通督和胃针刀法治疗糖尿病性胃轻瘫标准化建设的思考 *

狄庆人 孙 淼 高 明 刘哲玲 彭 博 王 亮 郑力文 徐立光※

（1.长春市中医院儿科，吉林 长春 130052；2.中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院康复医学科，广西 桂林 541002；3.长春中医药大学附属医院针灸科，吉林 长春 130011）

糖尿病性胃轻瘫继发于糖尿病，是以胃动力不足、胃排空迟缓、胃节律紊乱等为主要特点，且无机械性梗阻的一类消化道慢性并发症［1］。糖尿病性胃轻瘫典型的临床表现为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体质量减轻，症状通常在餐后较为严重［2］，体检时偶可见胃区胀满，闻及振水音。糖尿病性胃轻瘫患者的数量逐年增多，丰富患病人群的治疗方式以及加快治疗后的恢复速度已经成为我国医务人员工作中的重点与难点。据统计，50%～76%的糖尿病患者都会并发胃轻瘫［3］。稳定控制血糖是糖尿病治疗的重中之重，但是不断增加的社会压力、不规律的生活作息、多吃少动的不良习惯都会增加该病的患病概率，严重影响了患者的生活质量。本课题基于名老中医王富春“国家973 项目-子项目胃轻瘫项目”，制定切实可行的中医诊断、辨证、治疗、预防和调护该病的规范和建议，不断完善中医治疗糖尿病性胃轻瘫标准化建设，以提升中医对于该病的诊疗水平。

1 现代医学对糖尿病胃轻瘫治疗标准化

糖尿病性胃轻瘫在1958 年由Kassander P［4］首次提出，医务工作者们就此开始对该病进行解剖分析、生化实验、激素检测等研究，从而制定出糖尿病性胃轻瘫诊断的依据。糖尿病性胃轻瘫常用的诊断依据是，在排除器质性病变导致的机械性肠梗阻的情况下，对患者进行胃轻瘫基础症状指数日记（GCSI）和Abell 评分系统评估［5］，然后用胃排空功能测定、胃内测压、胃电图等检查方法诊断该病。其中，胃排空功能测定首选放射性核素胃排空试验，只有当胃排空功能测定异常时，才会用到胃内测压。

根据患者的情况控制饮食是治疗糖尿病性胃轻瘫的基础，一般会给予低脂、低纤维饮食，嘱患者少吃多餐，流食为主，以利于胃的排空。控制血糖是治疗该病的关键，控制原发疾病对患者康复起到至关重要的作用，应尽可能控制其血糖。该病的临床治疗药物主要有两类，一种是胃动力药，另一种是止吐剂，目的在于改善胃泵效率，缓解恶心、呕吐、腹胀等症状。目前常用的促胃动力性药物有甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利，临床常用止吐药为异丙嗪、昂丹司琼、丙氯拉嗪等。对于患者而言，手术是最痛苦的治疗方式，只有少数病情难治的患者会选用这个方法；通常采用的手术方式有腹腔镜下全胃或胃大部切除术和幽门成形术。总之，治疗糖尿病性胃轻瘫，控制血糖与饮食是关键，服用促胃动力药与止吐药为首选。

2 中医对糖尿病性胃轻瘫治疗的认识与思考

根据疾病的症状、体征，糖尿病性胃轻瘫可归入中医学“痞满”“呕吐”等范畴［6］。在诊断与治疗方面，中医的辨证论治、对症下药等理论，为医疗工作者们增添了新的治疗方法，丰富了该病的治疗手段，使临床对糖尿病性胃轻瘫的诊疗认知更加深入，在现代治疗该病的方法中占有非常重要的地位。对糖尿病性胃轻瘫病因病机的研究与探讨中，《景岳全书·杂证谟·三消干渴》中讲到了“不能食而渴”的原因，对于该病的病机没有直接论述，但可以从处方中看到其机制。

众所周知，糖尿病是一种终身性慢性进行性疾病，病程一般较长，而病程较长的糖尿病患者往往伴发胃轻瘫。中医认为，糖尿病性胃轻瘫是因为病久入络，气血瘀阻，血行不畅，脾胃血脉受阻，气血运行不畅，影响脾的升清运化。不管是运化水谷还是运化水液，都以气血流通为前提，一旦脾胃气血运行不通畅，就会导致脾失运化，进而形成胃轻瘫。我国近几年糖尿病的发病率显著升高，这与人们每天饮食逐渐丰富、摄入能量过多，久坐缺少日常运动锻炼密不可分。脾为生痰之源，饮食物摄入过多，脾胃不能及时将其转化为水谷精微，继而生痰，发为肥胖；又因运动减少，转而为惰，痰浊阻碍气机，导致气郁；加之患有糖尿病，心理压力增加，致使肝气不舒，气机郁滞。痰、气郁滞，造成水液代谢失调，化而为湿。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，得阳气周而运化。痰、湿等阴郁之邪，皆壅遏脾土，使脾失运化，形成该病。在脾失运化的过程中，痰湿可阻碍气机运行，气郁又可生瘀，这些因素不仅导致脾失运化，同时也可损及他脏，造成他脏兼病，如肝气郁滞而致脾失运化，可见肝脾同病；肺朝百脉、主治节，土不生金则肺脾同病；心为君主之官，主血脉，瘀血阻碍脾络致心脾同病。同理，若脾已失运，相反也可使气郁、痰、湿更甚，加之糖尿病性胃轻瘫患者病程较长，病久入络，瘀血阻络，故患者也多有血瘀。众多医家认为，糖尿病性胃轻瘫的主要病机为消渴日久、损伤气阴，严重时损及阴阳，致中阳虚衰、脾胃升降无权，纳运失司；或七情内伤，情志过极损伤脾胃；或饮食不节损脾伤胃；或瘀血内阻，血行不畅。糖尿病性胃轻瘫病位归于脾、胃、肝、肾等脏腑，病因归咎于气滞、痰饮、血瘀、食积等方面。众多专家学者对糖尿病性胃轻瘫临床经验进行总结，丰富了该病的辨证角度及治疗原则。随着研究的深入，中医对糖尿病性胃轻瘫的诊治也逐渐达成共识，即该病以脾虚为本，瘀血食停，胃失和降，寒、热、湿三邪错杂交互为标［7］。

但是中医的诊断方法主要包括望、闻、问、切四诊，中医体质辨识和中医脏腑经络检测等，这些方式主观经验占据绝大比例，客观标准只占据很小的一部分。如不同的医生通过望、闻、问、切会给出不同的诊断，因为每个医生的经验不同、学识不同、技术水平不同；诊断不同，自然给出的治疗方式和方法也有所差别。相较于西医的理化检查和规范量表而言，中医在诊断该病方面缺乏统一的标准，导致各大医家对该疾病的分型各不相同。中医治疗该疾病的方式主要有针灸和中药两种，其他方法均为这两种方法的延伸和创新。应用两种方法治疗后，效果突出者有，效果平平者也比比皆是。因此，是什么导致疗效不佳，也是值得探讨与研究的。针刺的穴位及手法、方剂中药物的剂量与搭配的选择缺少有力的理论支持；关于中医治疗该病的作用机制方面研究很少，有待进行深入基础研究；对糖尿病胃轻瘫诊断的标准不够严格［8］，疗效评价标准不统一；四诊操作和临床操作的结果存在较大的个体差异性，很难形成具有指导意义的诊断标准及治疗方案。以上这些都被认为是制约我国中医健康发展和进一步推广应用的关键性因素。因此，对于糖尿病胃轻瘫而言，建立统一的中医诊断标准、治疗标准、疗效标准，就显得尤为重要［9］。

3 建立通督和胃针刀法治疗糖尿病性胃轻瘫标准化的可行性分析

本课题基于名老中医王富春“国家973课题-子项目胃轻瘫项目”与名老中医纪青山一脉相传的长白山针法流派创新得来，形成了具有中医特色的标准。目前“通督和胃针刀法”已形成了完整的诊疗方案，有良好的中医治疗基础。中医外治法用于糖尿病性胃轻瘫具有明显优势，效果显著，不易复发。为进一步规范外治法，拟通过文献研究和专家共识的方式，制定切实可行、疗效可靠的中医诊断、辨证、治疗、预防和调护该病的规范和建议。

治疗操作方面，利用针刀作用于第三腰椎横突周围经筋处，可激发周围神经调节作用、改善肌肉协调功能，达到通督和胃、改善脾胃升降功能的作用，临床上取得了较好的效果。操作时患者取俯卧位，确定第十一胸椎（T11）、第十二胸椎（T12）、第三腰椎（L3）棘突，在其横突附近以拇指、食指指腹或侧腹从上至下，先点后面，以循、扪、切、按之法在其横突处触及条索样、圆形或实质性的结节，以记号笔将其定位；找到第七胸椎（T7）、第八胸椎（T8）棘突下压痛点，以记号笔标记；再在第二腰椎（L2）、L3 棘突中点旁开2.0～2.5 cm（L3上下关节突）周围寻找筋结点，记号笔标记；碘伏消毒，戴无菌手套，术前准备完毕。然后，医者右手持针刀，左手扶住针刀尖对准术前标记的进针点纵向进针，观察患者情况，询问患者有无刺痛或放射痛；推进过程中，医者根据进针手感分析针尖是否触及骨性结构（如棘突、关节突），如针刀进入过深仍未触及，应立即停止进针，分析进针点是否准确，如有误应重新定位或确认压痛点；当探及T7、T8棘突下位置骨面后，采用平补平泻法；松解T11、T12、L3时，采用泻法，先纵向铲拨，再横向铲拨，松解深部肌腱、韧带，再退至浅筋膜层，将针刀与浅筋膜平行，向对侧及上下做扇形皮下隧道样松解。术毕，缓慢取出针刀，挤出创口残余的瘀血，用无菌纱布包裹创口。术后嘱患者仰卧位躺数分钟，防止术中刺激过大所导致的术后晕针刀；24 h 内伤口不要接触水，以免造成感染。

针刀治疗后，进行观察与评估，证明本法可疏通经络、调和气血、通督和胃，改善脾胃升降功能，对患者产生良性调节恢复作用。

“通督和胃针刀法”的作用，具体可以表现在几个方面，即镇痛作用［10，11］；促进局部血液循环［12，13］；抑制炎症再生成，促进炎症的吸收和消散，解除对神经血管的压迫［14-16］；降低局部软组织张力［17，18］。

4 总结

制定以及实施糖尿病性胃轻瘫的诊疗标准，是深化医疗改革与创新的主要发展方向，也能提高中医对糖尿病性胃轻瘫疗效的基础。“通督和胃针刀法”虽属首创，但是早已形成了较成熟的诊疗方案及路径，在临床上也取得了明显的成效。本标准的制定对调整该病针法结构、推动新技术又好又快发展及新疗法发展具有重要的意义，对吉林省在该病研究治疗方面将会产生极大的学术意义，可作为常规治疗手段推广应用。