中药熏浴联合Maitland关节松动术对前交叉韧带重建术后膝关节功能康复的影响※

王斌,刘巧云,杨柳

(江苏省南通市第三人民医院/南通大学附属南通第三医院,江苏南通 226000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是膝关节常见的韧带损伤之一。ACL损伤多发生在如足球、篮球、滑冰、橄榄球和曲棍球等运动项目过程中,尤其是在运动中需要方向快速变化和跳跃的瞬间最易发生。严重或较长时间受损的ACL通过保守治疗基本很难恢复,甚至发生更严重的二次损伤,目前手术是主要的治疗手段,可对损伤的膝关节组织结构进行修复,而术后膝关节功能需要专业的康复锻炼才可以恢复,但很多ACL损伤患者术后得不到及时有效的康复训练,容易出现膝关节疼痛肿胀、关节活动受限、活动不稳、关节僵硬挛缩等不同程度的膝关节功能障碍,严重影响其日常生活活动能力和生活质量。因此,有效及时的康复治疗对ACL重建术后的患者显得尤为重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2022年1月在南通市第三人民医院康复医学科住院的60例ACL 损伤重建术后患者,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男19例,女11例;平均年龄(39.56±2.03)岁;平均病程(2.03±0.71)个月;患肢:左侧15例,右侧15例。观察组男20例,女10例;平均年龄(38.03±2.35)岁;平均病程(1.91±0.42)个月;患肢:左侧13例,右侧17例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求[1]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《实用骨科学》诊断:①明确膝关节外伤史,膝关节受到过伸或过度外展的负荷。②膝关节疼痛、肿胀,活动受限,步行可见下肢无力或交锁症状。③拉赫曼试验、前抽屉试验、轴移试验阳性,急性期浮髌试验阳性。④影像学检查:ACL损伤X 线检查特有Segond骨折征象;MRI检查可见ACL实质部或止点处撕裂,显影组织连续性中断、增粗或短缩等。⑤ACL 损伤诊断的金标准是关节镜检查[2]。

(2)中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中膝关节ACL损伤的诊断标准:①膝关节有明显外伤病史。②关节肿胀、疼痛、功能障碍,关节畸形,被动运动时疼痛明显加重。运动过程中出现膝关节不稳、屈伸活动受限。③前抽屉试验阳性。④舌苔薄白,舌质紫黯,脉弦而有力[3]。

1.3 纳入标准 符合以上诊断标准,确诊为一侧ACL断裂且首次进行ACL 断裂重建术;既往膝关节无其他手术外伤病史;经影像学检查证实为单纯ACL断裂且不伴有后交叉、侧副韧带及血管神经其他损伤;年龄18～65岁;病程在3个月以内;患者对治疗方案均知情同意并自愿参加本研究。

1.4 排除标准 膝关节既往有手术史、损伤史,合并下肢严重骨折和关节半月板、韧带损伤、神经损伤、血管损伤及急性关节炎症等;合并有严重心脑血管、糖尿病等严重原发性疾病者;合并严重骨质疏松症、下肢静脉曲张者;不配合治疗,存在认知障碍和心理疾病者;中途退出研究、不能按要求配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

(1)常规康复治疗 ①磁振热治疗仪(河北君德医疗设备有限公司301-H2型)治疗,将磁片放置于患膝上方,通过调节体内生物磁场,以消肿镇痛,每次20 min。②低强度脉冲超声波(德迈公司DM-300L 型)治疗,采用超声波固定法,将探头固定于患膝疼痛肿胀部位,定向透入红花等中成药液,以改善局部血液循环,消肿止痛解痉,促进胶原纤维分解,松解粘连,软化瘢痕,促进韧带修复、愈合。每次30 min。③气压治疗(POWERQ1000型),将患膝下肢伸直,放置于气压套内,从远端踝关节开始向近端膝、髋关节进行向心性挤压,每次20 min。④下肢关节康复器膝关节CPM(杭州正大医疗器械公司YTK-E型)训练,于术后1～3 d对膝关节进行持续性被动屈伸运动,以恢复组织延展性,预防膝关节软组织粘连,保持膝关节被动活动范围,每次20 min。⑤增加下肢负重、改善本体感觉的减重支持系统训练和平衡板训练及上下楼梯步态矫正训练等交替进行,每次20 min。以上治疗每日1次,每周治疗6 d,疗程为6周。

(2)Maitland关节松动术 根据患者首次膝关节活动度评估,选取适合疼痛肿胀、粘连挛缩或僵硬的分级手法,包括髌骨松动术和股骨-胫骨关节松动术,每次25 min,每日1次,每周治疗6 d,疗程为6周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上采用中药熏蒸仪(型号为LXZ-200V,杭州立鑫医疗器械有限公司)进行熏浴治疗。中药熏浴药物自拟方组成:川芎15 g,伸筋草10 g,透骨草10 g,艾叶10 g,桑枝15 g,苏木10 g,川牛膝10 g,当归15 g,羌活9 g,红花9 g,鸡血藤9 g。经医院中药房煎制,滤出药液并真空封装,每袋200 m L。操作步骤与方法:①接通电源,设定治疗时间,每次30 min。②取1袋药液与200 m L水混合,放置在智能熏蒸仪的药箱中,启动预热治疗。③当药箱温度达100 ℃后,蒸汽桶喷出蒸汽药液,此时患者取适合体位,充分暴露患膝,将蒸汽探头对准患膝进行熏浴。④治疗时探头与治疗部位的垂直距离根据患者所能承受的热度及强度值进行设定,原则在10～30 cm以内。若患者出现感觉异常,则立即暂停治疗。⑤治疗结束后擦干皮肤,关闭熏蒸仪电源。每次30 min,每日1次,每周治疗6 d,疗程为6周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①膝关节功能评分。采用外科医院膝关节功能评分(HSS)量表对膝关节功能进行评定,总分100 分,评分越高表明膝关节功能越好[4]。②Lysholm 评分。采用Lysholm 膝关节分级评分标准对患者膝关节稳定性进行评估,包括疼痛、肿胀、跛行、下蹲、支撑、锁定、上楼梯和不稳定8 项内容,每项0～10 分,满分100 分,评分越高表明患者活动水平越好[5]。③膝关节活动度(ROM)。利用关节活动测量尺重复测量3次患膝最大主动屈曲角度,取3次平均值。在正常活动范围内,患者膝关节的屈曲角度越大越好。

3.2 疗效评定标准 参照《骨科疾病疗效评价标准》拟定[6]。治愈:关节活动正常,临床症状均消失;显效:关节活动基本恢复,临床症状显著改善;有效:关节活动有所改善,临床症状有所减轻;无效:关节活动无改善,临床症状无改善甚至加重。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。采用双盲法评定,同一患者由同一资深治疗师完成评定,该治疗师不参与分组与治疗。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为96.67%(29/30),高于对照组的76.67%(23/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

(2)HSS 评分、Lysholm 评分及ROM 比较 治疗前,两组患者HSS评分、Lysholm 评分及ROM 比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者HSS 评分、Lysholm 评分及ROM 均较治疗前升高,且观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组前交叉韧带重建术后患者治疗前后膝关节功能评分、Lysholm 评分及膝关节活动度比较

4 讨论

ACL是维持膝关节稳定的重要结构,是膝关节软组织中最易损伤的韧带。ACL断裂后会出现疼痛肿胀、活动度差、本体感觉差、跛行疼痛步态、行走时膝关节不稳等问题,这些都是肌腱-骨结合处愈合不良的表现,给患者的日常生活和运动带来很大困扰,甚至会造成膝关节内部组织结构的进一步损伤。如何使ACL重建术后的肌腱与骨完美结合,解决ACL重建术后疼痛、本体感觉差、关节不稳等问题,一直是康复界运动医学重要的研究方向[7]。因此,ACL重建术后促进肌腱-骨愈合有效的康复锻炼对膝关节ACL损伤患者尤为重要。

本研究中针对膝关节ACL 损伤后的疼痛、肿胀、韧带粘连、关节活动受限等问题采取的常规康复治疗如下。①磁振热治疗仪通过调节体内生物磁场,促进血管扩张,促进炎性渗出物的吸收及致痛物质的稀释排出,达到消肿止痛的目的[8]。②低强度脉冲超声波利用超声的空化温热作用,升高膝关节局部软组织温度,改善膝关节周围血液供应和淋巴循环,促进局部炎症吸收,加速组织新陈代谢,消肿止痛[9]。微细按摩振动能带动肌肉收缩,软化组织内瘢痕,松解软组织粘连,加速膝关节内各种组织细胞的基因表达,促进损伤组织细胞的增殖生长及愈合,改善膝关节功能[10]。③气压治疗将患侧下肢伸直放置于气压套内,从远端踝关节开始向近端进行向心性挤压按摩,改善下肢的血液、组织液循环回流,促进炎性物质吸收和韧带早期修复[11]。④CPM 属于一种关节持续被动运动训练,术后1～3 d鼓励患者进行关节活动度训练,能减少因长期制动带来的不良后果,如疼痛、关节软骨出现硬化和纤维化、关节的生理和附属运动降低等。膝关节进行持续被动屈伸运动可防止导致滑膜粘连的血管翳形成,通过温和持续地牵引关节周围软组织,防止纤维挛缩和避免粘连[12]。⑤通过减重支持系统训练、平衡板训练和步态训练,逐步增加患者下肢负重,借助应力作用促进本体感觉恢复和关节的协调控制;同时步态分解训练也能加强患者下肢负重,预防或纠正疼痛、倾斜等异常步态。

Maitland关节松动术是现代康复技术之一,是用于治疗关节疼痛肿胀、关节活动受限、关节僵硬挛缩等关节功能障碍的一种有效实用的技能手法。膝关节松动包括髌骨松动和股骨-胫骨关节松动。股骨-胫骨关节松动术可增加关节腔内关节液的流动,增加关节软骨、韧带等组织的血液循环和营养,促进组织液吸收,加速肌腱-骨结合处愈合,通过手法松动可以抑制组胺等致痛物质的释放,缓解疼痛,牵伸、松解挛缩粘连的软组织,有助于患者进行大范围的主动活动,从而改善膝关节活动范围[13]。

中医认为,膝关节损伤后气血不通,经脉瘀滞受阻,温煦滋养关节筋骨的气血津液运行不畅,外邪乘虚侵袭,痹阻筋骨,久之肌肉萎缩,筋骨短缩,骨关节凝滞粘连,逐渐挛缩僵硬,导致活动受限。中医对症治法为破血行气、活血化瘀、祛风湿、散风寒、舒筋活络、软坚散结、温筋通脉等[14]。中药熏浴疗法是我国传统的中医外治法,根据患者不同病证选择中药配伍,用中药煎煮后产生的蒸汽对机体损伤处皮肤进行熏蒸,通过药物与热力的双重作用,达到增强疗效的作用。皮肤是机体最大的器官,汗腺等附属器众多,具有丰富的躯体感觉神经和自主神经,不仅具有传递感觉、参与机体体温调节、经皮药物吸收、皮脂分泌、汗腺排泄等多种生理功能,还具有抵御外邪侵袭机体的屏障保护作用[15]。中药熏浴疗法的作用机制就是利用皮肤的生理功能特性,使药物有效成分通过皮肤表皮基底层进行吸收,再经皮肤的颗粒细胞层、角质层高效渗透和结缔组织真皮层转运,最终使药物进入皮下组织丰富的毛细血管网而发挥药物的生理效应[16]。

在常规康复治疗的同时配合中药熏浴疗法,结合中药的活血化瘀作用和熏浴的物理温热作用,在改善膝关节血液循环,增加患膝局部组织营养代谢,加快关节腔内外组织修复及肌腱-骨结合处愈合等方面发挥良好的作用。黄和涛等[17]运用中药熏浴疗法治疗骨关节损伤术后常选用具有活血化瘀、疏通经络、祛风除湿功效的药物。本研究所用中药熏浴处方由川芎、伸筋草、透骨草、艾叶、桑枝、苏木、川牛膝、当归、羌活、红花、鸡血藤等中药组成,具有活血化瘀、疏经通络、祛风除湿、软坚散结之效。

本研究结果显示,治疗后,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05);两组患者HSS评分、Lysholm 评分及ROM 均高于治疗前,且观察组优于对照组(P＜0.05),提示中药熏浴联合Maitland关节松动术等常规治疗在改善ACL重建术后功能障碍方面疗效显著,可为ACL损伤患者提供更合理、有效的治疗方案,值得临床推广应用。本研究的创新之处在于利用现代科技智能技术与中医药物外治的有机结合,为临床ACL损伤患者的术后康复提供有效指导。本研究存在样本数量较小、随访时间短、未进行长时间随访等不足,在未来的研究中需扩大样本量、提高研究的方法学质量、做好后期疗效和并发症的随访档案管理。