糖尿病足病人生前预嘱知信行现状及影响因素

张子晗,钱新毅,郑 洁,王晓蓉

1.华中科技大学同济医学院附属梨园医院,湖北430077;2.华中科技大学同济医学院

糖尿病足(diabetic foot,DF)指糖尿病病人足部出现感染、溃疡或组织破坏,通常伴有下肢神经病变和(或)周围动脉病变[1],是糖尿病常见、医疗费用高、致死率高的严重并发症之一。随着糖尿病患病率不断增高,糖尿病足发病率也在增加。研究显示,我国50岁以上的糖尿病病人糖尿病足的发生率高达8.1%[2],糖尿病足溃疡病人年死亡率为14.4%,截肢后5年死亡率高达40%[3],高于许多癌症病人5年死亡率[4]。糖尿病足导致的慢性溃疡和截肢,以及高昂的医疗费用,使病人承受着巨大的身心痛苦[5]。生前预嘱是人们在健康或意识清醒时签署的,说明在无法治愈的疾病末期或临终时要或不要哪种医疗、护理的指示文件[6]。它尊重病人的自主权,减少病人的痛苦[7],使病人的家人不必代表病人做出困难的选择[8],减少消耗医疗资源的无用干预[9]。因此,本研究通过调查糖尿病足病人生前预嘱知信行现状,并分析其影响因素,旨在为生前预嘱在糖尿病足病人中的普及提供参考,同时让病人在疾病终末期平静度过,提高糖尿病足病人的生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年7月—12月在武汉市某三级甲等医院住院的160例糖尿病足病人进行调查。纳入标准:1)年龄≥18岁;2)符合糖尿病足病诊断标准[2];3)意识清楚,具备阅读书写能力,能正确填写问卷;4)知情同意,愿意参加此次研究。排除标准:1)有精神疾病病史;2)有严重沟通障碍或阅读理解障碍,不能配合者;3)拒绝参加此次研究者。本研究过程严格遵守《赫尔辛基宣言》要求,所有研究对象均知情同意。

1.2 调查方法

1.2.1 一般资料调查问卷

自行设计,包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、居住地、近1年家庭人均月收入、医疗费用支付方式、有无宗教信仰、子女个数、民族、居住方式、糖尿病足分级、因糖尿病足住院次数等。

1.2.2 老年病人对生前预嘱知信行调查问卷

问卷由章艳婷等[10]编制,包括知识(3个条目)、态度(13个条目)、行为(10个条目)3个维度,采用Likert 5级评分,1分表示“非常不同意”,5分表示“非常同意”,总分为130分,得分越高,说明对生前预嘱的知信行水平越高。考虑到本研究涉及各年龄段的糖尿病足病人,征求相关领域专家意见认为该问卷各条目表述适合糖尿病足病人。如“我听说过生前预嘱或预立医疗计划”“我认为在临终时提供舒适的环境和护理很重要”“当我充分了解生前预嘱的内容时,我会签署生前预嘱”等,因此本研究未对该问卷进行修订。该问卷Cronbach′s α系数为0.873,本研究Cronbach′s α系数为0.971,信效度良好。

1.3 资料收集

征得医院相关部门同意,对符合纳入、排除标准的糖尿病足病人发放问卷进行调查。发放前向病人说明此次研究的目的及意义,并征得病人同意。问卷由病人本人填写,对填写过程中出现的相关问题给予解答。问卷当场发放,填写完成后当场进行审核及回收。此次研究共发放问卷160份,回收有效问卷160份,有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 糖尿病足病人的一般资料及生前预嘱知信行得分

160例糖尿病足病人生前预嘱知信行总分为(99.96±19.84)分,得分率为76.89%;知识维度(3.74±0.82)分,得分率为24.93%;态度维度(57.14±10.25)分,得分率为87.91%;行为维度(39.07±10.73)分,得分率为78.14%。详见表1。

表1 不同特征糖尿病足病人生前预嘱知信行得分比较 单位:分

2.2 糖尿病足病人生前预嘱知信行得分影响因素的多因素分析

以糖尿病足病人生前预嘱知信行调查问卷中知识、态度、行为维度得分及总分作为因变量,以不同特征糖尿病足病人生前预嘱知信行得分比较中在知识、态度、行为和总分中有统计学意义的变量作为自变量,进行多元线性回归分析。自变量赋值情况见表2,多元线性回归分析结果见表3。

表2 自变量赋值方式

表3 糖尿病足病人生前预嘱知信行的多元线性回归分析结果(n=160)

3 讨论

3.1 糖尿病足病人生前预嘱知信行现状

本研究结果表明,糖尿病足病人生前预嘱知信行总分为(99.96±19.84)分,处于中等水平。与老年病人得分[(99.56±8.96)分][11]大致相等,高于老年肝癌病人的得分[(78.52±7.41)分][12]。知识维度得分为(3.74±0.82)分,低于老年住院病人[13]和肺癌病人得分[14],处于较低水平,知识情况有待提高。生活在农村地区、文化程度较低的糖尿病病人更易发生糖尿病足[15-16]。本研究结果显示,文化程度为初中及以下的糖尿病足病人89例(55.6%),55例(34.4%)糖尿病足病人居住在农村。农村地区医疗环境落后,对于医疗保健知识宣传不足,缺乏死亡教育;文化程度低导致知识水平低,对生前预嘱的知识了解不多;同时,我国自古对死亡持否定的态度,人们恐惧面对死亡,并对此避而不谈,导致我国死亡教育缺失,且生前预嘱的概念在我国还处于萌芽阶段,缺少宣传和推广,这些都是糖尿病足病人对于生前预嘱认知不足的原因。

3.2 糖尿病足病人生前预嘱知信行的影响因素

3.2.1 文化程度

研究结果显示,文化程度是糖尿病足病人生前预嘱知识的影响因素,文化程度越高的糖尿病足病人对生前预嘱了解越多。可能是由于生前预嘱在我国起步较晚,还没有推广开来,文化程度高的病人接触知识面更广,有更多机会了解生前预嘱。同时,文化程度高的病人对于新鲜事物的接受和理解能力更强[17]。

3.2.2 糖尿病足分级

糖尿病足分级越高的病人对生前预嘱的认知水平越低,可能是由于糖尿病足作为一种难治的慢性疾病,医疗花费高、住院时间长、糖尿病足分级中等级越高的病人要承受更长的住院时间、更高的医疗费用、更大的截肢风险,导致病人心理健康水平偏低,产生焦虑、抑郁等不良情绪[18],这些情绪会使病人自我调节能力降低,认知功能显著下降[19]。同时,当疾病进展到一定阶段,病人能预感到某个后果,认为没有什么能够帮助自己缓解身心痛苦[20],也就对生前预嘱的认可度不高。因此,可以根据病人糖尿病足分级针对性地进行心理护理,对病人进行死亡教育,告知病人签署生前预嘱的好处,以减轻病人身心痛苦。

3.2.3 职业

职业为专业技术人员的糖尿病足病人生前预嘱知识、态度、行为得分和总分更高。可能是因为专业技术人员掌握更多的社会资源,文化程度较高,可以通过多种渠道获取知识和信息,对知识的理解、掌握能力也更高。且这部分人群收入稳定,有一定的经济实力,不会因为经济原因而放弃治疗机会,会更愿意根据自己的想法做出医疗决策。

3.2.4 医疗费用支付方式

医疗费用支付方式为公费医疗的糖尿病足病人的生前预嘱态度、行为和总分高于使用其他方式支付的糖尿病足病人。相比公费医疗,城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的医疗保障水平有限[21],这部分病人缺乏安全感,患病时的心理压力及经济压力也相对较大,对死亡的恐惧感更强烈,从而对生前预嘱的态度不积极,动机不强;且能享受到公费医疗制度的群体主要是国家公职人员,这部分人群的文化水平也普遍较高,从而对生前预嘱的知信行水平也较高。

4 小结

本研究结果显示,糖尿病足病人生前预嘱知信行总体及行为处于中等水平,态度水平相对较高,知识水平相对较低。医护人员除了对糖尿病足病人宣传足部护理知识,还应向糖尿病足病人普及生前预嘱的相关知识,加强死亡教育,以提高糖尿病足病人在疾病终末期的生存质量。本研究的不足之处为样本量有限,且仅对武汉1所三级甲等医院进行调查,调查对象不能代表其他城市及层级的医疗机构,今后需进一步扩大样本量,为更好地推广生前预嘱提供全面依据。