Table 2 Anesthesia time and blood loss at each time point (±s)

表3 术中各节点的血流动力学(±s)Table 3 Hemodynamics at different time points during operation (±s)

表3 术中各节点的血流动力学(±s)Table 3 Hemodynamics at different time points during operation (±s)

①表示P＜0.05，与T1、T2、T4、T5 节点相关数值比较。

表4 术中各节点的血气分析结果(±s)Table 4 Blood gas results at different time points during the operation (±s)

表4 术中各节点的血气分析结果(±s)Table 4 Blood gas results at different time points during the operation (±s)

①表示P ＜0.05，与T1、T2、T3 节点的pH 值比较。

3 讨论

口咽癌患者皮瓣修复与肿瘤根治手术同期进行，具有创伤大、手术时间长、有一定出血量、麻醉管理复杂等特点。长时间复杂的手术操作及出血量大往往会对血流动力学及酸碱平衡造成重大影响[10]。而且，罹患口咽癌的患者大部分是老年患者，对血流动力学变化及酸碱失衡的耐受性差。因此，同期行皮瓣移植修复口咽癌手术麻醉监测中，如何维持血流动力学平稳及酸碱平衡是保证围术期手术成功的关键。

麻醉过程中，循环、内环境系统受诸多因素的影响，维持循环稳定及酸碱平衡面临着很多挑战。本研究发现，在T3 时间点，HR 较基础值升高、出血量多，IBP、CVP 明显低于其他各节点，其主要原因可能是肿瘤切除及皮瓣制备过程出血、麻醉过深等。因此，修复前病灶切除时应使用控制性降压减少出血量，密切关注HR、IBP、CVP 的变化并保证循环的稳定。同时，因术区和呼吸气道毗邻，气道管理尤为重要[11]，麻醉诱导插管过程中，术前常规行IBP、CVP 穿刺置管监测，为不影响手术操作，无困难气道者选择经鼻可视喉镜辅助下气管插管，困难气道者首选术前气管切开，插管后行间歇正压通气模式通气。维持气道通畅、保证SPO2的平稳是整个麻醉手术安全的前提[12]。在同期行带蒂皮瓣移植修复口腔癌手术麻醉中，需定期检测血气分析，了解患者内环境情况。本研究中，在T4、T5 时的pH 值低于其他节点，PaCO2高于其他节点，分析原因，考虑与麻醉手术时间长导致酸中毒相关，术中需及时纠正，因此建议多组人员行肿瘤切除术的同时制备皮瓣以缩短手术及麻醉时间。另外，本研究在间歇正压通气及补液维持下，PaO2变化并不显著，这与我们双肺通气、术后或术前常规行气管切开，有效防止了呼吸道梗阻产生的低氧血症有关。同时，双肺通气、术后或术前常规行气管切开也是维持SPO2平稳的重要方法。

目前，口咽癌同期行皮瓣移植修复成功率可达80%以上，但也有部分患者出现血管危象而影响愈合[13-15]，出现血管危象的主要原因为移植皮瓣供血不足，新的动脉血供及静脉回流未建立。因此，在外科医师行皮瓣移植修复血管吻合术过程中，切勿麻醉过深，尽量保持患者血压处于正常偏高值，也可静脉使用改善微循环药物，以免影响皮瓣血液的灌注而导致皮瓣坏死[16-17]。

口咽肿瘤切除常导致咽喉部、舌部肌肉、上呼吸道的破坏，术后易发生舌后坠或咽喉水肿，导致呼吸道梗阻；为防止出血，术区会加以外在包压，这无疑大大增加上呼吸道梗阻的风险因素，增加了循环及内环境的不稳定性[18]。因此，为确保患者气道安全及术后恢复需要，我们推荐此类手术常规行气管切开,更换气管套管治疗。手术完毕稳定后拔除气管导管时，需注意预防气管套管的脱落。

综上所述，口咽癌同期行皮瓣移植修复手术的麻醉血流动力学监测中，术中需重点监测麻醉时间、麻醉深度及出血量，维持麻醉过程中循环稳定及酸碱平衡。推荐使用的调控循环稳定及酸碱平衡的方法如下：缩短手术麻醉时间、合适的麻醉深度、减少术中出血量、显微镜吻合血管、预防口咽感染等，具体效果有待进一步研究。