益卫固表法治疗晚期肝癌顽固性汗症临证经验 *

孙芳园 吴孝雄

（1.上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科，上海 200137；2.上海中医药大学附属第七人民医院肿瘤二科，上海 200137）

晚期癌症患者临床症状多，汗症是其中之一，容易受到忽视，特别是轻度汗症，常常被其他主症所掩盖。汗症影响晚期癌症患者生活质量。研究［1］表明，住院癌症患者汗症发生率较高，生活质量较低，其中癌症重度汗症患者的生活质量在五个功能领域（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能）、整体健康状况及疲劳、气促、失眠、食欲丧失、便秘方面比轻度汗症者低。西医治疗汗症并无针对性药物，局限性明显，部分晚期患者深感痛苦。

中医与西医互补，在治疗癌症相关性汗症方面具有独特优势，可以改善症状、提高生活质量，多数患者可获完全缓解，提高对中医药治疗的信心。晚期肝癌相关性汗症有实有虚，以虚证多见。目前文献资料尚无肝癌虚证汗症相关报道。作者长期致力于采用中医药治疗肝胆肿瘤，经验丰富，对多例肺卫不固型肝癌相关性汗症运用益卫固表法，获良好效果，现将经验介绍如下。

1 临证经验

1.1 汗之病机与五脏密切相关 不拘泥于心 《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”，是最早对出汗机制的论述。叶天士在《临证指南医案·汗》中阐释：“是阳热加于阴，津散于外而为汗也”，进一步说明汗为津液所化生。《素问·宣明五气》曰：“五脏化液：心为汗”，指出心在液为汗。然而在理论与临证实践中，凡影响津液生成、输布、排泄的脏器，均与汗症密切相关。清代王燕昌《王氏医存·即汗处知其虚处》记载：“五脏皆有汗，不独心也”。虞抟在《医学正传》中认为“各脏皆能令人出汗”。

《黄帝内经》对五脏汗症进行了诸多列举。如《素问·经脉别论》记载：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”“惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾”。《素问·脉要精微论》曰：“（肺脉）软而散者，当病灌汗”。《素问·本病论》记载“醉饱行房，汗出于脾”。《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出”。

心主血脉，血液与津液同源互化，故“津血同源”“血汗同源”；心藏神，汗液生成与排泄受心神的主宰与调节。肺在体合皮，其华在毛，主行水、通调水道。被肺气输送到皮毛肌腠的水液，在卫气推动下化为汗液。卫气调节控制腠理开阖，促使汗液有节制地排出体外。《景岳全书·杂证谟》曰：“汗发于阴而出于阳……其启闭则由阳中之卫气”。脾气运化水液，吸收、转输水精，调节水液代谢。肝主疏泄，促进血液与津液运行输布。肾主水，主司和调节全身水液代谢。因此汗液与心、肺、脾、肝、肾五脏均密切相关。

1.2 四诊合参 以中医理论为指导 辨证层次分明 临证时四诊合参，在中医理论指导下辨证，主证和兼次证分明。晚期癌症患者伴随疾病及基础疾病多，临床证候复杂。在治疗汗症时，一方面辨出汗的主要病机，明确是哪个调节汗液的环节出现问题，抓住重点，作为主证；另外，针对病情的兼次证也要辨出来，这样最大化覆盖机体所有的疾病偏性，为获得最优疗效奠定基础。

正气虚损是癌邪产生的必要条件，癌邪独立发展为癌肿，因此癌肿的形成也必然存在正气虚损。癌肿增大到一定程度后，反过来损伤正气，形成恶性循环［2］。气虚自汗是肿瘤患者最常见的临床症状，以正气亏虚为主因［3］。晚期肝癌患者由于肿瘤自身原因、伴随乙肝肝硬化以及合并基础疾病，再结合各种西医抗癌治疗，容易出现气虚，以脾肺气虚多见。在气虚为主证的基础上，各种兼次证差异性较大。

1.3 根据复合证型制定治法 一人一方 汗止后及时调方 正虚邪实是癌症的基本病机，扶正祛邪是基本治法，需要注意扶正与祛邪的比例关系。若辨证的正虚与邪实比例为7∶3，则治法中扶正与祛邪比例亦为7∶3。具体治法与复合证型中的所有单证一一对应。

在具体方药上，针对肺卫不固型晚期肝癌汗症，以玉屏风散、生脉散、牡蛎散等经典方药为底方，进行化裁，根据主证和各兼次证加减用药，使药物与患者各个单证完全对应，个体化用药，有主有次，一人一方。不主张用统一固定方药治疗，尽管固定方药亦有一定效果，但不能达到效果最大化，不符合中医辨证施治诊疗的自身规律。

中医治疗癌症，若单纯改善临床症状和常规化验指标，则属于低级别疗效，是暂时的，随着癌肿增大发展，患者痛苦更多，治疗更难。待汗出停止后，中医治疗目标应该转变为以祛癌为主，及时调方，根据癌邪理论学术思想，在复方中增加祛癌组份药物［4］，以控制癌邪、延长生命，此为高级别疗效。

2 验案举隅

2.1 验案 汤某某，男，63岁。患者2021年1月初因发热就诊于外院，诊断为“原发性肝癌”，行γ刀放射治疗15 次。2021 年2 月下旬，在外院行上腹部增强磁共振检查，提示“肝左叶巨块型肝癌伴肝内子灶，门静脉主干及分支癌栓；肝硬化，脾大，食管下段静脉轻度曲张，少量腹水；胆囊结石，胆囊炎”。随后行经导管动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）联合仑伐替尼靶向治疗。既往有高血压病、糖尿病20 年，冠状动脉粥样硬化性心脏病10 年，哮喘、慢性支气管炎15 年，发现乙肝2 个月。2021 年3 月23日入住上海中医药大学附属第七人民医院肿瘤二科，以发热（体温38.2 ℃）、气促、咳嗽、咳痰、出汗、黑便等不适为主。抽血化验：白细胞5.45×109/L，中性粒细胞百分比76.5%，C 反应蛋白（CRP）138.58 mg/L，血红蛋白（Hb）82 g/L，血小板134×109/L，总胆红素（TBIL）19.4 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）20.9 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）122.1 U/L，肌酐（Cr）106.1 μmol/L，甲胎蛋白（AFP）1051 ng/mL，粪隐血（++），乙肝病毒（HBV）-DNA＜500 IU/mL。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）急性加重期、上消化道出血、肝细胞癌（Ⅲa 期）、肝硬化（失代偿期）、乙肝表面抗原携带者、胆囊结石伴胆囊炎、高血压病2级、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。予护肝、护胃、止血、降门脉压、营养支持、退热及中医药内服外治，发热及出血明显好转，而出汗为主要症状，家属寻求中医药止汗治疗。

2021 年3 月29 日刻下：出汗2 个月余，自汗为主，每天6 h 以上，入上海中医药大学附属第七人民医院前在外院已使用多种中西药止汗，治疗效果不佳；长久卧床，神疲乏力，少气懒言，食欲下降，咽干口渴，睡眠不佳，尿少，大便通畅；舌淡红、苔薄白、根部少许黄苔，脉细数无力。中医辨病：肝癌；辨证：肺卫不固、气阴两虚；治法：益卫固表、益气养阴。具体方药：黄芪30 g，麸炒白术15 g，防风15 g，麻黄根10 g，浮小麦20 g，党参20 g，麦冬15 g，五味子12 g，泽泻15 g，川牛膝15 g，灵芝15 g。共5 剂，颗粒剂，每日1 剂，冲服，早晚分服。

2021 年4 月4 日，患者出汗基本停止，其他症状亦有不同程度改善，家属和患者满意。后续接受西医抗肿瘤治疗，过程顺利。

2.2 讨论

2.2.1 病机 该患者肺部疾病15年，反复发作，肺气虚损，宣发卫气功能下降。《医方考·自汗门第四十二》记载：“卫气一亏，则不足以固津液，而自渗泄矣，此自汗之由也”。肺主皮毛，卫虚失固，津液外泄，则自汗；肺气受损，故气短懒言、神疲乏力、舌淡苔白、脉无力；肺气不宣，水津不布，出现尿少。《素问·宣明五气》曰：“久卧伤气”。该患者肝癌晚期后，体力状态差，以卧床为主，耗伤正气。脾气虚则食欲下降，心气不足则睡眠不佳。患者长期出汗、上消化道出血、反复发热，耗气伤阴，腹腔积液，为津液异常分布，导致阴液亏虚，脉道充盈不足，则脉细数。阴伤而津液不足以上承，则咽干口渴。患者少许舌根部黄苔，提示机体少许余热未清。综上，主证为肺卫不固，具体为气阴两虚，兼次证为余热未清。

2.2.2 治法 肿瘤患者脏腑亏虚、正气不足，γ 刀治疗后，患者正气进一步受损，气虚不能固摄津液，容易出现多汗症［5］。

本例患者初诊肝癌后，行γ 刀放射治疗，导致正气虚损。肿瘤化疗后的多汗证属虚者多见，自汗多属气虚不固；自汗久之可以伤阴，病程日久则可出现气阴两虚证［6］。此为益卫固表法治疗晚期肝癌相关性汗症提供了依据。本例患者以肺卫不固，自汗日久为主，宜补益卫气，固护肌表以止汗。结合复合证型，针对三个单证制定具体治法为益气、养阴、清热。其中益气养阴属扶正，占80%；清热属祛邪，占20%。

2.2.3 组方 在用药方面，以玉屏风散合生脉散为底方，进行化裁。黄芪、白术、防风为玉屏风散原方，因该患者自汗严重，加浮小麦、麻黄根以增强固表止汗之功。浮小麦除固表止汗功效外，还可益气、除热。本例患者入院时存在发热，治疗后虽无发热，但机体仍然存在热象，余热未清。《古今名医方论》记载：“然卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖，惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键”。《成方便读》记载：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干；而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰”。党参、麦冬、五味子为生脉散原方，人参改为党参化裁所成。《医方考》记载：“人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣。名曰生脉者，以脉得气则充，失气则弱，故名之”。泽泻、川牛膝引热下行，泄机体之余热。灵芝益心气而安神。诸药合用，共奏益卫固表、益气养阴之功。

3 小结

临床一般认为汗症是癌症患者自主神经功能紊乱，过度释放乙酰胆碱刺激汗腺，汗液分泌异常增多所致。西医常规使用谷维素、维生素B等药物治疗，常常效果有限。中医具有独特优势，已成为肝癌综合治疗中不可或缺的组成部分［7］。吴孟超院士指出，中医与西医相结合，取长补短，可进一步提高肝癌疗效［8］。汗症在晚期肝癌中多见，但作为兼症并未得到足够重视。本例患者因发热、出血等症状完全缓解后，顽固性汗症严重影响生活质量，上升为主要地位，故家属以此作为主诉求医。

在中医药治疗中，以辨证论治为准则。本病有实有虚，虚证以肺卫不固型多见，故益卫固表法为常见治法。在该治法指导下，医者重视机体差异性，个体化用药，进行中医宏观精准辨证用药治疗，遵循中医诊疗自身规律，最大程度地发挥中医药效果。西医并无汗症针对性特效药物，为中医药治疗提供了“窗口”。在治疗思路上，转变为中医为主、西医为辅，践行“中医药改善症状、提高生活质量”，为中西医优势互补的具体应用提供新视角。