针灸不同穴位组治疗中风后假性球麻痹吞咽功能障碍疗效研究

梁艳桂,吴海科,黄耀渠,黄婷婷,黄 强,刘亚丽,张明霞,黎力生,胡泳端

(佛山市中医院脑病科,广东 佛山 528051)

假性球麻痹吞咽功能障碍是中风后神经功能缺损的常见症状之一,主要由双侧皮质脊髓束损伤引起,患者咽部感觉和咽反射减弱或消失,患者容易发生呛咳,增加肺炎发生风险[1]。临床对中风后假性球麻痹吞咽功能障碍的治疗通常在中西医药物治疗基础上给予吞咽功能、摄食功能训练,但起效缓慢,且容易引起营养不良[2]。中医认为,中风后假性球麻痹吞咽功能障碍属于“喉痹”“喑痱”范畴,《医林绳墨》:“涎痰壅盛,则舌强而难吞”,说明吞咽功能障碍是中风患者常见症状[3]。针刺是中医临床治疗脑血管疾病及其相关后遗症的主要方式,其中项针和舌针对治疗中风后假性球麻痹吞咽功能障碍具有刺激局部血液循环,改善症状的作用[4-5]。目前,关于两者治疗中风后假性球麻痹吞咽功能障碍的疗效优劣及作用机制尚未明确,基于此本研究采用针灸不同穴位组进行治疗,多维度分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将佛山市中医院2020年1月至2022年12月收治的90例中风后假性球麻痹吞咽功能障碍患者随机分为常规组、项针组、舌针组,每组30例。常规组:男16例,女14例;脑梗死19例,脑出血11例;病程16～53 d,平均(33.28±3.74)d;合并基础疾病中糖尿病5例,高血压11例,高脂血症6例;年龄58～77岁,平均(65.62±3.11)岁。项针组:男19例,女11例;脑梗死18例,脑出血12例;病程18～54 d,平均(32.84±3.85)d;合并基础疾病中糖尿病6例,高血压9例,高脂血症7例;年龄57～78岁,平均(66.02±3.28)岁。舌针组:男16例,女14例;脑梗死17例,脑出血13例;病程17～55 d,平均(33.41±4.12)d;合并基础疾病中糖尿病7例,高血压8例,高脂血症5例;年龄58～77岁,平均(66.23±3.32)岁。病例纳入标准:中风后假性球麻痹吞咽功能障碍西医诊断符合《吞咽障碍评估与治疗》[6]中的相关标准,中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[7]相关标准者;能配合完成相关治疗或检查者;首次发病者;对本研究知情同意者;意识清楚、治疗依从性良好者等。排除标准:合并恶性肿瘤者;合并咽喉部疾病或手术史者;认知功能障碍者;合并恶性肿瘤疾病者;合并严重器官功能障碍者等。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组:进行常规治疗。控制患者血糖≤7.8 mmol/L、血压≤140/90 mmHg、调控血脂,抗血小板聚集等。同时进行吞咽功能训练、摄食功能训练每次均30 min以上,2次/d。

1.2.2 项针组:进行项针治疗,选取穴位为双侧风池、双侧翳风及哑门、风府。患者取正坐位,局部消毒,风池向下颌方向直刺0.5～0.8寸,翳风向内前下方斜刺1.5～2.0寸,哑门向下颌方向缓慢刺入0.5～1寸,风府向下颌方向缓慢刺入0.5～1寸,针柄连接6805-D电针仪,选取疏密波,频率80 Hz,强度0.5 mA,持续刺激30 min,刺激结束后不留针,1次/d。

1.2.3 舌针组:进行舌针治疗,取穴包括廉泉、金津、玉液。患者取坐位,头稍后仰,局部消毒后进行针刺,其中廉泉施以合谷刺法,先向舌根方向刺入1.5～1.8寸,再向左右各刺入1.5～1.8寸,局部得气后针柄连接电针仪,选取疏密波,频率80 Hz,强度0.5 mA,持续刺激30 min,刺激结束后不留针,1次/d;金津、玉液取穴为舌卷起,舌面下,舌系带两旁之静脉上取穴,左称金津,右称玉液,三棱针快速点刺金津、玉液,不留针,见血为度,隔日1次。各组均治疗14 d。

1.3 观察指标 于治疗前及治疗14 d后采血制备血清,采用全自动生化分析仪对患者血清白蛋白(Albumin,ALB)、前白蛋白(Pre albumin,PAD)、血红蛋白(Hemoglobin,Hb)检测。采用超导磁共振机于治疗前及治疗14 d后对患者N-乙酰天门冬氨酸(N-acetyl-aspartate,NAA)/肌酸(Creatine,Cr)、NAA/[胆碱(Choline,Cho)+Cr]及Cho/Cr检测。于治疗前及治疗14 d后采用标准吞咽功能评价量表(Standardized Swallowing Assessment,SAA)[8]、洼田饮水试验评分[9]及洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值对患者吞咽功能进行评估。洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值测定方法为:患者坐位,使用指夹式脉搏血氧仪(YX301型)对患者血氧饱和度检测,患者饮用30 ml温水并咽下,监测过程及进水后2 min的数值,取两端极值,间隔1 min后再次监测2次血氧饱和度并记录,将基础值减去最小值则为降低值。SSA评分总分为18～46分,洼田饮水试验分为5级,一级对应1分,得分越高患者吞咽功能越差。神经功能于治疗前及治疗14 d后采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)[10]进行评估。采用韦氏成人智力量表[11]对患者认知功能进行评估,涵盖了言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度4个认知指数,4个指数合成算出总智商即为得分,得分越高患者认知功能越好。采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[12]、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[13]分别对患者焦虑、抑郁症状进行评估,总分均为63分,得分越高患者焦虑或抑郁越严重。

1.4 疗效标准 治疗14 d后,根据《吞咽障碍评估与治疗》《中医病证诊断疗效标准》中的相关标准进行评定。显效:洼田饮水试验提高1～2级;有效:洼田饮水试验未达到2级,但提高1级;无效:洼田饮水试验等级无改善。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 各组患者临床疗效比较 见表1。治疗14 d后,舌针组总有效率为93.33%,高于项针组的66.67%和常规组的63.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 各组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 各组患者治疗前后营养指标比较 见表2。治疗后,各组血清ALB、PAD、Hb均高于治疗前。治疗后,常规组、项针组、舌针组血清ALB、PAD、Hb水平呈升高趋势,舌针组各项指标均高于常规组、项针组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 各组患者营养指标比较(g/L)

2.3 各组患者治疗前后梗死灶多模态磁共振参数比较 见表3。治疗后,各组NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)均高于治疗前,而Cho/Cr均低于治疗前(P<0.05)。治疗后,常规组、项针组、舌针组NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)呈升高趋势,且舌针组水平最高;Cho/Cr呈降低趋势,且舌针组最低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 各组患者梗死灶多模态磁共振参数比较

2.4 各组患者治疗前后吞咽功能相关指标比较 见表4。治疗后,各组SAA、洼田饮水试验评分、洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值均低于治疗前。治疗后,常规组、项针组、舌针组SAA、洼田饮水试验评分及洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值呈降低趋势,其中舌针组最低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 各组患者吞咽功能相关指标比较

2.5 各组患者治疗前后症状改善情况比较 见表5。治疗后,各组韦氏成人智力量表评分均高于治疗前。治疗后,各组NIHSS、HAMA、HAMD评分均低于治疗前,且治疗后舌诊组评分最低(P<0.05)。常规组、项针组、舌针组韦氏成人智力量表评分呈升高趋势,其中舌针组最高,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 各组患者治疗前后症状改善情况比较(分)

3 讨 论

中风即脑卒中,是患者脑缺血或脑出血引起脑组织细胞及神经细胞坏死的脑血管疾病,可引起肢体功能障碍、吞咽功能障碍、语言功能障碍等严重症状的发生[14-15]。假性球麻痹吞咽功能障碍是由于脑桥及脑桥部位即延髓以上部位核上性延髓麻痹所致,患者控制咽部肌群运动的疑核及控制舌肌的舌下运动神经核以上受损,临床主要表现为病理性脑干反射、吞咽、构音障碍等,具有发病率高、复发率高、致残率高的特点,其引起的误吸是导致患者死亡的重要原因[16-17]。吞咽功能和摄食功能训练可在一定程度上促进患者吞咽功能训练,但其起效缓慢,短时间内不能有效改善患者吞咽功能,使患者机体营养状态越来越差[18-19]。

中医认为,中风后假性球麻痹吞咽功能障碍病位在脑和咽喉,经过治疗后患者进入恢复期,神经功能基本恢复,此时患者病位主要在咽喉,其病因病机主要在于患者年老体衰,正气不足,患者机体元气失充,痰、风、虚、火、瘀等相辅相生,终成邪秽,血气逆乱,上犯清窍,邪留于络,神令不得传于咽喉而引起咽喉失用[20- 21]。本研究分别采用项针、舌针对中风后假性球麻痹吞咽功能障碍患者进行治疗,其中项针穴位包括风池、哑门、翳风及风府,其中风池与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里,为阳维脉和足少阳胆经的交会穴,为中医治风之要穴,针刺风池有平肝息风、祛风解毒、通利官窍之功效;哑门是阳维脉和督脉的交会穴,主治口舌、神志疾患,针刺哑门可开神窍、通经络、治失语;翳风属三焦经,《针灸甲乙经》中记载:“痉不能言,翳风主之”,针刺翳风可接经气、聪脑窍,祛风聪窍、散内泄热,缓解咽部失用;风府隶属于督脉,督脉在风府穴处入脑,因此风府为脑与督脉的衔接点,针刺风府内可调神机、传神令,外可畅调督脉以复阳化气之能,治疗头颈失音、咽喉等内外风之患,诸穴联合可平肝息风、开咽利窍,但上述诸穴对患者咽喉疾患的治疗均为间接影响,部分患者在短时间内不能达到预期效果[22]。舌针组取穴包括廉泉、金津、玉液,其中廉泉是属于任脉的经外奇穴,为任脉和阴维脉的交合点,位于咽喉部位,其脉源自中极,外交阴维,上过咽喉,邻于舌咽,循面而终于目,《医学纲目》中记载:“口噤,舌根急缩,下食难,取廉泉治喑不能言”“舌根急缩,廉泉三分,得气即泻”,说明廉泉是治疗言语不利及吞咽困难的要穴,刺激廉泉可濡养舌咽喉,祛经之邪秽、鼓动舌咽之经气,达到利咽开窍的功效;金津、玉液均属于经外奇穴,位于舌下系带右侧的静脉上,针刺两者可促进瘀血外放,改善患者舌咽处血液循环及吞咽功能[23]。本研究结果显示,舌针组治疗14 d后总有效率高于项针组、常规组,常规组、项针组、舌针组治疗14 d后SAA、洼田饮水试验评分及洼田饮水试验前后脉冲血氧饱和度下降值呈降低趋势,说明与常规治疗或项针治疗相比,舌针可有效改善患者吞咽功能,促进病情转归。本研究结果显示,常规组、项针组、舌针组治疗14 d后血清ALB、PAD、Hb水平呈升高趋势,说明与常规治疗或项针治疗相比,舌针可改善患者机体营养状态、吞咽功能,有助于患者对食物和营养的摄入。

有研究指出,中风后假性球麻痹吞咽功能障碍患者病位在咽喉,但究其原因在于患者神经功能损伤引起咽喉神经反射异常,功能失用,因此通过改善中风后假性球麻痹吞咽功能障碍患者神经功能对促进吞咽功能恢复具有重要意义[24]。现代医学研究证实,对相关穴位进行针刺可促进椎动脉和颈动脉扩张而促进脑供血,减少脑组织缺血缺氧引起的神经损害,同时提高细胞新陈代谢,促进神经元轴突发育[25-26]。此外,针刺还可增加皮质细胞电活动,促进吞咽运动功能区的神经通路重建,并有助于脑部相关侧支循环的建立;而廉泉在舌体根部,分布着迷走神经、舌咽神经、喉返神经、舌下神经等,金津、玉液穴区浅层有舌神经(发自下颌神经)和舌深静脉干经过,深层有舌神经、舌下神经和舌动脉分布,三者对喉部肌肉的支配起着重要作用,刺激廉泉可促进神经运动纤维冲动的发生,并传至大脑皮层或延髓吞咽中枢促进吞咽中枢发出兴奋信号,有助于受损延髓反射弧功能恢复,改善神经功能[27]。本研究结果显示,常规组、项针组、舌针组治疗14 d后NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)及韦氏成人智力量表评分呈升高趋势,Cho/Cr及NIHSS、HAMA、HAMD评分呈降低趋势,证实了与常规治疗或项针治疗相比,舌针治疗中风后假性球麻痹吞咽功能障碍可促进梗死灶血液灌注,改善神经功能。

综上,与常规治疗或项针治疗相比,采用舌针治疗中风后假性球麻痹吞咽功能障碍,可有效改善其营养状态、梗死灶多模态磁共振参数、吞咽功能及临床症状。本研究仍存在一定不足之处,如样本量较少,且仅为单中心研究,可能导致研究结果存在一定偏倚,有待临床纳入更多样本量进行多中心研究,以获得更为准确的研究结果。