血清sCD163、CK18、25-(OH)D3对肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者医院感染风险的影响及预测价值

2024-03-12孙孟王凤超贾静刘义锋王改存俞致贤

河南医学研究 2024年3期

孙孟,王凤超,贾静,刘义锋,王改存,俞致贤

(南阳市中心医院 a.感染性疾病科;b.心血管内科;c.神经内科,河南南阳 471003)

食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding,EVB)是肝硬化常见并发症,表现为突发大量呕血或柏油样便,其病死率高,即使经系统治疗后,6周病死率仍高达16%～26%[1]。已有报道证实,EVB患者常常伴随代谢、分泌、合成及解毒等功能紊乱,院内感染风险增加,影响治疗效果,这可能是其病死率居高不下的主要原因[2]。可溶性血红蛋白清道夫受体(soluble hemoglobin scavenger receptor differentiation-163,sCD163)被称为“交替活化”的巨噬细胞,当发生炎症反应时,在金属蛋白酶作用下,巨噬细胞脱落sCD163,释放至外周血中,起到抗炎作用[3]。细胞角蛋白18(cytokeratin 18,CK18)属中间丝蛋白家族,由肝细胞表达,已有多项研究证实,其水平变化和酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝及肝细胞癌发生发展存在一定关联[4-5]。25-羟维生素D3[25-hydroxyvitamin D3,25-(OH)D3)]是维生素D在人体内稳定的代谢形态,有证据表明,维生素D缺乏,可增加肝硬化感染及病死风险[6]。故推测以上3种指标在EVB患者感染中有一定的检测价值,但仍缺乏证据支持。为此,本研究尝试探讨血清sCD163、CK18、25-(OH)D3水平与肝硬化合并EVB继发感染的相关性及联合检测价值,旨在为EVB患者医院感染的早期筛查与诊断提供参考依据,以期提高EVB继发感染患者疗效及生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2021年2月至2023年2月收治的肝硬化合并EVB患者114例,根据入院10 d内是否发生医院感染分为感染组(36例)和非感染组(78例),其中感染组男21例,女15例;年龄31～75岁,平均(54.51±5.23)岁;体重指数18.1～24.5 kg·m-2,平均(21.01±1.15) kg·m-2;EVB程度轻度7例,中度15例;重度14例。非感染组男47例,女31例;年龄30～77岁,平均(57.01±5.80)岁;体重指数18.4～24.7 kg·m-2,平均(21.14±1.20) kg·m-2;EVB程度轻度15例,中度42例;重度21例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:符合肝硬化诊断标准[7];EVB符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[8],存在呕血、黑便等症状,大便潜血阳性;感染符合《医院感染诊断标准(试行)》[9];具有完整诊治与随访资料;患者知情且同意本研究方案。(2) 排除标准:既往接受分流术、断流术或食管静脉曲张套扎;血管重度钙化;伴其他慢性肝病,如自身免疫性肝病、非酒精性脂肪肝等;已接受肝脏或脾脏介入治疗;门静脉系统有栓子形成;不配合相关治疗及检查;合并其他严重影响预后疾病,如呼吸衰竭、尿毒症、心力衰竭等;妊娠期、哺乳期女性;其他器官严重功能不全。

1.3 检测方法

采集受检者入院当日空腹静脉血3 mL,室温条件下静置30 min,于4 ℃条件下进行离心处理,离心速率3 000 r·min-1,离心时间15 min,取上清液,置于低温环境待检。以酶联免疫吸附法测定CK18,双抗体夹心酶联免疫吸附法测定sCD163,全自动免疫分析仪测定25-(OH)D3。

1.4 观察指标

(1)血清sCD163、CK18、25-(OH)D3水平。(2)分析血清sCD163、CK18、25-(OH)D3与EVB、感染的相关性。(3)分析EVB感染的影响因素。(4)评价血清sCD163、CK18、25-(OH)D3联合检测对肝硬化合并EVB患者发生医院感染的预测价值。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组血清指标水平

入院时感染组血清sCD163、CK18水平较非感染组高,25-(OH)D3水平较非感染组低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各指标水平比较

2.2 CD163、CK18水平与医院感染相关性

赋值方法,感染:否=1,是=2。入院时血清CD163、CK18水平与发生医院感染均呈正相关(P<0.05);入院时血清25-(OH)D3水平与发生医院感染呈负相关(P<0.05)。见表2。

表2 CD163、CK18水平与医院感染相关性分析

2.3 偏回归分析

以肝硬化EVB患者是否发生医院感染为因变量,以入院时血清sCD163、CK18、25-(OH)D3水平为自变量,自变量赋值见表3(以114例的平均值为界:≤平均值=1,>平均值为2)。logistic回归分析结果显示,入院时血清sCD163(>5.16 mg·L-1)、CK18(>14.25 μg·L-1)水平为肝硬化EVB患者发生医院感染的危险因素,25-(OH)D3(>8.62 μg·L-1)水平为EVB患者发生医院感染的保护因素。见表4。

表3 自变量赋值

表4 肝硬化EVB患者发生医院感染的危险因素logistic分析

2.4 血清sCD163、CK18、25-(OH)D3水平联合预测EVB患者发生医院感染的价值

以发生医院感染的肝硬化合并EVB患者为阳性标本,以未发生医院感染肝硬化合并EVB患者为阴性样本,绘制ROC曲线。结果显示,入院时血清sCD163、CK18、25-(OH)D3水平联合预测EVB患者发生医院感染的AUC价值最高。见表5。

表5 血清sCD163、CK18、25-(OH)D3水平联合预测EVB 患者发生医院感染的ROC分析

3 讨论

sCD163是巨噬细胞活化的血清标志物,其在脓毒症、呼吸机相关肺炎及急性呼吸窘迫综合征患者中均异常升高,已有相关研究证实,sCD163与EVB具有显著相关性[10]。在此基础上,本研究结果显示,感染组血清sCD163水平高于对照组,提示检测血清可能有助于评估感染风险。sCD163过度表达可诱导库普弗细胞活化,进而促进巨噬细胞释放血管活性物质,刺激血管收缩,增加灌注阻力,导致门静脉高压;另外,库普弗细胞活化可激活肝星状细胞,肝星状细胞激活后可挤压肝窦,引起肝组织瘢痕挛缩,增加肝内血管阻力,进一步加重门静脉压力[11]。据此推测,sCD163可能通过激活库普弗细胞增加EVB患者感染风险。本研究还显示,高水平sCD163患者感染风险是低水平的7.077倍,进一步说明血清sCD163与EVB患者感染风险密切相关。为此,临床可通过检测血清sCD163水平变化,及早对高危患者采取有效预防干预,防止病情加重,改善患者预后。

慢性肝病患者中,尤其是肝硬化患者,维生素D缺乏程度更为严重,约93%慢性肝病患者存在维生素D水平不足,且1/3的患者严重缺乏[12]。肝硬化患者也存在维生素D受体缺乏,无法与25-(OH)D3有效结合,是影响肝硬化进程的又一大因素[13]。本研究数据显示,感染组血清25-(OH)D3水平低于非感染组,提示25-(OH)D3与EVB患者感染密切相关。结合相关文献分析,肝硬化门静脉高压时,肝脏丧失部分灭活血管活性物质作用,加之门体侧支循环开放,引起血管活性肽、胰高血糖素等舒血管物质表达大幅上调,舒/缩血管物质表达失调,导致血管对内源性缩血管物质反应性削弱,肠系膜血管扩张,从而引发高动力循环,抑制维生素羟化酶活性,25-(OH)D3水平降低,无法抑制Th2细胞激活,而Th2细胞是特异性IgE和大量炎症介质的重要来源[14-15]。本研究还发现,随着25-(OH)D3水平下降,医院感染风险呈0.142倍增长,产生此结果的原因可能是血清25-(OH)D3过度下调,机体无法调控肌动蛋白、平滑肌胶原蛋白水平,从而诱导平滑肌细胞增殖,促进大量炎症因子表达,增加感染风险,加快肝硬化进程。

CK18是一种特异蛋白,正常状态下,主要由肝脏合成,一旦肝细胞变性、纤维化或出现炎症时,其表达水平升高,另CK18不受年龄、生理周期及运动等影响。丁好等[16]报道显示,血清CK18水平肝硬化组>乙型肝炎组>对照组(健康人群),这在一定程度上说明CK18与肝硬化进程具有紧密联系。另有报道称,血清CK18水平可用于预测慢性乙型肝炎重度肝脏组织炎症[17]。本研究结果显示,血清CK18升高表达会显著增加EVB患者感染风险。此外,ROC曲线分析证实,血清sCD163、CK18、25-(OH)D3预测EVB继发感染的AUC均在0.6以上,表明三者单独预测价值良好,但可能无法满足临床实际应用。进一步分析发现,血清sCD163、CK18、25-(OH)D3联合诊断EVB继发感染的AUC达0.812,较各血清指标单独诊断显著提高,为临床提供了更为可靠的诊断途径。