乳腺癌单乳切除术后病人身体意象障碍研究进展

黄思思,严 梅

云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院,云南650118

国家癌症中心最新数据显示,乳腺癌的发病率和死亡率均居女性癌症第1位,并呈现年轻化趋势[1]。我国女性乳腺癌病人每年发病约30.4万例[2]。目前,根治性手术仍然是乳腺癌的主要治疗方法之一[3]。有研究显示,根治性手术会导致乳腺癌病人出现身体意象障碍,极大地影响病人的生活质量及幸福感[4]。现对国内外单乳切除术后乳腺癌病人身体意象障碍的概念、原因、测评工具及干预方法进行综述,以期为该领域的研究提供参考。

1 身体意象障碍的概念

身体意象障碍又被翻译为身体意象失调[5-6]、身体意象紊乱[7]、负面身体自我[8]。有学者指出,身体意象障碍是指个体对身体的消极认知、消极情感体验和消极行为调控[9-10]。有学者认为,身体意象失调是一个多维度的概念,主要是指对外观自我认知的转变,自我客观与主观评价的矛盾冲突带来的生理、心理及社会功能变化[6]。目前,这一概念应用于心理学、医学等学科。但身体意象障碍不同于美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版中的体像障碍概念[11],体像障碍是一种严重的心理疾患,病人过度关注自己的体像并对自身体貌缺陷表现夸张或臆想。

2 乳腺癌病人单乳切除术后身体意象障碍的危害

乳腺癌单乳切除术后,病人一侧乳房缺失,可能会有术侧淋巴水肿、皮瓣缺血、脊柱畸形等身体意象障碍困扰,病人不愿或不敢参加正常的社交活动,产生抑郁、自卑、社交障碍等负面情绪,这些都会引起乳腺癌术后病人身体意象障碍(body image disturbance,BID),带来认知、情感等改变[9]。有研究对100例突尼斯女性乳腺癌病人研究发现,45%的病人出现身体意象障碍,大部分原因是术后身体形象改变导致的焦虑和恐惧[7]。有研究对乳腺癌术后病人进行身体意象的调查,结果显示病人存在较严重的身体意象障碍困扰,增加病人焦虑、抑郁情绪,出现社交回避等心理问题[12]。因此,早期识别单乳切除术后乳腺癌病人身体意象障碍,对其预后康复至关重要。

3 乳腺癌病人单乳切除术后出现身体意象障碍的主要原因

3.1 手术治疗因素

3.1.1 乳房缺失及皮肤瘢痕形成

乳房缺失及皮肤瘢痕形成是乳腺癌根治术后病人发生身体意象障碍的主要原因之一[12-13]。由于手术需要彻底切除有病灶的乳房[14],破坏了病人身体的完整性,加之术后出现大面积的瘢痕组织[15-16],容易导致病人出现身体意象障碍[17],病人不愿直视自己的身体,在人际交往中出现不自信和被歧视感[18]。由于年轻乳腺癌病人对身体外形有更高的要求[19],术后单侧乳房缺失更易导致身体意象障碍,进而出现严重的社交回避[20]。

3.1.2 术侧患肢淋巴水肿

单侧乳房切除术后淋巴水肿发生率为13.5%～41.1%,平均为20%[21-22],严重者甚至有残疾的风险[23]。研究发现,随着淋巴水肿严重程度的进展,病人的痛苦及症状严重程度均增加,身体意象障碍加重[24]。重度淋巴水肿者可呈象皮肿样改变,病人上肢关节活动度受限,上肢外形异常增大,对其生活质量、运动、日常活动均会产生影响[25]。

3.1.3 脊柱侧弯或畸形

由于乳腺癌根治术后机体为平衡乳房缺失,脊柱向术侧移位,2.00%～2.45%的乳腺癌病人会出现脊柱侧弯、变形,出现身体姿势畸形[26-27]。Nam等[28]研究发现,乳腺癌根治术后长期脊柱侧弯或畸形会导致病人出现身体意象障碍。

3.2 个人及社会因素

3.2.1 个人心理

术前对自己外表要求较高的病人,对乳房缺失后不完美外表更加在意,更易发生身体意象障碍问题[29]。研究表明,乳房切除术引起的身体形象改变是病人心理困扰的主要来源[30]。乳腺癌术后病人身体外形改变接受度水平影响个人心理健康,病人的接受度水平越高,身体形象改变对其身心影响程度越小[31]。持续的身体意象困扰也会导致乳腺癌病人出现焦虑、抑郁等心理困扰[32]。

3.2.2 家庭支持

配偶是乳腺癌病人情感支持的主要来源[33],病人乳腺癌根治术后担心配偶嫌弃自己,主要表现在性生活方面,例如性兴趣的降低、性生活减少[34]。有研究发现,乳腺癌术后病人身体意象障碍会给夫妻关系带来压力,难以启齿与配偶交流时其对乳房缺失的感受,沟通存在矛盾,病人易出现身体意象障碍困扰[35]。

3.2.3 社会支持

由于乳腺癌手术治疗后病人正常生活被打断,认为自身外形低于标准,更加在意他人对自己的评价,甚至回避与他人交往[36]。乳腺癌病人根治术后感知社会支持与身体形象呈正相关[37]。有效的社会支持能够减轻身体意象障碍给病人带来的困扰[38]。

4 身体意象障碍的测评工具

4.1 普适性量表

4.1.1 身体形象障碍量表(Body Image Disturbance Questionaire,BIDQ)

BIDQ是由Cash[39]团队在2004年编制开发,沈碧玉[40]于2014年对该量表进行翻译汉化后使用。目前,BIDQ主要用于糖尿病病人[41]、风湿病病人[42]、烧伤病人[43]等。量表共有7个条目,每个条目0～8分,得分越高说明病人身体形象障碍越严重。沈碧玉[40]使用中文版BIDQ在50例强直性脊柱炎病人中开展信效度检验,测得量表内容效度为0.915,Cronbach′s α系数为0.87,具有良好的信效度。

4.1.2 身体意象量表(Body Image Scale,BIS)

BIS是由Hopwood等[44]在2001年编制而成,可用于妇科癌症[45]、结直肠癌[46]、口腔癌[47]、乳腺癌病人[48-49]等。量表有3个维度,共10个条目,采用Likert 4级评分法,分数越高说明身体意象水平越低[44]。有研究验证BIS在直肠癌病人中的适用性,量表的Cronbach′s α 系数为 0.92,重测信度为0.88,内容效度为0.93,结构效度及效标关联效度良好[45]。该量表虽能整体测评乳腺癌病人的身体形象水平,但由于是普适性量表,其特异性无法体现。

4.1.3 负面身体自我量表(Negative Physical Self Scale,NPSS)

NPSS由Chen等[50]于2006年编制而成,包括5个维度,得分越高说明负面身体自我评价越高。将该量表用于大学生中,重测信度为0.48～0.78[51]。目前,该量表主要用于青少年[52]、大学生[53]、上肢残疾[54]等病人的负面身体自我评价情况。

4.2 特异性量表

4.2.1 身体意象与关系量表(Body Image and Relationships Scale,BIRS)

BIRS是由Hormes等[55]于2008年编制而成,主要用于评估乳腺癌病人对身体意象改变的感知及态度,病人身体形象改变对生理、心理及社会功能的影响程度。采用Likert 5级评分法,分数越高,表明病人相应功能的负面影响越大。王晓灿[56]于2017年对该量表进行修订,修订后量表共27个条目,量表Cronbach′s α系数为0.922,有良好的内部一致性信度、重测信度。适用于中国乳腺癌病人身体意象水平的评估。

4.2.2 乳腺癌病人身体意象量表(Body Image After Breast Cancer Questionnaire,BIBCQ)

BIBCQ是由Baxter等[57]于2006编制,用于评估乳房缺失后对乳腺癌幸存者身体形象的长期影响。量表包括6个维度,共53个条目,采用Likert 5级评分法,分值越高代表身体意象水平越低。杨玉玲[58]2013年对该量表进行翻译汉化,并在517例乳腺癌病人中进行研究,量表具有良好的信度、效度,Cronbach′s α系数为0.96,重测信度为0.80。该量表是《中国肿瘤心理治疗指南》中推荐的适用于评估乳腺癌病人身体意象水平的特异性测评工具[59]。其优点在于可以长期监测乳腺癌手术治疗相关性身体意象障碍的发生情况[60]。

4.2.3 乳腺癌病人体像自评问卷(Body Image Self-rating Questionnaire for Breast Cancer,BISQ-BC)

BISQ-BC是由Zhou等[61]在2018年根据身体意象多维理论编制而成,主要针对乳腺癌术后病人身体意象进行评估。量表共26个条目,采用 Likert 5级评分法,分数越高表明病人的身体意象困扰越多。安靖华等[20]在2018年使用该量表进行调查,结果表明乳腺癌术后病人存在长期身体意象障碍,问卷Cronbach′s α系数为0.90。该问卷可多维度测评乳腺癌病人身体意象水平,由于国内外使用该问卷较少,还需进一步验证其适用性。

5 针对乳腺癌病人单乳切除术后身体意象障碍的干预

5.1 身体外形干预

5.1.1 运动干预

运动疗法是指以运动学、生物力学和神经发育学为基础,主要用于改善身体、生理、心理和精神障碍的治疗方法,包括各种主动和被动的身体活动训练[62]。目前,用于改善乳腺癌根治术后病人身体形象障碍的运动疗法主要有抗阻训练、有氧运动、放松和拉伸、八段锦等。Martin等[63]研究显示,进行中等强度的有氧及阻力训练可以让病人重新认识自我,接受身体的变化,降低对身体形象的不满,提高自我认同感。运动锻炼可在癌症病人气质、身体意象及自我效能感改善方面起积极作用[64]。Paulo等[65]指导乳腺癌术后病人每周3次,持续9个月进行抗阻运动和有氧运动的联合训练,结果显示病人的身体意象障碍明显改善。临床医护人员可以指导乳腺癌术后病人进行有计划、有针对性的运动锻炼,通过重塑体形和自信心,减少身体意象障碍困扰。

5.1.2 癌症后身体形象恢复干预

癌症后身体形象恢复干预是一种以心理治疗为主导,团队治疗与身体意象练习为辅助的干预方法,是解决身体形象和性功能方面困难的方法[66]。Esplen等[67]研究显示,癌症后身体形象恢复干预可以减少乳腺癌幸存者的身体形象障碍困扰。癌症后身体形象恢复干预主要依靠专业的治疗师团队操作,在癌症专科机构或初级机构都较容易开展,建议可以对癌症后身体形象恢复干预开展进一步的研究。

5.2 个人心理干预

5.2.1 认知行为疗法

认知行为疗法是通过改变思维、信念及行为的方法来改变病人不良认知,进而消除不良情绪、改变行为方式,它是认知理论和行为治疗相互结合形成的一种心理干预方法[68]。Lewis-Smith等[68]使用认知行为疗法调查乳腺癌病人的身体意象状况,发现干预后病人身体意象指标几乎均得到了改善。Jetha等[69]研究结果显示,认知行为疗法可以明显提高病人对身体形象满意度。谢红梅等[70]研究显示,单乳切除术后病人进行乳房重建、佩戴义乳能够有效预防术后病人身体姿势的改变,减少身体形象改变。上述研究表明,临床医护人员可以采用认知行为疗法,根据病人情况,实施个体化干预,有效解决因身体意象障碍导致的困扰,使病人更好地回归社会。

5.2.2 正念减压疗法

正念减压疗法是一种系统的正念冥想训练方式,能够减轻病人的压力,调动积极情绪,促进疾病适应性[71]。目前,用于改善身体意象障碍的方法主要有初识正念、身体扫描、正念冥想、瑜伽练习、正念行走等[72]。Wang等[73]使用正念减压疗法对乳腺癌根治术后病人进行干预,发现正念减压疗法可以提高病人对自身身体形象改变接受水平。Pintado等[71]研究发现,正念减压疗法可以提高病人身体意象水平。因此,建议临床医护人员可以进行多学科交叉合作,与专业的心理咨询师合作,应用正念减压疗法,帮助乳腺癌根治术后病人树立正确的态度,减轻心理压力,减少身体意象障碍的困扰。

5.2.3 接受与承诺疗法

接纳与承诺疗法旨在使病人具备应对和适应困难环境的技能[74],通过接纳、认知解离、关注当下、情景化自我、价值观及承诺行动等方法帮助病人接纳身体形象改变[75]。Velasco等[74]研究发现,接受与承诺疗法可以改善乳腺癌病人身体形象扭曲和情绪困扰。薛翠翠等[75]研究显示,实施接受与承诺疗法干预的乳腺癌病人身体形象水平比未使用者高。Ghorbani等[76]研究显示,接纳与承受疗法可以明显提高乳腺癌病人的接受程度。综上所述,接纳与承受疗法在乳腺癌病人中的有效性已经得到了初步证实[77],建议针对乳腺癌根治术后病人接受与承诺疗法的作用机制、结局效果进行研究,帮助乳腺癌病人勇敢地面对现实,积极地接纳现实。

5.3 家庭社会干预

5.3.1 以夫妻为中心的干预

夫妻疗法是指对乳腺癌病人及其配偶同时进行干预。王霞等[78]对乳腺癌病人实施以夫妻为中心的延续护理结果显示,该模式有助于提高病人性调节水平,对改善乳腺癌病人身体意象起到积极作用。Kalaitzi等[79]研究结果表明,实施以夫妻为中心干预的病人对其自身身体形象满意度高,出现身体意象障碍较少。因此,临床医护人员可指导并鼓励以夫妻为中心的干预,发挥伴侣之间的二元应对作用,改善乳腺癌病人身体意象障碍。

5.3.2 家庭支持干预

有研究指出,乳腺癌病人的社会支持与身体形象之间存在直接关系[37]。通过对乳腺癌病人及其家属进行社会支持重要性的教育,可以帮助乳腺癌病人改善社会支持状况及身体形象。Spatuzzi等[80]研究表明,积极的社会支持可以帮助乳腺癌根治性手术后病人应对手术造成的身体形象影响。因此,临床医护人员可以指导乳腺癌病人家属及社会给予足够的支持和帮助,从而减轻其心理负担,帮助其应对身体形象改变。

5.3.3 病友互助支持模式

病友互助支持模式是指具有相同疾病、抗病经历的病人,在其治疗后身心恢复良好、病情稳定的康复期,与病友之间传播知识、分享经验及提供服务的模式[81]。通过身体意象水平较高的乳腺癌志愿者的现身说法,树立榜样的力量,可以鼓励病人接纳自我形象。苏晓慧[82]研究显示,通过实施病友志愿者服务模式对乳腺癌病人进行宣教,鼓励同类病人相互交流治疗成功经验,相互鼓励、提高治疗信心,提升病人希望水平。近年来,同伴教育在护理领域中的应用逐渐增多。丁红萍[83]研究指出,同伴教育能有效降低乳腺癌病人身体形象紊乱发生率。面对有相同问题或有相同经历的病人彼此能理解真实感受,病人更乐于接受同伴传递的信息。

6 小结

结合国内外文献回顾,乳腺癌病人身体意象障碍相关研究仍有不足之处,一是身体意象障碍的概念尚未达成共识,身体意象障碍发生程度也无明确的界定;二是国内应用的身体意象水平测评工具均是由国外的量表翻译而来,本土身体意象水平测评工具还有待进一步研制;三是由于身体意象障碍对乳腺癌病人的心理造成严重影响,目前相关的心理干预措施效果欠佳,建议临床医护人员与专业心理咨询师或心理医生共同协作,改善病人身体意象障碍干预效果。四是由于乳腺癌的发病人群主要集中于女性,有关乳腺癌病人身体意象障碍的研究主要针对女性病人,男性乳腺癌病人相关研究尚少,有待进一步扩大研究。建议相关领域学者结合乳腺癌病人的生理、心理及社会等特点,应用多学科合作的方法,进一步开展关于身体意象障碍评估及干预方法的研究,从而为提升干预效果提供科学依据。