乙胺丁醇中毒性视神经病变患者双眼颞侧偏盲诊疗1例

刘嘉颖 李静 李雪颖

患者女性，63岁，因双眼视力下降3周于2022年4月25日至陕西省人民医院就诊。患者自诉3 周前无明显诱因出现双眼无痛性视力下降，且伴双眼视物遮挡，无头痛、头晕。既往淋巴结核1年，目前口服乙胺丁醇、异烟肼、利福平联合抗结核治疗。眼部检查：裸眼视力右眼0.06，左眼 0.04，矫正视力右眼不提高，左眼0.06；眼压右眼15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17 mmHg，双眼晶状体：C1N1P1，余查体无明显异常。眼底检查：双眼视网膜平伏，视乳头水肿（图1），视网膜血管走形可，动静脉比约1：2，未见出血及渗出，黄斑中心凹反射（+）。 2022年4月26 日视野检查示双眼颞侧偏盲（图2）；后节相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）检查示：双眼黄斑区视网膜厚度增加，以双眼鼻侧厚度增加更明显；平均视网膜神经纤维层厚度（retinal nerve fiber layer，RNFL）提示增加（图3）；视觉电生理（visual electrophysiology，VEP）提示：双眼隐含期延长；视网膜电生理（electrophysiology，ERG）图示：双眼隐含期未见延长，反应振幅未见降低。2022年4月27日行荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）及吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）显示晚期双眼视盘高荧光，余未见明显异常。2022年4月28日T-spot检查结果提示：结核效应T 细胞计数；结核感染T 细胞检测（抗原孔斑点数）131 个、结核感染T 细胞检测结果阳性。颅脑核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及颈部血管彩色超声均未见明显异常；血清学检查：血常规、血沉、血生化均正常；胸部+盆腔CT 平扫示：（1）右肺下叶及左肺上叶局部肺气肿；（2）双肺多发结节，大部分钙化；（3）右肺中下叶及左肺舌叶条索；（4）纵膈内、右侧腋窝、盆腔及扫及腹腔内肝、脾、左肾实质多发小钙化灶；（5）右侧附件区钙化影。2022年4月29日请神经内科医师会诊，建议行腰椎穿刺术，测颅压，检测脑脊液生化指标。2022年5月1 日脑脊液常规及生化未见明显异常，脑脊液微生物检测结果均为阴性。结合患者临床表现及检查结果排除颅脑鞍区占位性病变及血管性病变，同时排除颅脑感染性疾病。根据患者视力下降和口服1年余抗结核药物的病史，结合患者双眼颞侧视野缺损，视乳头旁神经纤维层厚度和视觉电生理提示的检查结果，考虑为双眼乙胺丁醇药物中毒性视神经损害（ethambutol optic neuropathy，EON）。治疗：停用乙胺丁醇，同时给予营养神经与对症治疗。2022年7月21 日再次于陕西省人民医院眼科就诊，复查眼部检查：裸眼视力右眼0.12，左眼0.06，矫正视力右眼0.15，左眼0.12；眼压右眼15 mmHg，左眼15 mmHg。双眼视野颞侧偏盲（图4），平均RNFL厚度正常（图5）。

图1 初诊时患者眼底照相（A示左眼;B示右眼）

图2 初诊时患者视野（A示左眼;B示右眼）

图3 初诊时患者RNFL检查

图4 2个月后复查时患者视野（A示左眼;B示右眼）

图5 2个月后复查时患者RNFL检查

讨论乙胺丁醇是一种用于治疗结核分支杆菌感染的抑菌药物，EON是长期使用乙胺丁醇引起的并发症之一。据文献报道，在成人和儿童年龄组中，有1%-18%的患者在接受抗结核后发现了EON，具体取决于其服用的剂量和持续时间［1］。乙胺丁醇的毒性仅部分可逆，即使在恢复后，对视觉功能也会产生长期影响。通常，EON 表现为亚急性、双侧和无痛的对称性中心视力丧失［2］。在中毒的早期阶段，瞳孔对光反射仍能保持正常，但在特殊病例或晚期病例中，可能会观察到相对传入性瞳孔缺陷或反应迟缓。其次，患者的眼底检查在初始阶段往往是正常的，也有部分病例表现为视盘周围出血，如果不及时处理，乙胺丁醇毒性最终甚至会导致视盘苍白。部分患者也可能会出现色觉丧失，难以区分红色和绿色，或蓝色和黄色。患者使用乙胺丁醇后的任何时间间隔都可能发生中毒性视神经病变，最常见的是在使用3～5 个月后出现［3］。本例患者服用乙胺丁醇长达1年余，就诊时视力已下降十分严重，眼底检查可看到双侧视盘水肿，但未有色觉功能的损伤。此外，乙胺丁醇对视网膜神经节细胞也具有较大毒性，能够造成视网膜神经节细胞的坏死及其在中央凹旁区域（尤其是鼻侧）数量的减少。EON 也会促使视网膜其他层的功能障碍，包括视网膜色素上皮层、光感受器和黄斑处的双极细胞［4，5］。

本例患者视野检查表现为相对于垂直中线的双颞侧视野缺损，临床上较为罕见。EON在视野检查中一般表现为双侧对称性的中央暗点，而在有的严重病例中可表现为双颞侧偏盲，被描述为“哑铃型”视野缺损［6］。典型的“哑铃型”暗点与压迫性视交叉损害引起的视野缺损相似，这可能是由于乙胺丁醇诱导的视神经病变影响了视交叉，且会导致更广泛的视野缺损和垂直中线的边缘化［7］。总结本例患者的临床表现，EON的双颞侧视野缺损表现需与颅内占位性病变进行鉴别。大部分EON 患者没有颅脑MRI 检查上的阳性结果，但Patricia 等［8］曾报道了1 例EON 患者罕见在MRI 上出现视交叉的信号增强。

迄今为止，对于EON的治疗，除停药外尚无有效的其他方法。有研究证明，如果及早发现并立即停用乙胺丁醇，30% 至 64% 的患者在几个月内的视力障碍有所改善。然而，在表现出改善的患者中，很少有人会完全康复。目前EON 的主要治疗措施是在出现眼部毒性的第一迹象时停止使用乙胺丁醇。患者可以开始服用维生素混合物（特别是羟钴胺素或甲基钴胺素以及硫胺素和吡哆醇）。同时，建议患者使用泛素、维生素 C、锌或铜补充剂。如果 4～6 周没有改善，应在咨询主治医师后考虑停用异烟肼或利奈唑胺两种抗结核药物［1］。本例患者停药2月加服用改善循环、营养神经药物后，视力较前稍有提高，RNFL 恢复正常，双眼颞侧视野缺损较前减轻，还有待继续观察后续恢复情况。该病的早期检测和预防极为重要，在开具乙胺丁醇处方时，所有医生都应告知患者需要注意视力的变化。此外，任何具有发生EON高风险的患者（如老年、低体重、营养不良、肾脏疾病、糖尿病、吸烟或酗酒以及儿童等）或接受利奈唑胺联合治疗剂量超过15 mg/kg 和延长乙胺丁醇用药疗程的患者均需要在治疗开始时进行基线眼科检查，包括视力、色觉、对比敏感度和视野测试，如果条件允许的情况下，则应记录基线 OCT、RNFL 和 VEP，以免误诊和漏诊。