青少年自伤体验与需求质性研究的Meta整合

王国燕,王艳娇,唐 莹,徐永超,赵明月,吴丽欣

昆明医科大学第一附属医院,云南650032

自我伤害简称自伤,指有意的自我毒害或自我伤害,无论动机类型或自杀意图的程度如何[1],包括有意图导致死亡的行为“自杀未遂”、没有自杀意图行为的非自杀性自伤以及动机复杂的行为[2]。青少年自伤常在13岁开始出现,15岁达到高峰[3],成年后逐渐缓解[4],是一个全球性的公共卫生问题,每年影响数百万青少年[5]。世界卫生组织(WHO)数据显示,每年有70多万人死于自杀,平均40 s就有1人因自杀死亡,3 s就有1人企图自杀[6],自杀是10～24岁人群第二大死因[7],自伤是自杀的最强预测危险因素[8]。研究显示,瑞典45.1%的女孩和37.9%的男孩在过去6个月内至少报告了1次自伤事件[9]。英国1年内有27%的青少年报告了自伤的想法,15%的人至少报告了1次自伤的行为[10]。国内一项Meta分析(n=146 936)结果显示,中学生非自杀性自伤总检出率为27.4%[11]。青少年自伤会引起一系列严重后果,在自伤发生后,会有进一步重复自伤和自杀的风险[12],增加医疗卫生服务系统压力和父母负性情绪,给社会和家庭带来巨大而持久的负担。目前,国内外针对青少年自伤体验进行了多项质性研究。单一的质性研究结果不能全面反映青少年自伤体验、需求。本研究通过Meta整合,更深入、更全面地阐释青少年自伤经历、需求,以及对自伤发生的动机进行了解,旨在促进医护人员、社会、家属提供有效的干预策略和相关支持,促进青少年健康成长与发展。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)收录的关于青少年自伤体验的质性研究,检索时限为建库至2023年4月12日。采用主题词与自由词相结合的方式检索,追溯纳入文献的参考文献,补充获取相关文献。英文检索词包括:adolescents;suicidal attempt,self-harm,non-suicidal self-injury;qualitative study/research。中文检索词包括:青少年;自伤、自残、非自杀性自伤;质性研究、体验、感觉、情感、需求。以PubMed为例,检索策略如下。

#1 adolescent[MeSH]

#2 adolescen*[Title/Abstract]OR teen*[Title/Abstract]OR youth*[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 self-injurious behavior[MeSH]

#5 self-injurious[Title/Abstract]OR self injurious[Title/Abstract]OR self-injurious behaviors[Title/Abstract]OR self injury*[Title/Abstract]OR self harm[Title/Abstract]OR nonsuicidal[Title/Abstract]OR self-harm[Title/Abstract]OR non-suicidal[Title/Abstract]OR self-destructive behavior[Title/Abstract]OR self-destructive[Title/Abstract]OR self destructive[Title/Abstract]

#6 suicidal attempts[Title/Abstract]OR suicidal thoughts[Title/Abstract]OR suicidal ideation[Title/Abstract]OR conamen[Title/Abstract]

#7 #4 OR #5 OR #6

#8 qualitative research[Title/Abstract]OR phenomenon research[Title/Abstract]OR grounded theory research[Title/Abstract]OR ethnography research[Title/Abstract]OR document analysis[Title/Abstract]OR hermeneutics[Title/Abstract]

#9 #3 AND #7 AND #8

1.2 文献纳入与排除标准

采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心推荐的PICo-D模型指导纳入和排除标准的制订[13]。纳入标准:1)研究对象(population,P)为10～19岁发生过自伤行为的青少年;2)感兴趣的现象(phenomenon of interest,PI)为青少年自伤真实体验、需求,资料均来自研究对象自述;3)情境(context,Co)为病人在家中、社区、康复机构、门诊或住院病房发生自伤;4)研究类型(design,D)为质性研究或混合性研究中的质性研究部分。排除标准:1)非中文、英文文献;2)无法获取全文或数据库不全的文献;3)重复发表或雷同文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证方法学培训的研究者独立进行文献筛选、资料提取,并进行交叉核对,遇到分歧时,则通过讨论或者咨询第3名研究者协助判断。先阅读文献标题及摘要,排除与研究主题不符的文献,然后进一步阅读全文,纳入文献资料提取的内容包括纳入文献发表年份、国家或地区、研究对象、感兴趣的现象及主要结果等。

1.4 文献质量评价

由2名经过循证方法学培训的研究者采用2016版JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[14]独立进行评价,评价结果冲突时,由第3名研究者裁决。评价内容共10项,每项均以“是”“否”“不清楚”或“不适用”进行评价。研究质量分为A、B、C 3个级别。A级为完全符合,偏倚可能性较小;B级为部分符合,偏倚可能性中等;C级为完全不符合,偏倚可能性较大。最终纳入质量评价等级为A级和B级的文献。

1.5 整合方法

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的“Meta整合中的汇集性整合”方法对结果进行整合。评价者在理解质性研究哲学基础和方法论的基础上,反复阅读、理解、分析和解释各研究结果的含义,将相似结果进行归纳整合,形成新的类别,再将新的类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献筛选过程及纳入研究的基本特征

检索到相关文献1 063篇,通过EndNote X9软件查重、初筛和复筛,初步纳入14篇文献[15-28],其中12篇为现象学研究[15-21,24-28],2篇为扎根理论研究[22-23];中文文献7篇[22-28],英文文献7篇[15-21]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的质量评价结果

经质量评价后,14篇文献中质量等级为A级的11篇,B级为3篇,均予以纳入。纳入文献质量评价结果见图2。

图2 纳入文献质量评价结果

2.3 Meta整合结果

研究者对纳入的14篇文献进行反复阅读、理解和分析,提炼出48个明确的研究结果,排除1个无关主题,最后纳入47个主题,将相近结果进一步归纳为11个新类别,最终综合为4个整合结果。见图3。

图3 整合结果示意图

2.3.1 整合结果1:差异性的情绪反应形式

类别1:消极情绪。青少年自伤与多重交织的负面情绪有关。他们以自伤的方式来消解汹涌而来的痛苦情绪,或进行自我惩罚,或以此来寻求刺激、控制他人等。自伤发生前内心会挣扎、恐慌(“自伤时我内心挣扎与恐慌,特别是感觉自己情绪不好,到处去找划伤自己的工具那一刻”[24]),常常伴有难以自控的沮丧、不知所措、焦虑等痛苦情绪(“我曾经独自去厕所的时候,有个男的尾随我进了厕所,并且拍照片吓唬我,事后我告诉了妈妈,但当时超市环境太吵,妈妈可能没有听见,回到家心里特别烦躁就拿小刀割了一下,以后每次遇到烦心事就想划胳膊”[28])(“自伤让我平静下来,因为正如我所说,为了缓解紧张和痛苦,因为我……我感到非常痛苦”[21]),尤其是心境障碍病人抑郁发作时,往往比一般人体验到更多的消极情绪,常陷入对痛苦事件的回忆、反刍中不能自拔,从而产生自伤念头及行为(“我心情不好,莫名其妙的烦,想到很难过的事情,控制不住自己”[26])(“当我有自杀念头的时候,我往往会自伤”[20]),在住院的青少年中十分常见,可能因为住院期间生活相对刻板单调,长时间与家人分离,容易产生孤独、抑郁感,为了排解这种情绪青少年会选择自伤(“我待在医院感觉特别压抑,心情不好,控制不住自己”[26])。

类别2:积极情绪。倾听是一个音符,当有人认真倾听他们内心声音时,他们能够有信心并充分表达自己,认为自己是被需要和关注的,认为自己出现了较为舒适的情绪体验,呈现美好的意愿(“能有人这样平静地听我说话已经让我感觉很幸福了”[23])。

2.3.2 整合结果2:对自伤认知与行为决策

类别3:认知转化与心理调适。自伤后的青少年心理是一个重组与转化的过程。有的青少年会把自伤经历及相关事件发布到网站,他们会把自伤的感觉写成一首诗,或者绘成一幅画,去反复观看及阅读,有助于他们发泄情绪并反思自伤体验并在今后远离自伤(“以后当我计划自伤时,它对我有帮助,反思并尽量去避免。当我读到这篇文章时,这件事在我的脑海中回放,我想我本可以用不同的方式来处理这种情况。这有点像一个关于我自己的学习过程,阻止自己再做1次”[17]),也会让类似的人知道自己“并不孤独”,来支持与自伤作斗争的其他人,为同龄人提供情感支持(“我认为大多数自残者认为这是一件可耻的事情,因为不理解的人经常对此表示不满。我想我和其他人在互联网上的工作有助于表明这并不可耻,这只是人们在不知道该做什么时采取的一种应对机制”[17])。

类别4:自伤合理化。“合理化”状态下发生的自伤是青少年身体的一部分。他们认为自伤能提高自己对外界事物的敏感度,企图通过自伤来获得对事物的控制感和掌控感(“这也是你唯一能控制的东西。这就像当你非常沮丧,一切都感觉很触及,就像切割是你唯一可以控制的东西,像你有的力量,所以它让我感觉好多了”[17])。为了缓解压抑的情绪、释放压力而发生自伤(“我在想开心的。但是我真的笑不起来,我的脑子就一直回荡老师的那句话,虽然我表面上装作不经意,但是我心里一直压抑着……”[22])。自伤后担心别人会不理解,对是否要自我表露有所犹豫,呈现负性认知与负性自我评价(“我觉得自己快要抑郁了,我太糟糕了,没人愿意听我讲割手这件事,没人愿意帮我”[27])(“当焦虑、挫败、内疚来临时真的很痛苦,想瞬间死掉,但又不能这么做,划手流血让我觉得痛苦感在减轻,但事后又很自责”[24]),他们总用“无价值”“累赘”“没用”“生命没有意义”“早死、晚死都得死”等来形容自己的生命价值(“我想我生下来就是错的”[23])(“我觉得生命可能是我平时想得比较多,觉得活着或者死了都无所谓。各种各样问题让我觉得活着很没意思,生命没有意义。我学习不好,与朋友相处也很累,还与对象吵架,反正就是各种问题让我很崩溃”[25])。

类别5:负性行为。在负性情绪驱使下出现一系列负性行为。表现出求助动力不足、惩罚与攻击自己(“也许我只是觉得所有这些发生在我身上的问题都是对的,这就像是对我自己的惩罚。就像我认为更多地惩罚自己会阻碍问题的发生”[21]),刻意去挑选合适自伤工具的行为,让自己达到一种舒适的状态(“让自己难受的自伤方式就是吞噬鸡蛋壳,感觉蛋壳半天卡在喉咙上,上不去也下不来,以后我再也不吞东西自伤了,还是划手更好”[24])。

2.3.3 整合结果3:身心双重不适

类别6:疾病持续困扰。青少年自伤大多与精神疾病有关,如焦虑症、抑郁发作等。当发生的创伤事件或所承受的压力大于自身所能接受的范围时,就容易出现心境障碍(“我出现了幻听,有个声音让我喝洗发水,我也不知道自己为什么要这样”[26])(“我有焦虑症发作,有一种快要疯了的印象。我有一个印象,那就是割伤自己,会让我恢复理智”[15])。

类别7:得不到认可与支持。青少年很多时候并不是真的想要去伤害自己,而是因为生活中存在的巨大压力。家人的不理解,父母的攀比与贬低会让他们觉得自己孤立无援(“他们经常会说别人家的孩子多么的好,让我觉得自己特别不好,甚至到了觉得自己什么都不是的地步,他们还经常会说还不如不生你,然后就觉得自己的存在是没有必要的,因为连我的妈妈都说后悔生我,那我何必活着呢?”[28])。周围环境中存在的恶意感和欺凌现象(“对于同性恋的年轻人来说,你不会被接受,很难在世界上移动,因为你的身份带来了一种真正的绝望感”[19])(“要是置之不理不肯照办,对面就恶语相向几句,以后再也不愿意搭理你了”[23]),在各种压力下青少年情感得不到表露,表现受挫(“第1次对我爸妈说,我的压力大,会控制不住伤害自己时,他们都没有认真听,甚至还有些不耐烦,让我不要胡闹。我觉得很受挫,之后可能不会轻易和身边的人说这件事了”[27])。

2.3.4 整合结果4:社交受限,渴望得到社会支持

类别8:缺乏人际交往能力。人际交往的重要意义在于能够促进一个人的身心健康。部分处于青春敏感期的青少年,会觉得别人对他们不友好,自己得不到他人的认同,难以拥有良好的人际关系(“没有人跟我说话的时候,不好跟别人诉说我的心情的时候。然后我的心情又很低谷。然后别人不理解我,我就很想自杀”[22])。

类别9:渴望情感支持。情感可以影响我们的决策和行为。自伤的青少年期望能够得到他人的理解与关注(“我曾经试过向朋友倾诉,但他说我是装的,后来他把我的事发到网上了,我们班同学都知道了,我希望得到别人的理解但是好像没有人能理解我”[28])(“你感到被背叛了,因为没有人帮助你。没有人知道你发出的小信号[16]”),也希望从他人那里获得关爱、被接纳和情感支持(“你会希望你的家庭医生有点喜欢面对你,真诚地看着你,这样你就知道你被在乎了,你知道你可以说些什么”[18])(“我觉得自己快要抑郁了,我太糟糕了,没人愿意听我讲割手这件事,没人愿意帮我”[27])。

类别10:渴望得到平等对待。青少年渴望在生活中能得到家人、朋友和老师的平等对待。他们希望在与他人交流时能得到关注及重视,从而正向表达自己的内心所想(“班主任觉得我状态不好,让我去找学校的心理老师,我就告诉了心理老师割手的事情,她很尊重我,耐心地听我倾诉,我说完后心情平缓了很多”[27])(“弟弟刚出生时家人都围着他转,我认为父母重男轻女,我讨厌弟弟,想弄死他,父母不太关注,我用这种方式家长能注意到我”[28])。

类别11:渴望医务人员专业支持。青少年希望在住院期间得到医务人员的支持与帮助,他们认为自己与医务人员应当是一种合作关系,对于自己的病情有自主权、知情权和决策权,并获取更多的专业知识与帮助(“医生说预防的方式就是尽量转移注意力,感觉特别难做到,但是很有用”[28])(“护士曾让我哭出来宣泄情绪,挺有效的,我认为跟同学发消息倾诉也是一个好办法”[18])(“我想得到医护人员的帮助,但我不敢说,希望医生、护士能够开导一下我,我不想一直这样伤害自己,但是我不敢和别人说”[26])。

3 讨论

3.1 重视自伤的影响因素,指导病人提高自我情绪管理水平

青少年时期易受遗传、生物学、心理社会等因素的影响[2],使得其在生理、心理水平上处于极度发展不平衡的状态,情绪管理失调是导致非自杀性自伤高发的主要原因[26]。大多数病人在第1次实施自伤行为之前会伴有强烈的、难以自控的消极情绪[28]。此外,自伤还与精神疾病有密切关系。研究表明,青少年精神病病人中自伤的发生率为40%～80%[29],其中以焦虑、抑郁最为多见。在制定针对青少年自伤的干预措施时,建议政府制定自伤预防政策,从青少年自身疾病及相关影响因素出发,减少青少年因受到疾病症状支配导致自伤行为发生的情况,充分考虑他们的情绪感受,激发青少年做出改变的决策动力[23],指导青少年有效管理自己的负性情绪,降低自伤行为的发生,医疗机构应提供心理咨询服务,教会青少年正视内心心理问题,学会寻求帮助,邀请青少年朋友及家属参与交流活动,在多种活动中让青少年与他人积极沟通并表达自己的情绪,为其提供求助途径。家属应具备识别青少年消极情绪的能力,动态关注青少年情绪变化,给予反馈,并协助青少年管理他们的消极情绪。

3.2 加强健康教育,促进认知转化

一直以来,心理与精神问题的“污名化”“病耻感”现象十分严重。媒体容易粗暴地将青少年的自伤行为归因于当事人的精神与心理问题,大众及家属易受媒体的影响,认为有心理健康问题是一种耻辱。因此,呼吁广大媒体应当积极报道,让大众、家属正确看待青少年自伤行为,去除“污名化”。首先,医务人员可以为青少年及家属提供相关自伤健康宣教手册,建立线上交流平台,方便及时答疑解惑。其次,教育层面应启动全面的自伤知识普及和教育计划来提高个人对自伤的认识,如讲座或研讨会等。最后,在评估青少年情况时应给予关注和耐心,避免使用敏感词汇,为青少年建立良好的心态,帮助青少年改变负性认知,找到自身价值与生活的意义,促进其正向思想,积极面对生活与学习。

3.3 关注青少年的应对方式,给予相关社会支持

应对方式是青少年对自身情绪问题的意识性心理策略和行为反应。本研究结果表明,不同青少年对自伤应对方式各有差异,可能与青少年的个人生活经历、性格、获得的社会支持以及所处的疾病等有关。积极的生活态度、良好的人际关系、接纳自己、转变生活方式、适当表达自己的想法、社会的积极支持,均有利于减少其自伤行为。因此,医护人员应与青少年建立信任、支持和参与的关系,可以通过倾听病人想法、了解其真实需求,采用团体疗法、认知行为疗法及辩证行为疗法等给予实际的专业支持,引导病人重拾信心,建立积极的应对策略[8]。家属应理解并接纳青少年的自伤行为,与孩子平等交流,给予关心和支持,解决他们的实际问题,满足其情感需要,与青少年共同管理自伤行为。社会大众及同龄群体不应用偏见的眼光去看待青少年,共创和谐的社会环境氛围和良好的交流平台,让他们认识到自我存在的价值,拥有良好的心理调适能力,积极面对不良情绪,减少自伤行为的发生。

4 小结

本研究通过Meta整合深入探讨了青少年的自伤体验与需求,将自伤体验提炼出48个主题,有1个研究结果与主题无关,最后纳入47个主题、11个类别、4个整合结果。医务人员应关注青少年自伤感受与护理需求,不断改进临床服务模式,加强病人情绪观察与评估,提供个性化心理护理,以减少自伤行为的发生,实现保障病人安全的目标。家庭及社会应提供社会支持,关注青少年的需求,对他们表达出来的情绪给予正面反馈。此外,本研究发现,青少年自伤行为体验的质性研究目前尚处于初级阶段,访谈设计及提炼主题内容不够丰富,未来的研究应该从不同视角和不同分层深入探索青少年自伤群体的体验和感受,形成切入点更精准的Meta整合结果,更有利于解释目标群体的行为和心理现象。本研究中部分文献所指的非自杀自伤常在社区发生,而自杀意念及自杀企图的自伤在临床中更为多见,未来应当针对不同的研究地点及研究人群开展有针对性的研究,以对青少年自伤的预防及干预提供有针对性的参考依据。