某院3 121 例银屑病住院患者用药及经济负担

万小敏 刘金艳 刘 俏 易利丹 罗 霞*

银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病[1]，好发于青壮年，冬季加重。银屑病的发病原因复杂，目前尚不清楚，多认为是免疫、遗传和环境等因素共同作用的结果[2]。目前，银屑病尚无根治的方法，治疗以控制及稳定病情，减缓发展进程，改善生命质量为主。治疗方法包括外用药物治疗、光疗、系统治疗和联合治疗等，目前常用的药物包括糖皮质激素类、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3类似物、维A 酸类药物、免疫抑制剂、生物制剂等[3]。银屑病患者一般需要终身治疗[4]，且以药物治疗为主，因此具有一定的经济负担。目前，与国外相比，国内银屑病不同范围、层次、群体的经济负担研究相对匮乏[5]。本研究拟分析银屑病住院患者的用药和经济负担，为我国银屑病的合理用药及卫生资源的优化配置提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的数据来源于中南大学湘雅二医院住院病案系统，收集整理2012 年1 月1 日至2022 年9 月30 日临床诊断包含银屑病的住院患者信息，包括性别、年龄、医保类型、诊断、各项医疗费用、使用的药品种类及数量、药品单价等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）入院诊断为银屑病；2）出院主要诊断为银屑病。排除标准：1）严重心、脑、肝、肾和血液系统疾病；2）恶性肿瘤。

1.3 方法

本研究采用回顾性分析的方法，通过分析某大型综合医院2012 年1 月1 日至2022 年9 月30 日银屑病住院患者的相关信息，统计患者基本情况、各药品的使用情况以及各项医疗费用，其中药品使用情况的指标是人次数，医疗费用中的总住院费用包括中成药费、化验费、床位费、手术费、护理费、检查费、治疗费、特殊材料费、草药费、西药费、诊查费、陪护费。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，分类资料采用频数及频率（%）进行统计描述。为了明确住院总费用的影响因素，对采集的数据进行单因素回归分析和多元线性逐步回归分析。住院时间、住院总费用、西药费呈正偏态分布，对其进行对数（lg）转换，使其满足近似正态分布后再进行统计分析。单因素回归分析的检验水准α=0.10，多元线性逐步回归分析的检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者基本情况

本研究共纳入3 121 例银屑病患者，男性占总人数的73.50%，年龄主要集中在30～60 岁，绝大部分来自湖南，医疗保险类型主要是自费和城镇职工医保，住院天数6～10 d 占比最多，57.07%患者具有并发症，23.97%患者使用了生物制剂。见表1。

表1 银屑病患者基本情况

2.2 各药品使用情况

本研究中，使用人数最多的药品种类依次为糖皮质激素、抗组胺药物、维生素D3类似物等；生物制剂从2015 年开始使用，英夫利西单抗粉针使用人数较多。见表2。

表2 2012—2022 年各药品使用患者例数

2.3 各项医疗费用

患者人均住院天数为（7.54±4.35）d，人均住院总费用为（10 216.97±7 303.53）元，人均医保费用为（3 773.69±4 865.74）元，人均西药费为（5 998.60±5 913.94）元。共纳入3 121 例患者，其中2 223 例患者报销了部分住院费用，报销住院费用的患者比例为71.23%，医保报销总费用占总住院费用的比例为36.94%。从表3 中可以发现，人均住院总费用、人均医保费用、人均西药费及日人均住院费用从2012 年开始大致呈上升趋势，在2019 年达到顶峰；医保费用占住院总费用的百分比未发现明显规律。

表3 2012—2022 年各项医疗费用

所有住院费用可分为6大项，西药类费用占比最高，其次是诊断类和治疗类费用，中成药及草药类费用占比最低。见表4。

表4 2012—2022 年患者人均住院费用及构成

2.4 不同临床分型的银屑病患者各项医疗费用

在2012—2015 年，各临床分型的银屑病患者人均住院总费用由大到小排列依次为红皮病型、脓疱型、关节病型、寻常型。关节病型银屑病的人均住院总费用在2016—2019 年上升至最高，而在2020—2021 年下降至最低。见表5。

表5 2012—2022 年不同临床分型的银屑病患者人均住院总费用(元,±s)

表5 2012—2022 年不同临床分型的银屑病患者人均住院总费用(元,±s)

年份 寻常型 脓疱型 红皮病型 关节病型 未分型2012 7 312.33±2 427.67 9 077.58±4 397.56 10 137.91±5 045.55 8 549.02±2 961.61 7 895.66±3 583.09 2013 8 115.67±2 678.88 10 856.73±5 749.06 12 172.83±16 981.67 8 501.27±4 364.05 9 298.00±4 147.16 2014 7 742.21±2 581.12 9 959.20±3 430.15 10 251.06±7 872.48 8 489.31±2 422.94 8 624.20±6 210.77 2015 8 375.97±3 631.09 10 764.41±8 585.30 11 292.67±5 268.37 9 657.13±6 336.67 10 360.98±4 595.22 2016 9 370.87±5 235.49 13 762.92±8 308.24 14 393.91±8 182.15 13 826.77±6 403.39 10 992.63±6 403.39 2017 9 051.28±5 233.59 11 648.51±5 434.80 12 802.90±9 435.17 15 584.76±8 868.29 11 045.62±6 010.30 2018 11 038.01±7 412.81 12 018.12±4 454.73 12 657.53±6 920.77 15 386.19±11 453.99 9 696.29±6 438.08 2019 12 315.31±7 403.88 10 136.36±5 099.69 14 033.52±6 798.72 14 832.18±6 664.26 12 653.34±5 071.98 2020 7 335.81±4 063.24 8 122.65±3 502.73 10 313.46±6 842.36 6 412.11±4 237.96 10 739.81±11 429.66 2021 8 389.09±3 146.14 10 660.77±4 417.61 11 452.25±5 192.92 8 145.47±3 869.72 9 954.62±9 173.18 2022 7 823.97±2 954.50 12 609.04±6 199.13 10 804.55±4 832.74 12 440.38±6 730.02 39 583.01±63 928.78

2.5 患者住院总费用的单因素回归分析和多元线性逐步回归分析

由表6 可知，不同年龄、银屑病临床分型、有并发症、使用生物制剂、住院时间（对数转换值）和西药费（对数转换值）银屑病患者住院总费用差异有统计学意义（P＜0.05），且β均为正数，表明以上因素均可能增加银屑病患者的住院总费用。

表6 银屑病患者住院总费用的单因素回归分析

为了进一步明确各个因素对住院总费用的影响，以住院总费用（对数转换值）为因变量，以单因素回归分析中有统计学意义的因素作为自变量进行赋值（表7），进行多元线性逐步回归分析（表8）。多元线性逐步回归分析模型建立成功（F=1 357.844，P＜0.001），可解释程度较高（R2＝0.778，可解释因变量77.8%的变异），残差符合正态分布（回归标准化残差的正态P-P 图中各点均在对角线附近），各个自变量之间无共线性关系（各自变量的VIF 值均小于5），数据中不存在强影响点（残差统计表中库克距离的最大值为0.061＜1）。由表8 可知，剔除年龄后，影响银屑病患者住院总费用的主要因素从大到小（以β排序）依次为西药费（对数转换值）、住院时间（对数转换值）、是否有并发症、银屑病临床分型、是否使用生物制剂，其中银屑病临床分型的β值（0.042 5）和是否使用生物制剂的β值（0.042）近似相等。

表7 银屑病患者住院总费用的影响因素及赋值

表8 银屑病患者住院总费用的多元线性逐步回归分析

3 讨论

在本研究纳入的患者中，男性∶女性≈2.77∶1，近50%的患者年龄在30～60 岁，80.78%患者住院天数在10 d 内。中国银屑病诊疗指南（2018 完整版）提到银屑病的男女患病率相近，而本研究中男性明显多于女性，可能与本研究是针对住院患者，未纳入门诊患者有关，同时与吸烟史、饮酒史易导致银屑病的复发与加重也有一定关系[6-7]。

中国银屑病治疗指南（2008 版）指出治疗银屑病的常用药物包括糖皮质激素、维A 酸类药物、维生素D3衍生物、生物制剂（依那西普）等。中国银屑病诊疗指南（2018 完整版）在2008 版的基础上，更突出了生物制剂的使用，其中提到的生物制剂除了2008 版中唯一的依那西普外，2018 版诊疗指南中还增加了阿达木单抗、英夫利西单抗以及乌司奴单抗等。本研究中的常用药物与诊疗指南基本相符，但两版诊疗指南中均未提及使用人数较多的抗组胺药物，这可能是因为抗组胺药物主要是用于银屑病瘙痒的对症治疗，文献[8]报道60%～90%的银屑病患者有瘙痒症状，因此属于合理用药。有研究表明甲氨蝶呤、英夫利西单抗等单抗类生物制剂常用于治疗中重度银屑病[3]，效果显著[9-10]，已逐渐广泛应用于临床，本研究结果表明单抗类生物制剂的使用总人数相对较少，但从2015 年开始逐渐增加，因单价高及不良反应等原因限制了其的广泛应用[11]。在2012—2022 年，氯苯那敏、枸地氯雷他定、阿维A、维A 酸等药品使用人数逐渐减少，可能与药品的不良反应[12]以及同类药品的替代有关。

在2012—2022 年，人均住院总费用、人均西药费以及日人均住院费用从2012 年开始整体呈上升趋势，在2019 年达到顶峰，这应该与全国实行了药品国家集中采购政策有关，该政策施行后，部分药品价格大幅下降，尤其是生物制剂降幅非常大，如集中采购前英夫利西单抗粉针单价为5 173.33 元，集中采购后为2 006.8 元；同时这也很好地解释了2016—2019 年关节病型银屑病费用最高的现象，因关节病型银屑病使用生物制剂的比例相对较高。目前已有研究[13]表明全球银屑病患者的经济负担整体呈上升趋势，与本研究结果基本相符。在2012—2022 年，中国国民人均可支配收入和本研究中人均自费住院总费用的差距逐渐增大，但一般认为银屑病患者的工作能力和收入水平比正常人低，而失业率较正常人高，而且2022 年的人均自费住院总费用占国民人均可支配收入的18.7%左右，虽然与2012 年的占比38.6%相比大幅下降，但对于银屑病患者仍存在一定经济压力。此外，不同临床分型的银屑病患者面临的经济压力略有差异，从本研究结果可以看出，红皮病型银屑病的患者经济负担相对较大，寻常型银屑病的患者经济负担相对较小。银屑病患者常伴有并发症以及焦虑抑郁等心理疾病，具有并发症以及焦虑抑郁等心理疾病的银屑病患者的经济负担相对更重[14-15]。

近年来，国家将部分生物制剂纳入医保报销范围的措施减轻了银屑病患者的部分经济压力。但由于银屑病患者需要终身治疗、长期用药[16]，再加上银屑病本身对患者工作能力和收入水平的影响，因此对银屑病患者的经济负担开展研究具有重要意义。本研究中影响患者住院总费用的主要因素依次是西药费、住院时间、是否有并发症、银屑病临床分型以及是否使用生物制剂，其中西药费在住院总费用中占比超过一半，由此推测临床上通过合理的和个性化的药物使用方案，并对治疗方案开展药物经济学评价，可在一定程度上减轻银屑病患者的经济负担[17]。