五神针联合尼莫地平治疗老年中风后认知障碍肾精亏虚证疗效研究

车竹梅,张 芹,张 彤,仇山波

(1.扬州市中医院针灸科,江苏 扬州225127;2.泰州市姜堰中医院康复科,江苏 泰州225599)

脑卒中不可避免损及脑组织,患者出现认知障碍,脑血管病所致认知损害是仅次于阿尔茨海默病的第2位痴呆诱发因素[1]。据报道,约80%脑卒中患者并发不同程度的认知障碍,丧失独立生活能力,亦是引起脑卒中复发风险增加、康复进程减缓的重要原因[2]。中医将脑卒中后认知障碍纳入“血管性痴呆”“多忘”“脑髓消”等范畴,其病位虽在脑,但发病涉及肝、肾、脾、心诸脏,其病机特点可概括为“痰、瘀、虚、郁”,痰瘀既是病理产物,也是疾病不断发展的原因;虚介导痰瘀生成,包括先天元气亏虚、后天脾胃气虚,是疾病的关键环节;郁指肝失条达、气机不畅,或肝郁气滞,或气郁化火、火极生风,在疾病发生发展中发挥重要作用;“痰、瘀、虚、郁”共同导致脑髓受损,神机失用,是卒中后认知障碍的根本病理改变[3-4]。针灸是中医临床特色疗法,已广泛用于脑卒中及其各种并发症治疗中,疗效较好、作用持久、无不良反应等优势[5-6]。本研究分析了五神针疗法对老年缺血性脑卒中(Ischemic stroke,IS)伴轻度认知障碍(Mild cognitive impairment,MCI)肾精亏虚证患者疗效,旨在为患者的认知功能恢复提供更优疗法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2020年12月至2022年12月扬州中医院诊治的老年中风后认知障碍患者122例,根据随机数字表法分为治疗组、对照组,每组61例。治疗组:男34例,女27例;平均年龄(68.40±7.01)岁;IS病程33～56 d,平均(44.31±5.29)d;教育程度中小学28例,初中及以上33例;国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[7]评分(13.04±2.27)分。对照组:男31例,女30例;平均年龄(68.63±7.04)岁;IS病程31～59 d,平均(43.98±5.272)d;教育程度中小学30例,初中及以上31例;NIHSS评分(13.12±2.29)分。两组中风后认知障碍患者以上基础资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。122例中风后认知障碍患者都签署受试同意书。诊断标准:具备IS诊治指南[7]中相关标准以及进行影像资料诊断。具备《卒中后认知障碍管理专家共识》[8]中临床痴呆分级表(Clinical Dementia Scale,CDR);参考《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效评定标准》[9]中相关要求进行肾精亏虚证辨证。病例纳入标准:具备上述诊断及辨证要求;年龄在60岁及以上;不存在生命危险;CDR为1.0分;无严重视、听等相关障碍者;可配合完成治疗方案及相关指标检测者。排除标准:有认知障碍史的病例;有晕针史;严重脏腑功能不全者;存在心理障碍者;临床资料不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:两组纳入研究对象依据指南[7]行常规个体化方案和认知功能训练。常规个体化方案:依达拉奉(批号H20051992)静脉滴注,每次30 mg,每天早晚各1次,配以适量0.9%氯化钠溶液静脉滴注;阿托伐他汀钙片(批号H19990258)每次20 mg,2次/d;阿司匹林片(批号H44023251)每次3片,3次/d。认知功能训练:记忆力训练(模拟购物、计算题)、定向力训练(地点与日期练习训练)、注意力训练(视觉跟踪、场景游戏互动)等, 每次30 min,每天早晚各1次。服用尼莫地平片(批号H10910080)每次20 mg,3次/d。上述治疗方案连用8周。

1.2.2 治疗组:在对照组基础上予五神针。取穴百会、四神聪,具体操作:患者取适当体位,穴位局部消毒后,百会平刺约15 mm,得气后行平补平泻捻转手法,持续60 s,以头部出现酸麻胀痛感为宜,留针30 min;四神聪平刺约20 mm,针尖向百会穴,得气后捻转补法,留针30 min;以上均在每天上午、下午进行,每周5 d,连续8周。

1.3 观察指标 ①认知障碍:使用简易智能量表(Mini-mental State Examination,MMSE)[10]判定,指标有定向力、语言能力、注意力与计算力、记忆力及回忆能力,满分30分,得分少于25分即存在认知障碍。②日常生活活动能力:进行Barthel指数[11]判定,指标有进食、洗澡、穿衣以及床椅转移等10项,满分100分,得分越高生活能力康复越佳。③肾精亏虚证评分:指标有记忆、腰腿、耳、盗汗、齿发、尿及性、舌质、舌苔、脉辩,满分30分,在7分级以上即辨证为本证;轻7～14分、中15～22分、重23～30分[9]。④脑血流动力学:颅彩色多普勒超声测定双侧椎动脉、大脑中动脉阻力指数(Resistance Index,RI);RI=(收缩期最高血流速度-舒张末期最低血流速度)/收缩期最高血流速度。⑤氧化应激相关指标:均于清晨空腹时采血,标本离心取血清,用分光光度法对血清还原型谷胱甘肽(Glutathione,GSH)、丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平。

1.4 疗效标准 均在治疗8周后加以判定。显效:中风后认知障碍患者的记忆有所改善,认知改善率≥20%;有效:中风后认知障碍患者的记忆减退消失,认知改善率12%～19%;未愈:中风后认知障碍患者的记忆减退无明显加重,认知改善率<12%[9]。认知改善率=[(治疗后-治疗前)MMSE评分/MMSE前评分]×100%。总有效采取显效、有效加以计算。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率93.44%低于对照组的80.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后MMSE、Barthel指数评分比较 见表2。治疗前,两组MMSE、Barthel指数评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比,两组MMSE与Barthel指数评分,且治疗组MMSE、Barthel指数评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后MMSE、Barthel指数评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后肾精亏虚证评分比较 治疗前,治疗组(16.63±2.59)分、对照组(16.71 ±2.62)分,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后,治疗组(7.73±0.86)分低于对照组(9.40±1.36)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者治疗前后脑血流动力学比较 见表3。治疗前,两组椎动脉、大脑中动脉RI比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组椎动脉、大脑中动脉RI均下降,且治疗组椎动脉、大脑中动脉RI均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后椎动脉、大脑中动脉RI比较

2.5 两组患者治疗前后血清GSH、MDA水平比较 见表4。治疗前,两组血清GSH、MDA比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较,两组血清GSH升高,MDA下降,且治疗组患者血清GSH高于对照组,MDA则低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清GSH、MDA比较

3 讨 论

认知障碍是IS的常见并发症,因缺血引起氧气与能量供应中断,导致不可逆的神经元损伤,患者的语言、记忆力、执行力等认知功能领域出现不同程度损害。尼莫地平可有效缓解脑血管痉挛,扩张脑血管,改善脑血流量,利于认知障碍好转[12]。本组中以尼莫地平治疗中风后认知障碍患者作为对照观察,取得一定积极效果。由于中风后认知障碍病机的复杂性,单一疗法难以获得治疗优势,故治疗组在常规西医治疗基础上采取针刺疗法,起到多靶点优势。

老年中风后认知障碍肾精亏虚证患者以肾精亏虚为本,瘀血阻滞为重要致病因素,肾虚精亏、髓海不足、神机失用为其发病关键[13]。脑为髓之海,肾藏精生髓,髓充脑宁则神安,而记忆、认知等在中医被归入“神”的范畴。《重庆堂随笔》中述:“水足髓充,则元神清湛而强记不忘矣。”IS患者大多年老体弱、脏腑虚损,气血精气生化不足,肾精亏虚,髓海失于濡养,脑脉失充,发为本病;久则气血运行失常,气机不畅为气滞,血运不利则为血瘀,加重脑髓受损[14]。故中医认为,中风后认知障碍患者以补肾益髓、化瘀通络为主要治法。

中风后认知障碍病位在脑,故本组治疗选择取头部百会、四神聪穴。百会属督脉,针刺可振奋诸阳、激发经气、调节内脏、疏通腑气、醒脑开窍,百会亦为百脉聚会之处,其连贯周身经穴,对调节机体阴阳平衡具有重要作用;四神聪以百会为中心前后左右各旁开1寸,《太平圣惠方》中云:“聪四穴……可补脑益智,益气化痰,兼具活血通窍之功”,针刺可补脑益智、益气活血、疏通经络。百会与四神聪相伍,起到益智健脑、补肾益精、活血通络作用。现代研究显示,针刺百会有助于畅达气血运行,促进脑组织血液循环,脑髓充盈则脑窍得聪,肾精得以充足,进而改善其情感及认知能力[15]。针刺四神聪能有效改善脑组织血流速度,增加脑部血供,改善患者语言和学习能力效果。

本组治疗数据显示,治疗组中风后认知障碍患者的总有效率较对照组上调;治疗后两组MMSE与Barthel指数评分显著升高,同时治疗组升高更显著;治疗后两组肾精亏虚证评分显著减少,且治疗组减少更显著,表明于常规药物治疗基础上,五神针可进一步改善老年中风后认知障碍肾精亏虚证患者的认知障碍、生活能力以及中医证候,提高治疗效果。IS患者的脑组织缺血中心区细胞迅速坏死,周围形成缺血半暗带,脑动脉血流动力学出现病理性改变,而脑血流动力学异常与认知障碍程度密切相关,改善患者脑血流动力学有利于脑功能恢复[16]。本组结果显示,治疗后两组椎动脉、大脑中动脉RI明显下降,同时治疗组降低更显著。臧金鹏等[17]报道了五神针是改善脑血流动力学的一种有效疗法,表明在常规西药基础上五神针能进一步促进中风后认知障碍患者的脑血流动力学恢复。

氧化应激是神经退行性疾病过程中的主要介质,过度氧化应激对血管内皮功能产生氧自由基损伤,引起血管性认知障碍[18-19]。GSH为细胞内水溶性抗氧化剂,可有效清除细胞内氧自由基,在细胞抗氧化机制中发挥重要作用。MDA为过氧化产物,可反映细胞受自由基氧化程度,常作为体内过氧化损伤的标志物之一[20-22]。本组结果显示,治疗后两组血清GSH水平升高,MDA水平下降,同时治疗组上述指标改善更优,而针刺百会穴能清除自由基,减轻氧化应激损伤[23]。针刺百会、四神聪穴能提高缺血脑组织中抗氧化酶水平,表明五神针能减轻中风后认知障碍患者脑内的氧化应激损伤[24]。