名老中医于作盈教授治疗胸痹学术思想探析 *

孙 影 周 杰

（吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春 130021）

国家名老中医于作盈教授50 余年来，对胸痹心痛等病的治疗有独到见解和深厚的造诣。在长期医疗实践中把积累几十年的方药进行了科学研究，研制出新药补益强心片，得到了国家新药证书，此新药填补了当时国家抗心衰中药复方制剂的空白。临床中有部分患者需介入治疗，但因先天血管因素（过宽或过窄）无法适用支架；还有部分患者介入治疗后常规服药仍反复出现症状等。于作盈教授凭借在胸痹（冠状动脉粥样硬化性心脏病，以下简称为“冠心病”）防治方面积累的丰富经验，通过中医药治疗控制了冠心病的进展、减少了冠状动脉介入。因此，笔者通过深入地挖掘、归纳、总结于作盈教授中医药辨证治疗胸痹的经验，并探析其学术思想，以拓宽临床治疗思路和方法。

1 胸痹与五脏相关

于作盈教授认为胸痹虽然病位在心，但与五脏密切相关。这是因为人体是一个系统有机的整体，五脏在生理上密切相关，在病理上相互影响。尤其心为“君主之官”，与其他脏腑之间关系更为密切。肺为“相傅之官”，治节心血的运行，如肺失宣肃，不能治理调节心血运行，则心脉瘀阻，不通则痛，胸痹随之发生。肝为“将军之官”，主疏泄周身气机，肝气郁滞则气滞于心胸，则胸痹而痛；肝郁日久又可导致血瘀，加重病情。脾为“仓廪之官，五味出焉”，为后天之本，主运化水谷，生化精微气血，脾不足则精微生化不足，心失所养，不荣则痛；或脾虚生痰，痰浊阻于心脉，导致虚实夹杂的胸痹之证。肾为“作强之官”，为先天之本，肾气、肾阳不足，则心气不足或心阳不振，致心失所养或心脉闭阻，亦可导致胸痹。五脏在生理上相互联系，在病理上相互影响，心病日久可导致其他脏腑的功能失调，同时它脏的功能失调又可以影响至心，导致胸痹的发生，这也是中医整体观念的一种体现。于作盈教授认为胸痹应“观其脉证随证治之”，可根据辨证，或从肝、从肺、从脾、从肾论治，保持脏腑之间的生克制化，相互平衡，正如《金匮要略》曰：“五脏元真通畅，人即安和”。总之，胸痹病位在心，心为五脏之君主，与五脏息息相关，故立法、辨证治疗，既要着眼于心，也要重视从五脏六脏整体调节，这样才能达到治病必求于本的目的［1］。

2 首辨虚实 标本兼顾

于作盈教授认为治疗胸痹可综合运用多种辨证方法，最终统于八纲之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，而首先需要辨清虚实。虚证表现为气血阴阳亏虚，如心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚，或者心脾气虚、心肾阳虚，甚至心脾肾阴阳气血俱虚等；实证主要表现为气滞、血瘀、痰湿、寒凝等。临床患者可表现为单纯虚证，也可表现为单纯实证，但多为虚实错杂。而患者虚实表现又常与年龄有一定关系，如《黄帝内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”“五八，肾气衰，发堕齿槁”，说明中老年冠心病以虚证为主。气血阴阳亏虚日久可因虚致实，如正气亏虚，痰浊内生，阻滞心脉；或气虚不能运血，瘀血内生；或阳气不振，阴寒乘虚而入，导致寒凝心脉，最终形成虚实错杂的证候，这是中老年胸痹的病机特点。同时实证日久也会累及正气，导致心脾肾、阴阳气血亏虚等证候，最终也将形成虚实错杂的证候，因此，临床单纯虚证或实证往往少见。目前冠心病的发病有年轻化的趋势，实证相对较多。年轻人快节奏的生活方式、饮食不节、过食肥甘厚味，最易化湿生痰，郁阻心脉，而发胸痛；或过食瓜果冷饮等，造成寒凝心脉，如《金匮要略》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛”等。于作盈教授认为无论年轻患者还是中老年患者，分清虚实是辨证之首，随后根据疾病的不同阶段准确遣方用药。如于作盈教授常用经验方养心汤（人参、黄芪、黄精、麦冬、苦参、丹参、炙甘草）即是针对虚中夹实证的一首效方。

3 重视疏肝理气

《血证论》说“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。于作盈教授认为，肝与心母子相生，经络相连，在生理上通过气血、精神情志方面相互联系，在病理上相互影响，《薛氏医案》亦指出“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，《难经》云：“忧愁思虑则伤心”。所以，在胸痹错综复杂的病机中，应该重视肝的功能失调，尤其是肝气疏泄条达失畅导致的气机郁滞及其在胸痹发生发展和反复发作中所起到的作用。陈士铎《石室秘录》［2］记载：“人病心痛，不治心而偏治肝……肝属木，包络属火，肝木生心火。治肝木之寒，则心火有养，而包络之寒邪自散”。现代社会快节奏、紧张、熬夜、不规律的生活方式等，导致肝气郁滞、肝失疏泄，气郁、气滞则胸痹而痛。气滞不行，痰瘀内生，痹阻心脉，就会出现胸痛、胸闷、气短等实证，心失所养可见倦怠乏力等虚证。肝失疏泄，郁而化热，上扰神明，心神不安，则出现夜不能寐、心烦不安、急躁易怒等症。在胸痹的治疗中，根据辨证可给予疏肝解郁、疏肝清热、理气活血化瘀、疏肝健脾化痰、柔肝养心、宁心安神等方法。同时，无论寒凝、气滞、血瘀、痰阻，在原有辨证治疗基础上，都可适当加入疏肝理气之品，气行则血行、则寒化、则痰消。随着医学模式的改变，胸痹不仅责之身体因素，更集心理和社会因素为一体，因此，更应该重视胸痹与肝的关系［3］，在治疗中不仅重视疏肝理气之法，还应倡导保持心情的舒畅调达，调节情志，移情易性，如《黄帝内经》所云“精神内守，病安从来”。

4 中西医融会贯通 优势互补

于作盈教授在临证中以中医为主，但从不排斥西医，且能汲取西医的长处融入中医的辨证论治中，取长补短，将中西医融会贯通，优势互补，提高临床疗效［4］。临床针对急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死的患者往往根据病情先行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）术，待病情稳定后加用中药辨证治疗，改善患者的临床症状，提高其生活质量，延缓疾病的进展；针对冠状动脉支架术后仍有反复胸痛、胸闷症状，及部分因血管条件不能行PCI 术的患者，在原有拜阿司匹林、他汀类药物、硝酸酯类药物治疗的基础上，加用中药辨证治疗，往往能起到较好的效果。于作盈教授在临床多年的辨证中发现，这部分患者无论是实证，还是虚实夹杂之证，多以血瘀为主。王清任在《医林改错》中说：“胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈；在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不应，用此方一付，痛立止”。因此，于作盈教授临床常用血府逐瘀汤加味治疗各种瘀血痹阻心脉所致的胸痹，并在多年临床经验中总结出益气养阴化瘀法治疗冠心病。如年轻人突发的胸闷痛，多为实证，以祛邪为主；久病年老体衰者所患之胸痹，多为肾气渐衰，心阳不足，加之久病耗伤气阴，气虚血行不畅，阴虚脉络空虚，瘀血痹阻心脉所致的虚实夹杂之证，虚实兼顾，扶正祛邪，在临床中取得了较好的效果。于作盈教授用中医药解决了西医治疗冠心病的难点问题，体现了中医药治疗的特色和优势。

5 验案举隅

案1 赵某某，女，68 岁。主诉发作性胸闷痛，心慌，气短10 余年，加重2 d。患者10 余年前劳累时出现胸闷痛、心慌、气短等症状，就诊于当地医院检查后诊断为“冠心病、心肌缺血”，经治疗病情好转，此后常于劳累、情绪波动时出现上述症状，经休息及含服硝酸酯类药物多能缓解。2 d 前因生气胸闷痛加重，伴有心慌、气短、头晕、乏力，口干、口苦，心烦易怒、纳呆、寐差，大便干、小便正常，舌淡紫、苔黄腻，脉弦。中医诊断为胸痹，辨证为少阳枢机不利，气血瘀滞。处方：柴胡10 g，黄芩15 g，党参20 g，清半夏10 g，甘草10 g，生姜10 g，大枣5 g，百合20 g，川芎15 g，当归20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。7 剂，配方颗粒冲服，每次100 mL，日2次。

二诊：患者胸闷痛、心慌、头晕明显减轻，饮食改善，大便日行1 次，略干，仍有口干、口苦，乏力、寐差，舌淡紫、苔淡黄，脉弦。原方加入合欢花30 g，继服7剂。嘱患者调节情志，避免劳累，按时作息。

三诊：已无胸闷痛、心慌，口干、口苦减轻，睡眠改善，舌质暗红、苔薄黄，脉略弦。效不更方，上方继服5 剂巩固疗效。嘱患者心胸开阔，保持乐观情绪，饮食清淡，适当运动。

按语：患者年老久病，素有气血瘀滞不通，时有胸闷痛发作，加之情绪波动，导致肝气郁结不通，肝气郁滞，气机不畅。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，将军之官，谋虑出焉。肝主疏泄，主一身气机之调达。心主血脉，为一身脉之综。肝失条达、心血不畅、心脉痹阻、心失所养故见胸闷、心慌、头晕等症，少阳经气不利，故见口干、口苦、纳呆、寐差、苔淡黄、脉弦等表现。少阳为一身气机升降之枢，因此，气机阻滞与瘀血内停相互影响，互为因果，治疗中应分清主次，以疏理气机为主，兼予活血化瘀之品，气行则血行，血畅则气通。《伤寒论》第96 条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……”，第101 条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。故本方以小柴胡汤畅达气机，柴胡为君药，既能疏散人体郁结之气，又可化瘀血，气血同治［5］，加入少量理气活血之品，使全身气机得畅，气行则血行，气血顺达，诸症则去。《黄帝内经》云：“百病生于气也”，在中药治疗的同时配合心理疏导，嘱患者保持心情舒畅，使气机调达，按时作息，颐养身心，可增强机体正气，防止疾病的反复发作。

案2 张某，男，71 岁。主诉发作性胸痛3 年，加重1 周。患者3 年前劳累时出现胸痛，位于胸骨后，持续约30 min，伴有胸闷、气短、大汗等症状，当时在西医院行冠状动脉造影后于前降支植入支架1 枚。出院后常于劳累、情绪波动后出现胸痛、胸闷、气短等症状，活动耐力较前下降。目前规律口服拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片。1 周前劳累后胸痛、胸闷、心慌、气短、倦怠乏力、口干、纳呆、寐差，小便正常、大便略干，舌紫、少苔，脉沉弦。中医诊断为胸痹，辨证为气阴两虚挟瘀。处方：党参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，桂枝10 g，当归20 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，枳壳15 g，柴胡10 g，牛膝10 g，炙甘草15 g。7 剂，配方颗粒冲服，每次100 mL，日2次。

二诊：患者胸痛、胸闷、气短明显好转，仍寐差、易惊醒，二便正常，舌淡紫、苔薄白，脉沉弦。原方加入生龙骨30 g，生牡蛎30 g，继服7剂。

三诊：已无胸闷痛、活动后略有气短，睡眠改善，舌质红、苔薄白，脉沉弦。原方减生地黄，继服7 剂巩固疗效。

按语：患者冠状动脉支架后反复出现胸痛、胸闷症状，《黄帝内经》云：“不通则痛”“不荣则痛”，而此患者二者兼有。患者年过七旬，肾气已衰，肾之阴阳不足，心阴、心阳根于肾，心之气阴两虚。气行则血行，气虚无力行血，则瘀血内阻，心脉不通则痛、心脉失养不荣则痛。在治疗中以益气养阴、活血化瘀为主，扶正祛邪、标本兼顾，使气血充足、血脉畅通。

于作盈教授启古纳今，贯通中西医，熟读经典，中医理论深厚，临床经验丰富，又深入学习现代知识，将中西医优势互补，善于把握和运用中医的特色优势。在胸痹方面有独特的见解，造诣深厚，临床疗效显著，深受患者的喜爱和敬重。将于作盈教授中医药辨证治疗胸痹的临床经验和学术思想进行整理研究，对于拓展中医思路，继承发展中医具有重要意义。