人工晶状体囊袋复合体对白内障术后人工晶状体位置的影响

张帆 张健

随着白内障手术技术的进步和新型高端人工晶状体（intraocular lens，IOL）的发展，白内障手术开始越来越重视术后视觉质量，而高端型IOL 为了保证其成像质量的优越性，需要良好的IOL 囊袋内稳定性。IOL 的倾斜和偏心可导致屈光状态变化，视功能下降，增加高阶像差和彗差，尤其是在多焦点、非球面等屈光型IOL［1］中这种改变更明显。IOL 的植入是在眼内软性结构-囊袋之内，必然会引起植入的误差，即IOL 的倾斜和偏心［2，3］。影响IOL 稳定性的因素很多，可归纳为三个方面，即手术因素、IOL因素及患者因素［4，5］，其中手术因素包含了角膜切口位置、撕囊形态、IOL 放置轴位及是否偏位等，目前较少有临床研究数据比较不同的IOL囊袋复合体形态对IOL 倾斜和偏心的影响，本文通过对此因素的探究，希望了解其对单纯白内障患者手术后IOL 偏心及倾斜的影响，以提出改善手术的建议，提高术后IOL位置的稳定性。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性队列研究。收集2018年2月至2018年5月就诊于首都医科大学宣武医院眼科行白内障超声乳化联合IOL 植入术的年龄相关性白内障患者121例（121只眼），其中女性58例，男性63例。纳入标准：（1）无既往眼部手术史；（2）21 mm ≤ 眼轴 ≤26 mm。排除标准：（1）合并其他眼部疾病，如角膜病、高度近视、青光眼、葡萄膜炎及视网膜疾病等；（2）瞳孔不能散大至6 mm 者或瞳孔变形者；（3）术中、术后有并发症者，如术中后囊膜破裂、IOL 未植入囊袋内、术后出现前囊膜混浊及后发性白内障等；（4）无法随访及依从性差者。本文遵照医学伦理要求，病人均在知情同意的情况下完成实验内容。

二、IOL类型

本研究选用一片式非球面可变色疏水性丙烯酸IOL（美国Matrix Acrylic，404 型），总直径为13.00 mm，光学部直径6.00 mm。屈光度数范围+11.5～+24.5 D，以0.5 D递增。边缘为直角方边设计，改良C襻，襻与光学面夹角为0°。

三、手术方法及术后处理

手术由同一位有2万例以上白内障超声乳化手术经验的医师完成。0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后，在术眼11点位置做3.0 mm透明角膜缘切口，连续环形撕囊直径在5.0～6.5 mm，水化分离，超声乳化晶状体核并吸除晶状体核与皮质，后囊膜抛光，将IOL 植入囊袋内，清除前房及囊袋内黏弹剂，调整IOL 至位置居中，术毕。术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼6次/d，2周后改为4次/d，继续使用2周停药，术后早期隔晚使用0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳l次，持续1-2周。

四、IOL图像采集及数据测量

术后3个月使用裂隙灯在散瞳后查看IOL囊袋复合体形态，由两人分别记录并核对。使用Pentacam HR（德国oculus公司）采集IOL倾斜度和偏心量。分别选取系统90°和180°眼前节裂隙图像进行测量，IOL的光学中心到Pentacam HR所给出的角膜地形轴之间的垂直距离为偏心量，IOL 的光轴与角膜地形轴的夹角为倾斜度［6］。所有患眼术后两个不同方位的眼前段测量均进行3 次并取平均值，图像采集和图像处理均由同一人完成。

此研究引入了IOL 的倾斜和偏心的方向，因此所有数据为矢量数据，用正负号区分方向，在180°平面，正号代表颞侧，负号代表鼻侧，在90°平面，正号代表上方，负号代表下方。

五、分组方法

根据囊袋与IOL 的关系分为全压囊组、压囊伴贴边组、部分压囊组和全不压囊组共4组（图1）。（1）全压囊组：IOL与晶状体前囊膜无夹持，撕囊口边缘完全覆盖IOL 光学面边缘；（2）压囊伴贴边组：IOL光学面边缘部分被前囊膜覆盖，剩余部分撕囊口附着在IOL 边缘处，但未被前囊膜覆盖；（3）部分压囊组：IOL与前囊膜部分夹持，晶状体前囊膜一侧覆盖IOL 光学部边缘，一侧未覆盖，如撕囊口略偏一侧，或撕囊口虽在中央但不圆；（4）全不压囊组：IOL 与前囊膜完全夹持，撕囊口虽在中央但直径大于6 mm，前囊口无法覆盖IOL光学面边缘。

图1 人工晶状体-囊袋结构分组示意图

在进一步探究囊袋形态的力的作用时，将部分压囊组中根据未压囊区域所占的钟点数取中点位置做囊袋平滑边缘切线方向垂直轴，根据此中心轴所在的区域将其分为四个组：上方、下方、鼻侧、颞侧组，未压囊中心轴位于12 点钟及其周围45°范围内（90±45°）为上方组，未压囊中心轴位于6 点及其周围45°范围内（270±45°）为下方组，未压囊中心轴位于右眼9点及其周围45°范围内（180±45°）和左眼3 点及其周围45°范围内（0±45°）为颞侧组，未压囊中心轴位于右眼3点及其周围45°范围内（0±45°）和左眼9 点及其周围45°范围内（180±45°）为鼻侧组，以利于探究影响因素在此四个方向上力的作用。

六、统计学方法

使用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析。首先对所有计量资料进行S-W检验正态分布，检验标准采用P＞ 0.05符合正态分布。如符合正态分布，数据使用均数±标准差（± s)表示，两组比较时使用独立样本t检验；多组比较时采用单因素方差分析（ANOVA），组间差异比较使用LSD-t检验；若不符合正态分布，用M（P25，P75）表示，两组比较时使用Wilcoxon 秩和检验，多组比较时使用Kruskal-Wallis H检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

本研究共纳入121例（121只眼）。患者的年龄、性别、眼别、眼轴长度及视力资料见表1。

表1 入组患者基本情况

二、IOL 位置与IOL 囊袋复合体形态的相关关系

在此研究中，对于单片一体式改良C襻IOL，囊袋复合体形态分为全压囊组（34 例），压囊贴边组（20 例），部分压囊组（56 例）和全不压囊组（11 例）。对四组数据行正态分布检验，各组的倾斜度、偏心量见表2。

表2 不同囊袋形态下的IOL水平/垂直倾斜度比较

对四个分组的180°及90°倾斜度进行组间比较，各组间180°倾斜度、90°倾斜度差异无统计学意义（H=3.372，P=0.338；H=2.729，P=0.435）；对四个组的180°及90°偏心量进行统计学分析，各组间180°偏心量、90°偏心量差异无统计学意义（H=3.742，P=0.291；H=3.102，P=0.376）。就数据均值来看，全压囊组偏心量比其余三组明显减小，见表3。

表3 不同囊袋形态下的IOL水平/垂直偏心量比较（mm）

将压囊贴边、部分压囊、全不压囊组合为一组，与全压囊组分别进行90°和180°的倾斜度及偏心量比较，其中全压囊组的180°偏心量为（0.0585±0.1274）mm，余三组合组180°偏心量为（0.1110±0.1205）mm，余三组合组在180°平面的偏心量较全压囊组大，差异有统计学意义（t=-2.020，P=0.046）。两组间90°平面的倾斜度和偏心量、180°平面的倾斜度的比较差异无统计学意义，见表4。

表4 全部压囊组与其余三组合组的IOL倾斜和偏心比较

记录部分压囊组未压囊区域的中心轴位置，如分组方法中所述将眼的冠状平面分为上方（7 例）、下方（27 例）、鼻侧（5 例）、颞侧（10 例）组，比较上方组和下方组在90°方向的位置数据，两组之间90°倾斜度及偏心量差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表5；对鼻侧组与颞侧组进行180°倾斜度和偏心量比较，得出鼻侧组较颞侧组在180°倾斜度更大，差异有统计学意义（t=2.613，P=0.021），鼻侧组与颞侧组在180°偏心量的比较差异无统计学意义（t=0.491，P=0.632），见表6。

表5 部分压囊组垂直压囊方向的IOL位置比较

表6 部分压囊组水平压囊方向的IOL位置比较

讨 论

在白内障手术中，采用连续环形撕囊对维持囊袋的完整性并对确保术后IOL在囊袋内的稳定性十分重要［7］。Kranitz等［8］研究飞秒激光辅助撕囊的术后IOL 稳定性更好，考虑是由于飞秒激光制作的前囊口尺寸和居中性更加精准，使IOL 光学区边缘全部覆盖，从而有利于维持IOL 正位。邓淑雅等［9］对高度近视并发白内障人群进行研究，发现飞秒激光辅助白内障手术可减少前囊膜收缩程度，增强人工晶状体在囊袋内的稳定性。有研究表明，前囊膜完全覆盖IOL边缘光学区是白内障术后全周囊袋弯曲贴附IOL 的重要条件，囊袋贴附IOL 周边光学区可有效延缓或阻止后发性白内障和囊袋不对称收缩的几率［10］。但如果过度追求囊袋贴附IOL周边光学区，使撕囊直径偏小，则易引起前囊膜混浊及术后囊袋阻滞等［11］。合适的连续环形撕囊直径，既能有效阻止前囊膜混浊的发生，又能保证IOL 在囊袋内的稳定性。

我们在非理想化撕囊的情况下进行分组探讨，意在寻找IOL囊袋复合体形态对IOL术后位置的影响。因描述IOL 位置时引入倾斜和偏心的方向，所以在进行IOL位置表述时使用矢量数据。此研究将压囊贴边、部分压囊、全不压囊组合为一组，与全压囊组分别进行90°和180°的倾斜度及偏心量比较，得到全压囊组的180°偏心量比余三组合组偏心量要小，差异有统计学意义。推测原因为白内障术后未压囊部分的囊袋与IOL 贴合不如压囊部分的紧密，赤道部前囊下残留的晶状体上皮细胞可能增生并引起非对称性的囊袋收缩。全压囊组各个方向的张力较为均衡，IOL易于位于正位；而部分压囊或未压囊者，囊袋的张力不均衡，晶状体前囊膜将IOL光学面推向张力较小的方向。与我们的结果相符，许多研究也发现前囊口偏心和不完全覆盖光学区边缘会导致IOL倾斜度或偏心量变大［12，13］。

比较全压囊组，压囊贴边组、部分压囊组和全不压囊组的IOL位置数据，差异无统计学意义，原因考虑如下：（1）可能与矢量数据计算相关，在IOL 偏心和倾斜的方向不同时矢量数据有相互抵消的可能；（2）样本量较小；（3）四组数据之间差异本身无统计学意义。曾有学者研究撕囊的形状和大小对IOL 位置影响不大［14］，但此研究的撕囊直径为小于4.5 mm 和4.5～5.5 mm 两组，可能有囊袋皱缩和前囊混浊的干扰因素，而我们的撕囊直径为5.0～6.5 mm，并且排除了术后有并发症的患者。我们将部分压囊组根据未压囊中心轴的位置分为上、下、鼻、颞四组进行比较，得出鼻侧组和颞侧组在180°倾斜度上的差异有统计学意义，鼻侧组的IOL 向颞侧倾斜角度更大，我们推测由于鼻侧无前囊膜覆盖，相对来说颞侧IOL 光学平面的下压力更大，使IOL 向颞侧倾斜更大；反之颞侧组的IOL 在鼻侧方向的下压力更大一些，在IOL 向颞侧倾斜的整体规律下倾斜度减小。同时，未压囊部分与压囊部分相比，术后的囊袋收缩力减小，也可能导致IOL 襻在不同方向的受力不平均，从而进一步影响IOL 光学平面的倾斜和偏心［15］。尽管实验设计时想要得到尽量完善的结果，但仍有一些不足之处：样本数据偏小，由于实验中需要对其细分组，细分组后个别象限及小组样本量偏小，在一定程度上对统计学比较以及描述的准确性有影响；囊袋复合体影响的人工晶状体倾斜和偏心对人工晶体的屈光力及像差的影响，有待进一步研究。

总体来看，晶状体前囊膜撕囊口边缘全部位于IOL 光学面上，是保证术后IOL 正位的最佳复合体形态。而IOL 位置是否稳定，可能在于术后囊袋纤维化引起的收缩力的方向和大小。因此，采用合适直径的中心连续环形撕囊技术，使术后IOL 囊袋复合体全压IOL光学部边缘，且不造成前囊膜收缩，可助于术后IOL位置的相对正位。