艾司氯胺酮联合七氟醚吸入麻醉对腹股沟疝手术患儿血流动力学及苏醒期躁动的影响

翟晓莉

(洛阳市妇幼保健院 麻醉科,河南 洛阳 471000)

小儿腹股沟疝以腹股沟区或阴囊出现可复性肿块症状为主,患儿通常无明显不适,在哭闹或用力时可出现肿块,或伴有轻度胀痛。腹腔镜疝手术是治疗小儿腹股沟疝的主要措施,且可达到根治的目的,但因患儿年龄小,需麻醉镇痛、镇静完善,才可顺利完成手术,因而对于麻醉药物的要求更高[1]。七氟醚是临床常用的吸入麻醉药物之一,具有诱导迅速、组织摄取少、苏醒快的特点,但由于患儿对术后疼痛的适应能力较差,部分患儿易在麻醉苏醒期出现苏醒期躁动,影响手术结果[2]。艾司氯胺酮是一种具有强效镇痛作用的麻醉药物,起效迅速,且能够保留自主呼吸,常用于全麻手术,但应用于腹股沟疝手术中的研究较少[3]。鉴于此,本研究旨在探讨腹股沟疝手术患儿在七氟醚吸入麻醉基础上联合艾司氯胺酮对血流动力学及苏醒期躁动的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过,依据随机数字表法将洛阳市妇幼保健院2021年1月至2022年9月择期行腹腔镜疝手术治疗的82例腹股沟疝患儿分为对照组(41例)和观察组(41例),患儿家属均签署知情同意书。(1)纳入标准:①符合腹股沟疝[4]诊断标准;②初诊初治,择期行腹腔镜疝手术;③单侧腹股沟疝;④年龄≥1岁;⑤美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[5]为Ⅰ～Ⅱ级;(2)排除标准:①合并严重先天性疾病;②既往存在腹部手术史;③合并重要器官功能不全;④合并免疫系统疾病或免疫系统缺陷;⑤合并血液系统疾病;⑥合并原发性恶性肿瘤;⑦合并气道疾病,气管插管困难;⑧合并严重感染性疾病;⑨对本研究中麻醉药物过敏或不耐受;⑩凝血功能障碍。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

两组患儿术前均禁食8 h,禁水3 h,患儿进入手术室后,使用动态心电监护仪(石家庄翰纬医疗设备有限公司,HWM-112W型)常规检测心率、血压,建立静脉通道,术前肌内注射0.02 mg·kg-1硫酸阿托品注射液(安徽国森药业有限公司,国药准字H34020898)。

对照组接受七氟醚吸入麻醉。麻醉诱导:静脉注射芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H200054171)2 μg·kg-1、阿曲库铵(浙江震元制药,国药准字H20233917)0.1 mg·kg-1、丙泊酚(江苏盈科生物制药,国药准字H20223914)2～3 mg·kg-1、咪达唑仑(江苏九旭药业,国药准字H20153019)0.05 mg·kg-1,待患儿睫毛反射消失后,实施气管插管。麻醉维持:给予体积分数为2%吸入用七氟醚(上海恒瑞医药,国药准字H20213735)吸入麻醉,静脉推注80～150 μg·kg-1·min-1丙泊酚、0.3～0.5 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20030197)维持麻醉,手术结束前5 min关闭七氟醚,手术结束时停止使用丙泊酚乳状注射液及注射用盐酸瑞芬太尼,患儿恢复自主呼吸后,拔出气管导管,患儿未出现异常表现则送至麻醉复苏室。

观察组接受艾司氯胺酮联合七氟醚吸入麻醉,患儿禁食禁水后肌内注射0.5 mg·kg-1盐酸艾司氯胺酮注射液(江苏恒瑞医药,国药准字H20193336),麻醉诱导及麻醉维持同对照组。

1.3 观察指标

(1)血流动力学:采用生命体征监护仪(深圳市迈瑞生物医疗电子股份有限公司,型号BeneView T5)检测两组患儿麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、手术开始10 min(T2)、手术结束时(T3)时的心率、舒张压、收缩压。(2)苏醒期躁动情况:采用麻醉苏醒期躁动评分量表[6]于患儿麻醉苏醒后15 min时评估,该量表共5个项目,每项0～4分,总计20分,无躁动(0～10分)、躁动(11～15分)、严重躁动(16～20分),躁动发生率为躁动率和严重躁动率之和。(3)疼痛程度:采用FLACC评分[7]于术后清醒15 min及术后 24 h时评估患儿疼痛程度,该量表共5个项目,每项0～2分,总分10分,分数越高则疼痛程度越严重。(4)不良反应:记录两组患儿不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血流动力学

心率、舒张压、收缩压组间、时点、组间与时点交互作用有统计学意义(P<0.05)。T0时,两组心率、舒张压、收缩压比较,差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时,两组心率、舒张压、收缩压均较T0时升高,观察组升高幅度低于对照组;T2、T3时,两组心率、舒张压、收缩压均较T1时降低,观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.2 苏醒期躁动

观察组苏醒期躁动发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组苏醒期躁动发生率(n,%)

2.3 疼痛程度

观察组术后24 h的FLACC评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组FLACC评分比较分)

2.4 不良反应

两组恶心呕吐、头晕、头痛总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜腹股沟疝手术是治疗小儿腹股沟疝的常用方案,具有创伤小、术后恢复快的优势,该手术方式可在腹腔内放置补片,加强腹壁的强度,进而达到治疗腹股沟疝的目的。全麻是腹腔镜腹股沟疝手术常用的麻醉方式,其中芬太尼、阿曲库铵、丙泊酚、咪达唑仑是麻醉诱导的常用药物,瑞芬太尼是麻醉维持的常用药物,其中芬太尼起效迅速,可与大脑中的μ型阿片受体结合,发挥镇痛作用;阿曲库铵可通过与运动结板上的胆碱能受体相结合,对抗乙酰胆碱的影响,发挥阻滞神经肌肉传导的作用;丙泊酚可抑制疼痛信息传递和处理,发挥镇痛作用,还可抑制中枢神经兴奋性,降低神经元水平,达到全身麻醉的效果;咪达唑仑可增强中枢抑制神经递质γ-氨基丁酸的功能,产生中枢抑制效应,发挥镇痛和催眠作用;瑞芬太尼可与中枢神经系统的μ受体结合,从而抑制疼痛传导,达到镇痛效果;诸药合用可全面控制患儿的生理反应,避免患儿在术中出现任何疼痛或不适,有利于手术顺利进行。但即使术中采用全麻,仍有部分患儿在手术过程中产生应激反应,影响患儿血流动力学稳定,甚至发生苏醒期躁动,影响手术效果[8]。因此,腹腔镜腹股沟疝手术中选择合适的麻醉药物,维持患儿血流动力稳定,减少苏醒期躁动发生尤为重要。

心率、舒张压、收缩压是临床常用的血流动力学指标,术中若出现心率加快,血压降低,可导致血流速度加快,进而导致麻醉药物更快地被分解和排出体外,进而缩短麻醉药物作用时间,且血流动力学指标异常还可增加出血和其他并发症发生风险。因此,术中维持血流动力学稳定具有重要意义。本研究观察两组不同时点的血流动力学指标,结果显示,观察组血流动力学指标变化幅度均小于对照组,表明艾司氯胺酮联合七氟醚吸入麻醉可稳定腹股沟疝手术患儿血流动力学。分析其原因在于,七氟醚具有良好的麻醉深度可控制性,可维持交感神经平衡,减少血管循环阻力,对于HR的影响较小,可维持稳定的血流动力学[9]。但部分患儿单独使用七氟醚吸入麻醉无法达到满意的麻醉效果,易引起血流动力学紊乱,导致术后苏醒期躁动的发生,因而需联合其他麻醉药物联合使用。艾司氯胺酮具有起效迅速、强效镇痛的作用,可抑制疼痛刺激信号传入交感神经,有利于避免引起交感神经兴奋,减少应激反应因子的释放,且对呼吸影响轻微,可保留自主呼吸,舒张支气管,可保持患儿血流动力学平稳[10]。因此,七氟醚吸入麻醉联合艾司氯胺酮使用可发挥协同作用,稳定患儿血流动力学。术后疼痛可刺激患儿神经内分泌功能,增加患儿机体氧耗,损害大脑结构,进而增加苏醒期躁动的发生率。本研究结果显示,艾司氯胺酮联合七氟醚吸入麻醉可减轻腹股沟疝手术患儿疼痛程度及苏醒期躁动。分析其原因,七氟醚可通过与阻滞N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受体、甘氨酸受体、神经元烟碱受体相互作用,进而降低神经元兴奋性,达到镇痛的作用[11]。此外,七氟醚吸入麻醉起效快,且术后苏醒快,对机体气道刺激小,可松弛气道平滑肌,对于小儿麻醉具有较好的效果,但由于术后苏醒快,易使患儿立即感到身体不适,引发术后躁动[12]。艾司氯胺酮是一种具有较强镇痛作用的手性环已酮,可通过作用于阻滞NMDA受体,抑制中枢神经活动,从而使神经元活动减弱,发挥镇痛的作用[13]。艾司氯胺酮除了在手术期间发挥镇痛作用外,还可抑制皮质下中枢,减弱机体对疼痛刺激的兴奋性,减轻痛觉过敏反应,且在患儿麻醉苏醒后仍有镇痛作用,可减轻患儿疼痛刺激,减少患儿苏醒期躁动的发生[14]。因此,七氟醚吸入麻醉联合艾司氯胺酮使用,可增强镇痛作用,减少苏醒期躁动的发生。此外,艾司氯胺酮在麻醉中镇痛作用强,因而使用剂量小,且可通过肝脏代谢经胆汁和尿液排出,故安全性较高,不良反应较少[15]。本研究观察两组不良反应发生情况,结果显示,两组恶心呕吐、头晕、头痛总发生率比较,差异无统计学意义,表明艾司氯胺酮联合七氟醚吸入麻醉不会增加腹股沟疝手术中不良反应,安全性高。

4 结论

腹股沟疝手术患儿在七氟醚吸入麻醉基础上联合艾司氯胺酮麻醉可稳定患儿血流动力学指标,减轻患儿术后疼痛程度,还可降低苏醒期噪声发生率,且安全性较高。但本研究仍存在一定局限性,纳入样本量较少,研究对象均来自同一医院,且未对患儿围手术期应激反应、认知功能等指标进行观察,未来仍需增加样本量,开展多中心前瞻性研究,增加观察指标,以验证腹股沟疝手术患儿在七氟醚吸入麻醉基础上联合艾司氯胺酮麻醉的应用效果。