整合型医疗卫生服务体系下社区健康服务机构次均门诊费用结构变动度研究

李元昊,刘 刚,2

(1.广东医科大学公共卫生学院,广东 东莞 523808;2.深圳市疾病预防控制中心,广东 深圳 518000)

2016年,世界银行、世界卫生组织等多家权威机构联合发布《深化中国医药卫生体制改革研究报告》,提出中国应向以人为本的整合型服务模式(People-Centered Integrated Care,PCIC)转型[1]。为实现“保基本,强基层”的医改目标,深圳市遵循PCIC理念与框架,结合当地服务体系改革实践经验[2],于2019年印发了《关于深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设的实施意见》,在全市深入推进建设“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合性医疗卫生服务体系[3]。其中区域医疗中心功能定位主要针对急危重症及疑难杂症患者,由医院集群组成;基层医疗卫生集团功能定位是为居民提供高质量基本医疗卫生服务,是以区属公立医院为主体,下辖社区健康服务机构及康复护理机构等构建的紧密型医联体。基层医疗集团内部在“院管院办”的紧密型医联体基础上,通过重塑外部治理机制,改革内部治理机制等方法,使得2020年社区健康服务机构诊疗量同比往年上升11.30%,每万人全科医生数为3.06人,基层医疗集团内部社区健康服务机构诊疗量占比达到48.20%[3]。为了解整合型医疗体系背景下社区健康服务机构(后文简称为社康机构)次均门诊费用结构变动情况,本研究收集了深圳市481家社康机构2018-2021年门诊费用数据,对整合型卫生服务体系下的社康机构次均门诊费用结构变动情况进行分析,为优化社康机构次均门诊费用结构及有效控制就医成本提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来自深圳市社康系统,收集深圳市2018-2021年社康机构门诊收入数据,为保证数据的连贯性,排除了在2018-2021年成立的或存在数据缺失的社康机构,最终将481家社康机构纳入研究对象。计算得到社康机构门诊患者次均门诊费用数据,并细分为12项分项费用。

1.2 方法

本研究主要采用结构变动度分析法对深圳市社康机构2018-2021年次均门诊费用展开研究。结构变动度分析方法目前多应用于公立医院就医费用结构变化情况的研究[4,5],在社康机构就医费用结构研究上的应用较少。结构变动度分析法即在次均门诊费用构成比的基础上,进一步量化分析不同时间段、不同分项费用比重的变化方向、变化大小及各分项变动对整体构成比变动情况的影响大小,从而达到反映费用内部结构变化的目的[6]。评价指标包括结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率。

结构变动值(Value of Structural Variation,VSV):指在一定时间内各类费用分项构成比的期末值和期初值之差,计算方法为VSV=Xi1-Xi0(i表示分项费用类别,1表示该分项期末,0表示该分项期初)。若VSV>0,则代表该分项费用比重正向变动,对应分项在次均门诊费用比重上升,反之则比重下降。

结构变动度(Degree of Structural Variation,DSV):指各类费用分项VSV绝对值之和,反映的是一定时间内次均门诊费用构成比的综合变化情况,计算方法为:DSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1,2,3…)。

结构变动贡献率:指各类次均门诊费用分项VSV绝对值占DSV的比例,反映某费用分项比重变化对次均门诊费用构成比变化的影响大小,计算方法为:结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV(i=1,2,3…)。

2 结果

2.1 次均门诊费用及构成

2018-2021年深圳市社康机构次均门诊费用分别为100.41元、104.92元、121.44元、111.51元。2018-2019年上涨率为4.48%,2019-2020年上涨率为15.75%,2020-2021年下降率为8.18%,年均增长率为3.56%。2018-2019年排在前五位的依次是西药费、计免疫苗费、中成药费、治疗费、化验费;2020年排在前五位的依次是计免疫苗费、西药费、治疗费、中成药费、化验费;2021年排在前五位的依次是计免疫苗费、西药费、化验费、治疗费、中成药费。2018-2021年西药费、中成药费、诊察费、其他费用比重呈现下降趋势,计免疫苗费、中草药费比重呈现上升趋势,其余分项费用比重呈现波动变化。见表1。

表1 2018-2021年深圳市社康机构门诊次均费用结构占比 单位:%

2.2 结构变动度分析

2.2.1 次均门诊费用结构变动值及结构变动度

2018-2021年深圳市社康机构门诊次均费用结构变动度为30.41%,其中2018-2019年结构变动度为3.27%,2019-2020年结构变动度为19.22%,2020-2021年结构变动度为14.42%。结构变动值方面计免疫苗费、中成药费、西药费、化验费、诊察费绝对值较大,提示其对社康机构次均门诊费用变动影响较大。见表2。

表2 2018-2021年深圳市社康机构门诊次均费用结构变动值及结构变动度 单位:%

2.2.2 各项费用对次均门诊费用结构变动贡献率

2018-2021年结构变动贡献率前五位依次为计免疫苗费、中成药费、西药费、化验费、诊察费,这5项费用累计结构变动贡献率为94.15%。其中计免疫苗费及化验费呈正向变动,两者累计贡献率为44.72%;诊察费、西药费、中成药费呈负向变动,三者累计贡献率为49.42%。见表3。

表3 2018-2021年深圳市社康机构门诊次均费用结构变动贡献率 单位:%

3 讨论

3.1 深圳市社康机构次均门诊费用总体增速放缓

《“健康中国2030”规划纲要》中指出,我国未来将以农村和基层作为重点,进而推动基本公共卫生服务均等化,维护基本医疗卫生服务的公益性。同时纲要中也将基层卫生服务机构定位为“居民健康守门人”角色,作为基本医疗服务和基本公共卫生服务的网底,社康机构在“医”“防”中均承担着重要任务。社康机构次均门诊费用作为影响患者就诊倾向的指标之一,其数值高低也在一定程度上体现了当地基本医疗及基本公共卫生服务均等化的落实效果。由分析结果可知,2018-2021年深圳市社康机构次均门诊费用呈现总体上升趋势,年均增长率约3.56%,相较于2018-2021年我国社区卫生服务中心次均门诊费用分别为132.3元、142.6元、165.9元和164.3元,年均增长率7.49%而言[7-9],深圳市社康机构次均门诊费用较低,且增幅控制较好。

此外,将2018-2021年分为3个区间,分别为整合型医疗卫生服务体系推行前(2018-2019年)、推行中(2019-2020年)、推行后(2020-2021年)。推行前和推行后的次均门诊费用变动分别为增长4.48%和下降8.18%,提示整合型医疗卫生服务体系对社康机构降低服务收费标准及优惠药品费用等改革措施取得了一定成效,有效抑制了患者社康机构就医费用的不合理增长势头。

3.2 社康机构次均门诊费用结构得到明显改善,但仍需进一步优化

从结果可知,2020-2021年较2018-2019年西药、中成药费占比负向变动更加明显,且2020-2021年西药费结构变动贡献率达到同年最高,提示整合型医疗体系推动后,对西药及中成药药占比呈现明显抑制作用,对中草药药占比呈现推动作用。原因可能与整合型医疗卫生服务体系推行后对社康机构慢病用药政策改革有关。整合型医疗卫生服务体系推行后出台了“进社康,打五折”“签家医,打两折”等慢病用药优惠措施[3],由于慢性病作为我国目前社区卫生服务中心主要就诊病种[10],同时药物治疗作为慢性病常规治疗手段,用药优惠政策能够有效降低患者就医成本,减轻就医负担。建议后续应逐步增加社康机构慢病用药目录疾病种类及对应药物,方便门诊病人或下转患者随访及治疗需求,实现“强基层”目标。

2020-2021年较2018-2019年材料费及检查费占比由负向变动转变为正向变动,化验费占比正向变动更加明显,提示整合型医疗卫生服务体系下辅助检查及材料费占比呈现增长趋势。原因一方面可能与整合型医疗体系推行后社康机构下转病人增加导致辅助检查需求增加有关,另一方面可能与随着社康机构药品收入的降低,部分社康机构通过增加化验费等其余类别收入来填补空缺以维持社康机构运营[11]有关。本研究结果显示,整合型医疗卫生服务体系中社康机构次均门诊费用中辅助检查和耗材费用占比呈现增长趋势,既往研究指出,辅助检查及耗材的过度使用可能会导致次均门诊费用不合理增长[12],也会导致医疗资源的浪费,因此建议主管部门定期对下辖社康机构各项费用指标进行调查,对偏离正常范围的费用指标及时调研及修正[13],并定期针对规范使用辅助检查进行培训,避免次均门诊费用的不合理增长。

3.3 体现医务人员劳务价值费用占比变化不大

2020-2021年较2018-2019年诊察费、手术费占比负向变动增大、治疗费占比正向变动减小、护理费占比负向变动减小,但2020-2021年除诊察费外上述各费用结构变动贡献率均较低,提示整合型医疗卫生服务体系的推广对于医务人员劳务价值项目在患者次均门诊费用的占比影响不大。原因在于虽然整合型医疗卫生体系对于社康机构诊疗量增加具有推动作用,且推出诊察费等服务费用打包收费及降低部分服务项目收费标准等改革措施降低患者就医负担[3],但改革措施主要目的在于降低患者的就医成本,普遍降低收费标准对于医务人员劳务价值项目在患者门诊次均费用的构成情况上影响较小,甚至可能降低占比。既往有研究指出体现医务人员劳动价值的医疗服务类费用占比较低可能导致医务人员积极性及工作满意度降低,同时可能刺激医务人员寻找新的收入增长方式弥补自身不被重视导致的经济缺失[14],从而影响医务人员稳定性及社康机构健康发展,不利于门诊费用的涨幅控制及分级诊疗制度的落实。此外,新诊疗技术的学习和应用有利于提高体现医务人员劳务价值费用项目占比。因此建议主管单位增加财政补助,按照工作量及工作效果制定合理的绩效分配规则,以增强社康机构医务人员信心,稳定医务人员队伍,提高服务质量,同时社康机构也应积极开展新技术新方法的应用和学习,增强社康机构的服务能力。

3.4 计免疫苗费占比增加

2020-2021年较2018-2019年计免疫苗费占比正向变动增加,且2020-2021年结构变动贡献率为12.97%,提示2020年后计免疫苗项目在社康机构次均门诊费用中占比逐渐增高。原因可能与新冠疫情使居民对疫苗的认知程度及重视程度上升[15]有关。免疫规划作为国家基本公共卫生服务之一,也属于社康机构日常主要工作。建议社康机构增强计免疫苗的宣传力度,提高辖区居民计免疫苗认知度及接种率,推动从“治”到“防”的观念转变。