探讨哮喘之宿根 *

2024-03-11张雪琳王培育

中国中医药现代远程教育 2024年5期

张雪琳王培育

（河南中医药大学针灸推拿学院/河南中医药大学第三附属医院科研实验中心，河南郑州 450008）

哮喘属于中医“喘证”“哮证”范畴，是一种由气道挛急所致的反复发作的气喘痰鸣疾患，以发作时喉间哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧，缓解期如常人为主要临床表现，其迁延不愈、反复发作的根本与其“宿根”未除密切相关［1-4］。对哮喘的论述，早在《黄帝内经》时期就开始了，直至金元时期朱丹溪在《丹溪心法》一书中首创哮喘病名，其弟子戴思恭在《秘传证治要诀• 哮喘证治》中首次提出哮喘有“宿根”，其后明代虞抟称之为“病根”，张介宾谓之“夙根”，名称不同，其义则一，皆指哮喘反复发作的病根；叶文龄、林佩琴、叶天士等医家对哮喘宿根皆有论述［5-8］。然而，“宿根”究竟指何物，作者通过阅读哮喘宿根古今相关文献，基于痰、瘀血、痰瘀、肺脾肾虚、肝风、客邪、湿邪等与哮喘“宿根理论”具有一定的相关性，对哮喘宿根理论做以下探讨。

1 痰为哮喘宿根

受元代朱丹溪《丹溪心法•哮喘》“哮病专主于痰”思想的影响，历代医家多认为宿痰伏肺为哮喘宿根［9，10］。明代秦景明《症因脉治•哮病》云：“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之证作矣”，认为宿痰伏肺为哮喘宿根所在，遇七情、饮食、外感而诱发［3，11］。清代李用粹《证治汇补》云：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”，认为伏痰、肺气壅塞和感受外邪三者相合导致哮喘急性发作，“宿痰留饮，潜伏肺窍”为哮喘病机关键的理论已臻成熟［3，5，9，11］。

“宿痰伏肺”之所以被历代医家认为是哮喘的宿根，推其缘由，大致有以下三点原因：（1）哮喘发作时表现为痰饮阻肺，喉中痰鸣，如水鸡声，痰从寒化则为冷哮，痰从热化则为热哮，服用宣肺平喘、祛痰化饮的药物能够缓解或控制哮喘症状；（2）多数患者在发作停止前先有黏稠痰涎涌上，频频咳嗽，咯出大量痰涎后始觉轻松，气息渐定，渐趋缓解；（3）有些患者在缓解期出现痰浊内阻的临床表现，如呼吸时喉间有声，轻度咳嗽，甚则咳痰等症状［4，9，10，12］。

中医认为痰是人体内津液不归正化的病理产物，责之于肺不能散布津液、脾不能运化水精、肾不能蒸化水液，复加外感、环境、体质、饮食、情志、劳累、年龄等因素，影响津液的运行，以致津液凝聚，伏藏于肺。肺脏清虚，清透为顺，壅阻为逆，受不得内、外邪的干扰，一旦邪气侵袭，必然导致肺失宣降而出现咳痰、气喘、咳嗽等症状。因此，宿痰伏肺成为哮喘发病潜在的病理因素，痰盛与正虚胶结难解，形成虚实夹杂的状态，以致哮喘病情错综复杂、病势缠绵、病程冗长，难收速效，甚至顽固难解［4，6，12］。

2 瘀血为哮喘宿根

瘀血为哮喘宿根，早在《黄帝内经》中就有描述。《素问·脉要精微论》曰：“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆”，指出血瘀可致哮喘。明代王肯堂《证治准绳》云：“恶露不快散，败血停凝，上熏于肺，亦令喘急”，认为血凝可致喘。明代李中梓《医宗必读》明确提出“肝为血海，血瘀则脉搏，木病则气上，故为喘息”的观点。清代张志聪《黄帝内经集注》亦明确提出瘀血在胁下而引起喘证：“当病坠伤，或为手搏所伤，因血凝胁下，故令人咳逆。盖肝脉贯膈上注肺，血积于下，则经气上逆而为喘也”。清代唐容川《血证论》云：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，由此可见，瘀血可致喘［3，13］。

我国近代著名的中医学家、经方大师胡希恕认为痰饮、瘀血同为哮喘宿根，都可在物理、化学、外感、七情、伤食等因素刺激下，即与外邪或内外因素相互搏结，阻塞肺气，使肺气上逆而发为哮喘；原有瘀血潜伏于体内，若不祛瘀，则哮喘反复发作，经久不愈，因此，哮喘不论寒暑多年不愈者，多有胸满胁痛、汗出、咽干、大便干结不畅或大便不下等症，昼轻夜重，常常夜间发作，多数是瘀血夜间加重导致的哮喘［8，13］。哮喘发作的患者亦可见瘀血证候［13，14］：面色晦暗，口唇爪甲发绀，舌质黯淡或紫暗或暗红或兼有瘀斑，舌底脉络青紫，脉涩等。

近年来病理研究［13］也表明，可以看到支气管哮喘患者支气管末梢及肺泡间小血管内有血栓形成，这与中医所言“肺有血瘀，血在肋下”相符。临床上治疗哮喘常配合使用具有解痉、抗过敏作用的土鳖虫、水蛭、地龙、蛞蝓等虫类药以增强通经活络、活血化瘀散结之力，多获良效，从侧面证实瘀血在哮喘患者中的存在［8，13］。活血化瘀类中药能够抑制血小板聚集、黏附，抑制TXA2 的合成，促进PGI2 的合成，还能抗炎、抗过敏，稳定肥大细胞膜，修复上皮细胞损伤，消除黏膜水肿，同时具有不同程度的钙通道阻滞剂的作用［14］。

3 痰瘀为哮喘宿根

痰瘀是在疾病的发展过程中，体内因脏腑、阴阳、气血等功能失调而产生的病理产物，“百病皆生于痰”，“瘀血为百病之母胎”，又可导致多种疾病［5］。中医认为，肺主气而司呼吸，心主血而贯血脉，肺朝百脉，肺主制节；宿痰伏肺，气机郁滞，升降失常，不仅会导致津凝生痰，同时气郁痰滞又会影响血液运行，出现痰瘀胶结不解的复杂局面［15］。

痰瘀相关理论基于津血同源理论，津液与血，异名同类，津血留滞即为痰、瘀，痰瘀一体，痰瘀同源，在体内可以相互转化、互为因果［1，9］。《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水”“血结亦病水”“水结亦病血”，其痰瘀同病、互为因果的理论思想，可能是后世医家认为痰瘀为哮喘宿根的理论渊源［3，5，9，14］。

国医大师洪广祥教授［16-19］认为痰瘀伏肺是哮喘发作的夙根，宿痰伏肺并不是孤立存在的，它与气郁、血瘀往往互为因果，关系非常密切。痰伏于肺，肺气郁遏，气机不畅可致肺脏血行不畅，血不利则为瘀。痰是瘀的基础，痰可酿瘀，瘀也能变生痰水，二者相互掺杂，日久痰瘀胶结留滞结成“窠囊”，潜伏于肺，遂成哮喘宿根。痰瘀伏肺是气道阻塞、肺气上逆的基本病理，也是哮喘反复发作、迁延不愈继发肺气肿，甚至肺心病的重要病理基础。

现代血液流变学研究［20］发现，哮喘患者的血液黏滞、聚集性高，血浆比黏度、全血还原比黏度和全血比黏度增高，红细胞电泳时间延长，这为痰瘀交阻作为哮喘宿根提供了现代理论支持［9，13］。现代医学研究［20］发现，哮喘气道重塑细胞外基质沉积，支气管平滑肌增生，黏膜瘀血水肿，血管通透性增加，炎性分泌物增多，导致气道狭窄、缺血缺氧，严重影响气道通气功能，这与哮喘痰瘀气阻、病情迁延、缠绵难愈的特征相符。

4 脏虚为哮喘宿根

历代中医在长期的临床实践中发现，哮喘的反复发作与患者体内肺、脾、肾三脏功能失常，对津液的运化失常有关［21］。哮喘缓解期存在着不同程度的肺、脾、肾三脏虚损及功能紊乱［22］。

哮喘病程缠绵，必致肺气虚衰，不能布散津液；子病及母，脾运不健，不能运化水谷化生气血，生血不足，转输水精不利；脾虚及肾，肾髓亏少，生化乏源。肾阳为一身阳气之根本，具有温煦、鼓动心阳的作用，若肾气亏虚，肾阳不足，不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰。肾阳虚无力温养心之阳气，心阳不振，血脉失于温养，鼓动无力，必将影响血运，最终导致络脉瘀阻［5，23］。肾为气之根，主纳气，肾不纳气则呼吸困难，动则喘甚［14］。此外，脾胃为后天之本、气血生化之源［1］，若脾虚不能运化水湿，水液积聚，化而为痰；或脾虚血失统摄，血溢脉外则成瘀；或因痰浊形成，壅塞脉道，影响血流，形成痰瘀［2，6］。肺、脾、肾三脏功能失调，不仅使津液运行出现障碍，凝聚为痰，痰在体内又随肺脾肾功能的好转与减退而发生变化，因此在临床上出现反复和轻重不同的发作，更可在生血、运血环节上出现异常，导致血液虚少，血行不利，涩滞成瘀，瘀阻为患，加重哮喘的病情，致使其难以根治［1，5］。

由此可见，以肺、脾、肾等脏虚为特征的人体免疫功能紊乱是哮喘宿根的本质，由此确立哮喘缓解期的基本治则为补肺健脾益肾，从而调节免疫、温补抗炎、改变过敏体质，使机体适应能力恢复［22］。

5 哮喘宿根的其他认识

受近年来中西医学研究的影响，现代医家对哮喘宿根有不同的认识。王建民等［12］认为肝风应为哮喘夙根。哮喘的病因病机为外感风邪，外风引动内风，肝风易动，风阳盛则灼液为痰，肝风夹痰上扰气道，使气道平滑肌痉挛，哮喘发作；哮喘发病迅速，可自行缓解，时发时止，反复发作，发病初有鼻痒、眼痒、鼻塞、咳嗽等症，发作时气道平滑肌痉挛、强直，这些都符合风邪“动摇不定”“善行数变”的特点。任辉［24］通过临床观察发现，哮喘的宿根是客邪蕴伏于肺俞，认为哮喘多痰的症状，是肺部受风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津的病理产物，运用扶正解表祛湿治其本，取得了较好的临床效果。不管陈寒痼疾多久，只要疾病是感寒而引起的，并对风寒之邪产生敏感反应者，便可认定客邪是其宿根。吴业华［25］认为哮喘发病及演变过程均与湿邪密切相关，故湿邪当为哮喘夙根。湿邪滋生，或从寒化，或从热化，或聚而为痰，或停而为饮。气道受阻，哮喘发作，喉中哮鸣，喘促急迫，舌苔滑腻，脉滑，多为夜间发作，或清晨清阳当升之时由湿邪阻遏而易憋醒，病程较长，反复发作，伤人阳气较甚，这些与湿为阴邪，重浊黏滞、易伤阳气、阻遏气机、迁延难愈的特性相符。史锁芳［14］认为哮喘宿根的性质为本虚标实，“本虚”主要是指肾亏，“标实”是指风、寒、痰、瘀、湿等邪蕴阻肺管，使肺气膹郁、升降失常。本虚标实既是哮喘发作期的主要病机，也是缓解期的防治准则，即发作期以邪实为甚，但寓本虚，缓解期以本虚为主，但须顾及邪实。