激光辅助巩膜切除及白内障摘除联合房角分离治疗闭角型青光眼

谢九冰 陈喜月 岳向东 陈艳辉 姜伟 杨杉杉

唐山市眼科医院青光眼科 （河北唐山 063000）

闭角型青光眼常合并白内障且无较好的治疗方法，致盲率较高。而现有药物和手术治疗效果并不理想［1-2］。CO2激光辅助巩膜切除术（CO2laserassisted sclerectomy surgery， CLASS）具有精准切削深层巩膜，降低青光眼术后眼内压的特点［3-4］。但对于闭角型青光眼或者房角较窄的患者，单纯CLASS 术难以实施，而超声乳化白内障摘除联合房角分离手术具有无滤过泡、并发症发生率低、手术切口小、较好控制眼压等优点［5］。如二者联合可去除混浊晶体，充分分离房角，同时超声促进小梁网引流房水，可降压并减少并发症［6-7］。目前领域内尚无关于二者联合使用治疗闭角型青光眼的报道，因此本研究重点探索激光辅助巩膜切除及白内障摘除联合房角分离治疗闭角型青光眼的临床疗效，旨在为临床治疗闭角型青光眼提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017 年12 月至2022 年12 月我院眼科收治的闭角型青光眼患者162 例为研究对象，纳入标准：房角大部分关闭或全周关闭合并白内障患者，包括急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼，一部分外伤晶体不全脱位导致房角关闭患者；排除标准为：角膜镜检查周围性前房黏连，有过小梁切除术等眼内手术史，眼外创伤史和其他眼科病史，此外，发生围手术期并发症或缺乏至少6 个月随访的受试者被排除在研究之外。本次研究征得医院医学伦理学会的同意，并征得患者及家属的同意，所有患者均签署知情同意书。将162 例患者分为两组，分别为观察组和对照组。观察组患者81 例，男40 例，女41 例，年龄（55.8 ± 4.6）岁，病程（12.4 ± 2.1）个月；对照组患者81 例，男42 例，女39 例，年龄（57.9 ± 3.7）岁，病程（11.9 ± 2.3）个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.2 方法所有手术均由同一位手术医生进行，术前和术后的测量均由同一位技术人员进行。两组患者术前应使用降眼压药物将眼压控制在20 ～25 mmHg 范围内。在本研究中测量并记录了视敏度，已使用的抗青光眼药物的数量以及眼压。

对照组患者接受超声乳化白内障摘除联合房角分离术，具体操作参照之前研究［7］。观察组患者在对照组基础上接受激光辅助巩膜切除术。激光辅助巩膜切除术实施过程如下：首先对患者患眼进行表面麻醉，再开始实施手术：第一步，制作结膜瓣、穹隆部为基底，制作标准巩膜瓣5 mm ×5 mm，掀起至透明角膜区域，暴露Limbus 线，巩膜瓣厚度1/3 或1/2 全层巩膜；第二步，激光消融、制作巩膜池，巩膜池制作使用MMC，前和后使用抗瘢痕药物；第三步，在Limbus 线上放置选好的消融形状，激光束快速扫描，重复消融巩膜，直至打开Schlemm 管外壁；第四步，关闭并缝合巩膜瓣和结膜，可不用可调节缝合。观察组患者实施超声乳化白内障摘除联合房角分离术，

两组患者术后均接受1%醋酸泼尼松龙滴眼剂（批准文号：国药准字H20020662）进行常规滴眼，滴眼频率为第1 周每天10 次，第2 周每天大约6 次，术后2 个月逐渐减量。在手术后的前2 周预防性给予抗生素常规口服预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 术前观察两组患者术前均需行眼压、视力、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、视野、散光情况、房角镜、超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope， UBM）检查滤过泡情况、眼部彩超及眼球生物测量检查，眼底照相，眼底学相干断层成像（optical coherence tomography， OCT）检查，手术成功率。

1.3.2 术后观察两组患者术后均行眼压、视力、BCVA、视野、散光情况、眼底照相，UBM 检查滤过泡情况，术后1 周，1、3、6 个月复查。每次复查必须查眼压，UBM 了解滤过泡情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后临床治疗效果比较两组患者术前眼压、视力、中央前房深度、房角宽度等方面比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术前UBM 结果显示患者均有虹膜隆起、前房浅、房角窄、晶状体厚、睫状体偏前等特点（图1），眼部彩超及眼球生物测量检查、眼底照相、眼底OTC 检查均显示患者眼底病变，且两组患者差异无统计学意义（P＞ 0.05）。术后观察组患者眼压、中央前房深度、角膜厚度均低于对照组，视力、BCVA 优于对照组，且房角宽度、角膜内皮细胞计数高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1；术后UBM 结果显示观察组患者虹膜均无隆起，前房、房角、晶状体、睫状体等均恢复正常，对照组有2 例患者有虹膜隆起，但比术前减轻，前房、房角、晶状体、睫状体等恢复正常。术后滤过泡分型见表2。

表1 两组患者术前、术后临床效果比较Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups before and after operation ±s

表1 两组患者术前、术后临床效果比较Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups before and after operation ±s

项目眼压（mmHg）术前术后视力术前术后中央前房深度（mm）术前术后房角宽度（°）术前术后BCVA术前术后角膜内皮细胞计数（个/mm2）术前术后角膜厚度（μm）术前术后散光术前术后观察组22.35 ± 4.61 16.47 ± 5.69 0.19 ± 0.07 0.70 ± 0.13 1.56 ± 0.19 3.48 ± 0.29 1.01 ± 0.37 3.91 ± 0.48 0.13 ± 0.11 0.36 ± 0.14 2 086.00 ± 368.47 1 789.00 ± 405.81 563.00 ± 38.85 608.00 ± 41.17 0.77 ± 0.23 1.19 ± 0.26对照组22.67 ± 3.99 18.42 ± 6.71 0.21 ± 0.06 0.58 ± 0.12 1.49 ± 0.21 2.87 ± 0.23 1.05 ± 0.34 2.89 ± 0.49 0.14 ± 0.11 0.23 ± 0.13 2 063.00 ± 379.75 1 659.00 ± 369.26 578.00 ± 43.81 635.00 ± 44.56 0.81 ± 0.20 1.17 ± 0.20 t 值2.314 2.067 2.146 2.016 2.048 2.167 2.241 2.079 2.491 4.932 0.443 5.495 1.002 3.495 1.293 0.134 P 值＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05

表2 两组患者术后滤过泡分型Tab.2 Classification of filtering blebs in two groups例

图1 患者手术前后UBM 检查结果比较Fig.1 The UBM results before and after surgery

2.2 两组患者手术不良反应发生率比较在临床治疗过程中观察组有5 例发生不良反应，发生率为6.2%，对照组有11 例发生不良反应，发生率为13.6%，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3；此外，对照组出现3 例并发症患者，无菌性炎症患者2 例，前房出血1 例，观察组没有患者出现并发症，因此观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.3 术后随访术后1 周用非接触性眼压计测量眼压，有2 例对照组患者眼压较高，施行硅管植入术后眼压恢复正常，其余患者眼压均正常，在术后1、3 和6 个月随访中，无眼压再次升高的情况，见表4；眼压、BCVA、角膜内皮细胞计数、角膜厚度、散光比较随访术后1 个月观察组优于对照组（P＜ 0.05），术后3、6 个月差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。患者术后复查UBM结果见图2，观察组患者房角开放情况明显改善，滤过泡高度降低，对照组滤过泡高度有所降低，但没有观察组明显。

表4 患者随访过程中眼压、BCVA、角膜内皮细胞计数、角膜厚度、散光比较Tab.4 Comparison of intraocular pressure， BCVA， corneal endothelial cell count， corneal thickness and astigmatism during follow-up ±s

表4 患者随访过程中眼压、BCVA、角膜内皮细胞计数、角膜厚度、散光比较Tab.4 Comparison of intraocular pressure， BCVA， corneal endothelial cell count， corneal thickness and astigmatism during follow-up ±s

项目眼压（mmHg）术后1个月术后3个月术后6个月BCVA术后1个月术后3个月术后6个月角膜内皮细胞计数（ 个/mm2）术后1个月术后3个月术后6个月角膜厚度比较（μm）术后1个月术后3个月术后6个月散光术后1个月术后3个月术后6个月观察组14.36 ± 3.21 13.78 ± 2.97 12.77 ± 3.42 0.51 ± 0.13 0.54 ± 0.31 0.60 ± 0.12 1 677.00 ± 359.66 1 666.00 ± 290.01 1 637.00 ± 286.75 576.00 ± 26.31 573.00 ± 28.67 568.00 ± 30.22 1.05 ± 0.35 0.81 ± 0.23 0.81 ± 0.28对照组18.42 ± 5.24 16.83 ± 4.23 15.14 ± 3.57 0.31 ± 0.11 0.49 ± 0.15 0.58 ± 0.21 1 563.00 ± 273.59 1 553.00 ± 250.99 1 501.00 ± 203.76 600.00 ± 31.17 570.00 ± 30.69 569.00 ± 28.37 1.06 ± 0.29 0.93 ± 0.29 0.83 ± 0.29 t 值1.872 1.917 1.891 2.394 1.264 1.301 4.384 1.039 0.937 3.759 1.264 0.301 0.853 3.006 0.705 P 值＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05

图2 患者术后随访UBM 检查结果Fig.2 The UBM examination results of patients with follow-up survey

3 讨论

作为一类不可逆性致盲性眼病，青光眼被WHO 列为第2 大致盲性眼病［8-9］。我国随着近年来人口老龄化的增加，青光眼的检出率随之增加。因目前尚缺少相关特异性诊断检查，临床中其不易被早期察觉，较多患者确诊时即出现视力功能严重受损，视觉神经出现不可逆转的损害［10］。因此对于其的临床诊断与治疗的研究具有重要意义。闭角型青光眼手术选择范围包含多种技术，但自凯恩斯［11］首次提出以来，小梁切除术一直是治疗闭角型青光眼的金标准手术。在传统模型中，术后第1 天会突然出现眼内压下降的趋势，这可能导致早期肌张力低下和相当数量的早期视力威胁并发症，并伴前房积血、浅化和脉络膜积液。常规的青光眼滤过性手术的功能是通过将房水引流到次腱间隙发挥作用，包括小梁切除术、一些非穿透性深层巩膜切除术和青光眼引流装置，这些手术依靠伤口愈合产生的外部阻力来防止低渗。然而，手术成功的可持续性取决于维持手术过程中产生的瘘道的通畅，手术失败通常是结膜上皮结疤导致房水流出受限引起的，组织学研究表明，结膜下成纤维细胞在术后第3 和第5 天增殖最快［12］，一般可以通过使用丝裂霉素C 或5-氟尿嘧啶降低成纤维细胞的生长速度来改善手术临床疗效［13］。然而，这些药物非特异性作用机制可能导致广泛的细胞死亡和容易渗漏的薄壁无血管泡，与各种潜在的威胁视力的并发症相关，包括低渗，脉络膜出血，眼内炎，恶性青光眼和白内障等。可见传统手术治疗存在术中和术后并发症，手术操作细节要求高，手术费用高，手术结果不理想等诸多问题。 CLASS 术是非穿透性深层巩膜切除术的最新改进形式，已被实施用以克服手术中的技术难题［14］。研究发现CO2激光能量在巩膜切除术中因它能精确消融干燥组织并被液体吸收而具有关键作用，这意味着房水能通过完整的小梁后弹力膜（trabeculo-Descemet's membrane， TDM）渗透，本质上防止了过度消融，进而降低了小梁后弹力膜穿孔的风险。据已有文献报道，CLASS 的疗效在1 年和2 年随访期中，其眼压降低和用药数量的减少可媲美经典非穿透性深层巩膜切除术［15-16］。YU等［17］研究了激光辅助巩膜切除术联合超声乳化术治疗原发性开角型青光眼及白内障的安全性和有效性，结果为17 例17 眼在术后12 个月随访中眼压降低到正常水平（14.67 ± 2.97）mmHg，最佳矫正视力最小分辨角对数由术前的0.77 ± 0.42 提高到术后的0.33 ± 0.47，差异有统计学意义（P＜ 0.05），表明激光辅助巩膜切除联合白内障超声乳化术是治疗开角型青光眼及视力显著性白内障的一种安全有效的方法。张恒丽等［18］对比了CO2激光辅助深层巩膜切除术与传统小梁切除术对开角型青光眼的治疗作用，结果表明CO2激光辅助深层巩膜切除术治疗开角型青光眼具有安全有效，术后并发症少等优点。本研究通过CLASS 术联合白内障超声乳化，去除混浊晶体，在充分分离房角，可将手术区房角充分开放，暴露小梁网，为实施class创造基础，同时超声还可以促进小梁网引流房水，结果表明观察组患者术后视力、BCVA 优于对照组，眼压、中央前房深度、角膜厚度均低于对照组，房角宽度、角膜内皮细胞计数高于对照组，且观察组不良反应发生率（6.2%）也低于对照组（13.6%），手术并发症发生率低；观察组患者术后眼球滤过泡恢复效果更好。这与以往研究结果具有一致性。

已有很多研究表明角膜内皮的丢失与手术中灌注液的冲刷、超声乳化能量、超声乳化时间、手术器械的损伤等有关［19-21］。本研究结果显示，对照组术后角膜内皮细胞计数高于对照组，可见观察组治疗对于患者角膜内皮损伤更小，对于闭合型青光眼手术治疗效果更好，更具有优势。术后1 周用非接触性眼压计测量眼压，只有2 例对照组患者眼压较高，施行硅管植入术后眼压恢复正常，其余患者眼压均正常，在术后1、3 和6 个月随访中，无眼压再次升高的情况，眼压、BCVA、角膜内皮细胞计数、角膜厚度、散光比较随访术后1 个月观察组优于对照组，术后3、6 个月差异无统计学意义（P＞ 0.05）；说明观察组治疗会导致更小的角膜散光，角膜愈合速度更快。激光辅助巩膜切除及白内障摘除联合房角分离术与小梁切除联合白内障摘除术均能治疗闭角型青光眼，但小梁切除术对眼造成的伤害较大，容易引起角膜水肿、虹膜纤维素样渗出、房角黏连或继发白内障等并发症，安全系数低于CO2激光辅助巩膜切除术，且治疗效果不及CO2激光辅助巩膜切除术［22-25］。本研究中患者术后复查UBM 观察组患者房角开放情况明显改善，滤过泡高度降低，对照组滤过泡高度有所降低，但没有观察组明显。

综上所述，激光辅助巩膜切除及白内障摘除联合房角分离术治疗闭角型青光眼临床效果相较于传统超声乳化白内障摘除联合房角分离术治疗法更好，且并发症低，值得临床推广。但因本研究观察病例数较少，且随访时间较短，仅作为一次新技术的临床初探，还需要进一步的深入研究。应开展多中心大样本随机对照试验，进行更长期的随访，以进一步评估该疗法的安全性和有效性。

【Author contributions】XIE Jiubing and CHEN Xiyue wrote the article， YUE Xiangdong and CHEN Yanhui were responsible for collecting data， and JIANG Wei and YANG Shanshan were responsible for statistics and editing. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.