成人肝移植病人围术期体温管理最佳证据总结

2024-03-11莫小源陶品月卢舒雨刘娟娟

循证护理 2024年5期

莫小源,陶品月,秦科,卢舒雨,李涛,曾菲,梁奕,刘娟娟

广西医科大学第二附属医院,广西530007

肝移植是全球公认的终末期肝病有效治疗方法之一[1]。手术过程复杂,包括无肝前期、无肝期及新肝再灌注期[2]3个阶段,术中需摘除受体肝脏,并对复杂的血管进行吻合,手术时间长,加之终末期肝病病人自身体温调节存在一定的问题,围术期极易出现低体温,即核心体温<36 ℃[3]。低体温可给机体带来严重的危害,包括加重病人的凝血功能障碍,增加术中输血量,诱发心律失常,甚至在新肝开放即刻引起心搏骤停,增加术后感染发生率,影响药物代谢,延迟术后苏醒时间等[4]。因此,肝移植围术期的体温管理尤为重要,与病人术中安全和术后康复密切相关。目前,国内外尚无针对肝移植围术期体温管理的相关指南,也无系统规范化的证据总结。本研究旨在应用循证方法对肝移植围术期体温管理的证据进行提取整合,找到最佳证据,为临床医护人员提供指导。

1 资料与方法

1.1 提出问题

本研究应用PIPOST模式构建循证问题。目标人群(population,P):肝移植病人;干预方法(intervention,I):包括体温监测、体温管理、主动保温、被动保温、麻醉管理等;结果(outcome,O):围术期各阶段低体温及相关并发症的发生率;使用证据的场合(setting,S):手术间、手术室;文献种类(type of evidence,T):包括循证指南或共识指南、系统评价、专家共识、最佳实践信息册等。

1.2 文献检索

以“肝移植、低体温、体温管理、术中管理、围手术期、器官移植、证据总结”“liver transplantation、hypothermia、temperature management、intraoperative management、perioperative period、organ transplant、summary of evidence”等为中英文检索词,系统检索国际指南网、加拿大安大略护理学会网站、澳大利亚循证卫生保健中心、英国国家临床医学研究所指南库、美国围手术期注册护士协会、苏格兰院际指南协作网、UpToDate、the Cochrane Library、CINAHL、BMJ、PubMed、医脉通、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库等国内外权威数据库,并进行引文追溯。检索时限为建库至2022年9月30日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)量性研究;2)研究对象为成人肝移植病人;3)涉及肝移植围术期低体温的评估、预防、干预的研究;4)中文文献或英文文献。排除标准:1)研究对象为小儿、儿童等未成年病人的文献;2)不能获取完整的文献;3)会议摘要、评论性文章、个案报告、研究计划、预试验等;4)文献质量评价结果质量低的文献。

1.4 文献质量评价工具

指南采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)[5]进行评价。该评价系统包含范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性6个领域,共23个条目,每个子条目采用7分制评分,1分为“非常不同意”,7分为“非常同意”,应用公式对各领域得分标准化。推荐等级分为3个级别,A级(强烈推荐):全部领域标准化分值均>60%;B级(推荐):标准化得分≥30%的领域>3个,且存在<60%的领域;C级(不推荐):标准化分值<30%的领域>3个。系统评价文献质量采用Joanna Briggs Institute(JBI)系统评价工具[6]进行评价,包括11个条目,每个条目选择“是”“否”“不清楚”和“不适用”进行评价。专家共识文献质量采用JBI对专家意见和专家共识类文献评价工具[7]进行评价,包括6个条目,从观点来源、参与专家的影响力、利益冲突、参考现有文献、与其他文献差别和结论观点表达的逻辑性方面进行评价。每个条目选择“是”“否”“不清楚”和“不适用”进行评价。

1.5 确定证据分级及推荐级别

指南中如注明相关证据的等级和推荐级别,直接引用,如未注明则依据JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[8],根据证据的适宜性、有效性、可行性及临床意义判断推荐强度A级(强推荐)、B级(弱推荐)。

1.6 文献质量评价策略

由2名具有循证资质的小组成员应用相应的质量评价工具对各类文献进行独立评价,如出现意见不一致,第3名循证小组成员加入评价并对结果进行裁决。当提取的证据有不一致的观点时,优先选择高质量证据、国内发表指南及最新发表证据。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料

本研究经系统检索,纳入文献11篇[3,9-18],其中指南2篇[9-10],系统评价4篇[11-14],专家共识5篇[3,15-18],见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 文献质量评价结果

纳入的2篇指南各领域得分及推荐级别见表2。纳入的4篇系统评价文献质量评价结果见表3,文献质量较高,均予纳入。2名研究人员对纳入评价意见统一。纳入的5篇专家共识,3篇[15-16,18]评价结果除条目6“观点与其他文献是否有不一致的地方”结果为“否”,其余条目均为“是”,整体文献质量较高,予以纳入。剩余2篇[3,17]各条目评价结果均为“是”,整体文献质量高,予以纳入。

表2 指南质量评价结果

表3 系统评价质量评价结果

2.3 最佳证据汇总结果(见表4)

表4 最佳证据汇总结果

3 讨论

3.1 术前评估

预防围术期低体温的基础是术前评估,风险预测评估结果直接影响术中干预措施的选择及执行效果[19]。英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)指南建议,病人进入等待间前,应评估病人发生围术期低体温的风险[9]。由于目前尚没有针对肝移植围术期低体温的风险预测评估表,围术期病人低体温防治专家共识建议对全身麻醉手术病人采用Predictors评分表从年龄、性别、美国麻醉医师协会分级、手术类型、体质指数、麻醉方式、术中输液量、术中冲洗液量、术前核心温度及手术室温度等方面进行评估,计算术中低体温发生概率,根据评估结果实施相应的保温措施[18]。有研究表明,体重与身体表面积之比、急性肝功能衰竭程度、终末期肝病模型评分及移植物与受体体重之比4个因素是肝移植术中发生低体温的独立危险因素[20],但未见有高质量证据或共识研究。

3.2 体温监测

核心温度是指深部组织的平均温度,由于核心组织为高灌注区,温度均匀,不易受外界环境影响,能够反映病人体温的变化[21]。核心体温监测是实施各项保温措施的基础。肝移植术中体温存在大幅度波动阶段,必须持续监测核心体温。理想核心体温监测方法应该可以实现持续监测,并能在体温发生较大波动时仍能准确反映核心体温的变化[22]。常用的核心体温监测部位较多,肝移植术中建议选择鼻咽温度、食管温度及血液温度[15],其中肺动脉的血液温度与核心体温误差小,可作为判断核心温度的金标准。围术期任何阶段病人体温<36 ℃,都应及时告知手术医生及麻醉医生,并采取有效的保温措施[18]。

3.3 预保温措施

对肝移植病人实施预保温的目的是预防麻醉诱导后,由于机体核心体温再分布而出现的体温降低[23],同时保证进入无肝期前核心体温>36 ℃。术前预保温的最佳方法是预热最少的时间达到术中及术后维持正常体温的效果。Connelly等[24]研究建议,平均预热时间为30 min,临床护理人员应根据病人基础体温选择被动保温与主动保温措施。

3.4 术中保温措施

3.4.1 无肝前期干预措施

无肝前期指肝脏游离期,由于麻醉因素、术前肝功能障碍导致体温异常及部分病人腹腔粘连严重,手术时间长,常出现低体温。保温是无肝前期的重要工作之一[15]。被动保温措施是减少皮肤表面的温度对流与辐射,可以减少病人30%的热量丢失[25]。主动保温措施是使用加温设备给病人加温,压力暖风毯是目前文献与指南推荐的主动保温措施之一[9,26],它在降低围术期低体温发生率方面较被动保温措施更有效。肝移植围术期应根据病人核心温度变化,采用主动+被动综合保温措施,维持病人正常体温。

3.4.2 无肝期干预措施

无肝期指从夹闭门静脉开始到门静脉复流,包括肝脏的摘除及供肝的植入。此期由于机体缺少肝脏产热,冰冷的供肝植入腹腔,极易出现低体温,核心温度可下降2～3 ℃[15]。尽量缩短无肝期是预防低体温的主要因素,但这与手术时长、手术难度有关,不可预期,故应加强体温保护,确保各项保温措施有效执行,加速康复外科优化重型肝炎肝移植围术期管理临床实践专家共识推荐在门静脉开放前核心体温维持在>36.5 ℃[16],应对门静脉开放时的体温极速下降,减少术后并发症,促进病人快速康复。

3.4.3 新肝期干预措施

新肝期指再灌注期,包括从门静脉开放至腹腔关闭阶段。由于门静脉开放即刻,大量冷灌注液迅速冲入体循环,极易发生低体温。有研究显示,肝移植术中体温变化呈“V”型,而最低体温出现在再灌注后5 min,可下降至34.0 ℃[27]。低体温时间越长,并发症越多。新肝发挥作用并随着循环重建后开始,体温也逐渐回升。应密切监测核心体温变化,观察体温是否回升,根据监测值调节各项保温措施,防止体温过高。缓慢开放门静脉能减慢冷灌注液注入体循环速度,缓解极速的体温下降。