创伤病人早期预警评估工具研究进展

阳 晴,赵 媛,陆 涵,林惠仙,查耀蕾,杨怡霖,周梦娟

大理大学护理学院,云南671013

创伤是因机械动力等因素造成人体器官或组织破坏的一种疾病,是院前急救中的常见病[1]。随着现代社会的发展,多发伤、危重伤发病率呈明显上升趋势[2],且创伤病人的病情一般较危重、复杂、突发状况多[3],是全球第四大死因,严重威胁人类的健康问题[4]。我国每年有70万～80万人死于创伤,是我国国民第5位死亡原因[5]。由于创伤病人常常病情危急、严重,要求临床工作者必须快速、准确地对病人伤情进行评估,并及时诊断、治疗,最大限度地改善病人的预后状况、降低病死率[6]。国内外研究显示,由于无法在创伤病人病情恶化早期识别并及时采取预防措施,常导致不良事件的发生[3],选择合适的评估工具并对创伤病人进行准确评估具有重要意义[7]。目前,国内外创伤评估工具研究较多,但由于不同工具的开发目的、适用人群及评估重点存在差异,因此本研究对常用的创伤早期预警评估工具的特点及局限性和应用现状进行综述,并进行对比分析,为临床工作者快速选择恰当的评估工具提供借鉴。

1 理论模型类评估工具

1.1 改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)

MEWS起源于英国,由Subbe等[8]在2001年提出。MEWS是一种用于床边评估的工具,可以轻松、快速地计算每个参数变量,是临床应用较为广泛的预警评估工具。MEWS包括收缩压、心率、体温、呼吸和意识状态5项参数指标,每个参数计0～3分,总分0～15分[9],以最简单、最直接的评分反映病人的整体情况[10],评分越高,提示病人的病情越严重,预后越差。MEWS在80例急性颅脑创伤病人中得到验证,Cronbach′s α系数为0.822,信度系数为0.869,提示该量表信效度理想[11]。李学惠等[12]研究证实,MEWS对突发群发伤病人进行评分具有良好的应用效果。Silcock等[13]对1 684例院前急救病人进行研究,采用MEWS对创伤和非创伤病人分别进行评分,发现病人入住ICU概率、48 h病死率和30 d病死率与评分成正比[9]。近年来,我国MEWS临床应用较广泛,So等[14]研究认为,MEWS虽然对病人病情恶化的预知程度没有明显提高,但可以协助低年资护士对病人的病情变化进行及时评估,并提出了一个判断病人病情恶化的重要指标——呼吸频率。王承辉等[15]研究表明,MEWS作为院前急救人员快速、正确判断病情的基本工具,可以帮助急救人员早期识别危重病人,预测病人潜在的死亡风险。现阶段,MEWS在创伤及危重症病人中得到普遍应用,应用效果得到肯定,但是有时也会出现假阳性或者假阴性的情况,临床使用时医护人员要注意辨别。

1.2 修正CRAMS计分法

CRAMS计分法由Gormican[16]在1980年提出,Clemmer等[17]在1985年对该方法进行了修正。该量表是评估病人创伤严重程度的工具,包括循环、呼吸、胸腹部、语言和运动5项指标[18],每个指标评分0～2分,总分0～10分。最后,根据5个指标评分总和进行判断,总分9～10分为轻度、7～8分为重度、≤6分为极重度[19],总分越低提示病人病情越严重,预后越差。CRAMS在80例急性颅脑创伤病人中得到验证,Cronbach′s α系数为0.845,信度系数为0.887,提示量表信效度理想[11]。CRAMS是基于病人的生理指标和损伤部位进行评估,与其他创伤评估方法相比,CRAMS具有敏感性高、无主观因素、操作简单等特点,是临床常用的院前创伤急救评分方法[20-21]。罗焕荣等[22]研究表明,通过对早期创伤病人进行CRAMS评分,使病人的病情可以得到量化,病情更直观,可以减少不同临床工作者之间对疾病评估的差异,方便医护人员快速准确判断病情,有利于早期发现急危重症病人。江帆等[23]研究表明,CRAMS评分法既能减少创伤病人转运的意外事件,又能提高病人或家属的满意度,在临床应用中取得良好效果。修正后的CRAMS计分法观察简单、方便、易于记忆,临床工作者在病人到达后短时间内可快速作出评估,利用总分判断病人整体创伤严重程度,受外界干扰因素少[24],是一种比较满意的院前创伤评分方法,对创伤病人早期预警评估具有重要意义,该评分系统在国外被广泛用于创伤急救的检伤分类,但在我国目前尚未被广泛应用[11]。

1.3 修订版创伤评分(Revised Trauma Score,RTS)

Champion等[25]在1981年提出了创伤积分(Trauma Score,TS),而Champion在随后的研究中发现,呼吸幅度和毛细血管充盈观测在TS中的误差较大,尤其在夜间不易观察。另外,头部创伤造成的生理功能紊乱程度也易在TS中被低估,因此于1989年提出了RTS),该评分去除了TS中的呼吸幅度和毛细血管充盈。RTS包括收缩压、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)、呼吸频率3项生理指标,是一种结合生理参数变化和具体损伤部位的评分方法,该评分方法是将这3个指标的分值相加,再乘以它们各自的权重,得出总分,每个指标评分0～4分,总分为0～12分[9],总分越高,表示伤情越轻。RTS总分>11分诊断为轻伤、总分<11分诊断为重伤。Smulowitz等[26]对RTS进行验证,Cronbach′s α系数为0.76,提示量表信度较好。目前,RTS仍然是使用最广泛的评分系统,已被广泛认可用于进行相关临床决策[10]。Filipescu等[27]研究表明,RTS在重伤结局数据库的大量病例中得到了成功验证,RTS评分已成为创伤研究和质量控制中使用的标准生理性损伤严重程度指标,但是由于RTS评分低估了头部损伤和一个身体部位的多处损伤,且未充分考虑病人的年龄,对钝性创伤的敏感性较低,导致较高的意外死亡率[7]。De Souza等[28]的研究表明,RTS对于低能量损伤病人的评分完全失效。林颖等[29]研究表明,RTS可以提高创伤救治成功率,但是发生创伤时,由于病人的应激状态和机体的代偿状态,RTS在评估病情时具有不稳定性。

2 Logistic回归模型类评估工具——创伤和严重损伤评分(Trauma-Injury Severity Score,TRISS)

1987年Boyd等[30]在损伤严重度评分(Injuy Seveity Score,ISS)和RTS的基础上,结合创伤病人的解剖损伤和生理紊乱特点,加入创伤类型(钝挫伤或穿透伤)和年龄等因素,建立了TRISS。TRISS分析法是一种基于加权的评估严重创伤病人病情和年龄,进而确定其病情的评估方法[31],TRISS综合反映病人生理指标的RTS和解剖指标的ISS两种方法,被认为是一种能较好地判断病人损伤严重程度的方法,并可用于指导治疗和预测伤员的存活概率[32]。TRISS作为国际通用的创伤病人结局预测模型,可以通过对非预期死亡案例的分析来进一步提高创伤救治的水平,TRISS考虑到了创伤病人受伤机制、解剖损伤、生理指标和年龄分层[33-34],并且该评分在病人刚入院时就进行,不会受到后续治疗的影响。Moon等[35]研究表明,TRISS在预测颅脑创伤病人生存方面具有较好的效果。在另一项关于病理生理学和解剖学危险因素与胸部创伤病人病死率关系的回顾性研究中,发现GCS评分、RTS评分和TRISS评分均是影响病人病死率的因素,其中TRISS是预测病死率最强的因素[36]。由于TRISS整合了病人的多种危险因素,且独立于院内治疗、评估预后不依赖院内治疗水平,TRISS很快成为评估创伤病人结局的标准模型[37]。但是TRISS评分也存在一些弊端,主要表现在没有仔细对病人的年龄进行分层、没有考虑病人的基础健康水平、对于病人的生理因素考虑较少等方面[38]。尽管存在这些缺点,Brockamp等[39]研究表明,TRISS评分还是可以很好地预测创伤病人的预后。

3 生存分析类评估工具

严重创伤特征评分(A Severity Characterization of Trauma,ASCOT) 由Champion等[40]于1900年提出。ASCOT强调了颅脑损伤和昏迷在预测病人死亡的重要性。Champion等[40]使用解剖要点评分(anatomic profile,AP)方法代替了ISS,该方法细化年龄区间,对所有重要部位进行分区,并对所有损伤部位均赋予相应的权重,以损伤类型、简明损伤定级标准(Abbreviated Injury Scale,AIS)、GCS、收缩压、呼吸频率和年龄为参数计算评分,是将生理变化和解剖部位损伤结合起来预测病人存活概率的评分方法[41]。ASCOT的准确性高于单一的解剖学评分或生理学评分,被广泛用于创伤严重程度、救治质量、创伤病人结局等方面的评估和研究[42]。张生俭等[43]研究表明,临床对急诊重度创伤结局的预测应用ASCOT法准确率高、敏感性高、特异性高、判断错误率低,值得被应用于临床重度创伤结局的预测。Champion等[44]认为ASCOT比TRISS在生存预测方面的精确度更高,尤其是贯穿伤的评估,缺点是计算烦琐,使用起来比较困难。Török等[45]通过运用ISS、GCS、RTS、TRISS、ASCOT等5种评分方法对38例病人进行评估对比,认为TRISS和ASCOT对多发伤评估结果差异无统计学意义,实用性较强。由于ASCOT提出的时间相对较晚,我国在运用ASCOT进行预测和相关研究不多。

4 创伤病人早期预警评估工具比较分析

4.1 基本情况比较

随着创伤病人早期预警评估工具呈现出种类繁多、针对性强和内容侧重各异等特点,具有各自的优势和局限性。从工具评估方式来看,全部为他评量表。在评估内容方面,理论模型类评估工具:MEWS包含收缩压、心率、体温、呼吸和意识状态5项指标[9],以最简单、最直接的评分反映病人的整体情况[10];修正CRAMS计分法包含循环、呼吸、胸腹、运动和语言5项指标[18],具有敏感性高、无主观因素、操作简单等特点[20-21];RTS包含收缩压、GCS评分、呼吸频率3项生理指标,是一种结合生理指标变化和具体损伤部位的评分方法,但是其缺点是未充分考虑病人的年龄。Logistic回归模型类评估工具:TRISS分析法基于ISS及RTS,加入创伤类型(钝挫伤或穿透伤)和年龄等因素,主要用于判断病人的损伤严重程度,并可用于预测伤员的存活概率。生存分析类评估工具:ASCOT以AIS评分、损伤类型、GCS、收缩压、呼吸频率和年龄为指标计算而得到其评分,是将生理变化和解剖部位损伤相结合,用以预测伤员存活概率的评分方法。Jiang等[46]研究表明,CRAMS评分在创伤严重程度预测方面比MEWS表现更好,在创伤病人短期预后的独立预测因子,MEWS的预测效果比RTS更好。TRISS对生存病人和穿透伤死亡病人的误判率较低,ASCOT引入了AP分区法和年龄权重,更能反映出老年伤者体质的差异,因此更能准确地预测伤情。但是TRISS和ASCOT的量化及计算复杂,均需计算机完成并储存,掌握难度较大。从量表信效度学角度来看,MEWS、CRAMS、RTS都具备较好的信度,但TRISS和ASCOT的内容效度暂未有明确的相关数据研究。

4.2 应用情况比较

现阶段MEWS在创伤及危重症病人中应用普遍,效果得到肯定。CRAMS评分系统在国外被广泛应用于创伤性急救的检伤分类,但在我国目前尚未被广泛应用[11]。基于目前在创伤领域的研究,RTS仍然是最广泛使用的评分系统,RTS已被广泛认可用于临床决策[10]。TRISS评分作为国际通用的创伤病人结局预测模型。ASCOT计量法由于提出的时间相对较晚,我国在运用ASCOT进行预测和研究的相关文献不多。

5 小结

随着社会的发展,创伤发病率明显上升,近几年来,创伤病人早期预警评估工具逐渐受到越来越多的关注。创伤评估工具在国外的研究起步较早,而国内发展相对缓慢,国内的创伤评估工具大多是国外引入的汉化版。随着我国创伤救治工作的推进及国家对创伤中心的逐渐重视,早期、及时、准确地使用评估工具对病人进行评估将成为未来临床实践的一大需求,未来的研究应充分考虑国外评估工具的便捷性、适用性和有效性,根据需求有选择地将其转化,或研究符合我国本土的相关评估工具,便于医务工作者根据临床情境合理选择、快速获取及恰当应用。