公立医院绩效管理的实践与DRG应用

2024-03-10张东

管理学家 2024年4期

张东

[摘要]绩效考核是医院管理重要的组成部分，实施绩效考核制度，可以规范广大医务工作者的医疗服务行为，调动医务工作者的积极性，稳定广大医院的人才队伍。随着新医改的不断推进，公立医院在坚持公益性的同时，还需要坚持经济性，这对公立医院的经营发展提出了巨大挑战。DRG付费模式是一种新型的绩效管理模式，2019年开始在全国推行DRG医疗支付方式，目前，我国已经在北京、天津、上海、江苏、浙江等地开展了DRG付费试点，取得了一定的成效。文章分析了公立医院现有的收支结余绩效分配模式和RBRVS两种绩效管理方式的优缺点，探讨了DRG绩效考核的实施原则、指标体系和实施步骤，以供参考。

[关键词]公立医院；绩效管理；DRG绩效考核

中图分类号：F275；R197 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）04-0025-03

随着新医改的不断推进，国家加快了医疗体制改革步伐，公立医院实施零差率、医生自由执业、分级诊疗、药品集中采购、人事薪酬制度变革等一系列政策，对公立医院的经营发展带来了巨大的挑战，公立医院面临激烈的竞争。公立医院绩效考核不仅关系到广大医务人员的切身利益，而且关系到医院的人才体系建设。2020年国家启动二级公立医院绩效考核制度，要求各省二级公立医院完善绩效考核体系，完善现代医院管理制度，提高医疗服务水平，在坚持公益性的同时，还要提升经济效益，以便留住更多的人才，促进医院的良性发展。在这样的背景下，传统的绩效考核方式容易造成不同科室的绩效差异，从而降低部分科室医务工作者的工作积极性，引起医疗人才的流失，给医院的经营发展带来损失。因此，公立医院必须进一步完善绩效考核方式。DRG模式作为新型的绩效考核模式，有助于提升医院的医疗服务质量和服务能力，促进我国医疗事业的发展[ 1 ]。

一、公立医院绩效管理存在的问题

（一）绩效考核过于重视经济效益

新医改的不断推进，药品集中采购、分级诊疗等一系列政策的实施，改变了公立医院以药养医的局面。公立医院承担着救死扶伤的责任，具有公益性质，同时它又采用市场运作模式，必须自负盈亏。

在这样的背景下，很多医院实施收支结余的绩效分配模式，收支结余这种方式虽然可在一定程度上激发医院职工的积极性，但在这种模式下，医院的各项绩效主要来源于业务比较好的科室和部门，比如医技科室、住院部等，绩效考核偏重于业务比较好的科室。这种绩效考核模式下，医院上下都比较重视经济效益，一些部门科室为了提高业绩，可能盲目给病人开处方药、增加检查项目，造成医疗资源的浪费，给患者增加经济负担，没有实现医疗改革的目标。

（二）绩效考核缺乏统一的标准

公立医院具有一定的特殊性，包括儿科、妇科、产科、内科、外科、泌尿科等各个科室，医技部、后勤部、行政部、住院部等多个部门，每一科室、部门之间的功能不同，考核内容也存在一定的差异，在制定绩效考核制度的时候，需要综合考虑到每个部门和科室的职能，根据部门和科室的职能制定不同的标准。医技部、健康管理部门作为医院的创收部门，儿科、妇科、产科、外科承担着救死扶伤的重任，均应以公益性质为主，要确保这些部门和科室严格按照医院的服务要求为患者提供医疗服务。在实践过程中，由于考核部门涉及多，医院绩效考核方式缺乏可量化、可操作的标准，造成各个部门的绩效考核流于形式，没有真正发挥绩效考核的作用[ 2 ]。

（三）绩效考核评价不完善

绩效考核评价是衡量医护人员绩效薪资的重要指标，一些医院绩效考核根据医疗项目的风险、工作强度、时间等因素，计算每一个医疗项目的收費支付比例、项目单价，再计算医生的绩效工资，每一个项目的价值决定了职工的薪资。医院制定绩效考核制度的时候，没有考虑到疾病的复杂程度、疾病治疗的风险以及医师的综合素质。这种考核方式容易让医生选择一些得分比较高的项目完成，一些分数比较低的项目没有员工完成，没有综合考虑医疗服务质量、患者满意度等方面的因素，不利于激发广大员工的创造力和医院的整体发展。

二、DRG模式在公立医院中的应用优势

DRG是评估医疗服务质量效率和进行医保支付的重要工具，是根据患者年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、疾病程度、资源消耗等相关因素，将患者分入若干诊断组进行付费管理，不再按项目逐一付费。这样不仅可以规范医院的医疗服务，提高医疗服务质量，而且可以降低患者费用，实现医改目标。

（一）DRG可为公立医院考核提供量化工具

DRG工具可以为医院不同科室、不同疾病、不同程度的医疗服务提供客观、可量化的考核工具[ 3 ]。公立医院DRG绩效考核指标来自病案首例，国家三级公立医院的绩效考核中医疗质量和运行效率等指标同样来自病案首例，两者一脉相承。DRG绩效考核指标针对性强、覆盖范围更广、更全面、更具体，每个医院都可以根据实际情况适度调整，为医院绩效提供全面、具体的指导。公立医院通过对比各项指标，确保医护人员的医疗服务质量达到标准，通过这样的方式，可以提高医疗服务质量，为病人降低医疗费用。

（二）完善医院绩效考核评价

DRG指标运用在公立医院医保支付方面，可以为公立医院的绩效管理提供参考，降低医院绩效管理难度，引导各个科室发挥优势朝着学科专业方向发展。

以住院部为例，传统绩效评价指标中服务能力主要根据病种数量、手术量、出院人数、急诊患者、危重患者比例进行评价；服务效率根据患者均次住院费用、平均次数等进行评价；医疗安全根据死亡率进行评价。DRG的服务能力、服务效率和医疗安全主要根据DRG组数、总权重值、CMI、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率等指标进行评价，内容更加细化。医院通过对比分析不同医疗组的DRG指标，或分析同一DRG组在不同医疗组的差异，逐渐建立不同科室和医疗组的评价体系，让医院医疗评价体系更完整[ 4 ]。

三、公立医院DRG应用分析

（一）完善公立医院绩效考核制度

公立医院作为国家医疗服务体系的主体，具有公益性质，在制定绩效考核制度的时候，公立医院必须以国家医疗改革、政策为导向，从收支结余分配模式向DRG模式转变，对医院各个科室的医疗服务项目、管理类等非收费项目进行价值核算，结合历史绩效数据进行评估，将其作为工作当量，不能盲目追求经济效益[ 5 ]。绩效考核是一项长期的工作，在日常管理过程中，需要不断发现公立医院内部管理存在的问题，不断完善与改进，才能改变公立医院长期以来粗放式的行政化管理，使医院收入分配更加公平、科学，提高医院绩效管理的科学性，加快公立医院绩效改革步伐。

（二）量化公立医院绩效考核指标

医院基于DRG付费改革过程，通过对标医院内部、外部、行业情况选择相应的标准，也可以根据医院实际情况建立绩效考核标准体系。

DRG按照项目收费，项目费用需要结合疾病种类、疾病发病程度、治疗方法等因素分入到疾病相关分组付账，根据病情的差异、治疗手段确定不同DRG编号权重，医院项目的DRGs结算额度=∑（某一种疾病DRG费用权重×该医院该病DRG病例数）×费率[ 6 ]。

DRG的权重应以疾病组的价值为依据，因此项目治疗收费的重点在于是否属于高权重的病组，权重越高则价值越大。医生、护士、技师等各个岗位的工作职能不同，在制定绩效考核指标的时候，可以通过定岗定编的方式确定绩效目标，制订各类岗位的二级分配方案。医生的绩效考核关键指标主要是诊疗质量，医生对患者疾病诊断的准确性、治疗效果、手术技术水平等诊疗质量，医生的工作量、门诊量、手术时间、服务态度、患者满意度等工作效率指标等可作为关键考核指标；护士则主要考核技能水平、沟通能力、专业责任、团队合作、护理质量等关键指标，细化每一个关键考核指标的目标，纳入DRG权重。通过量化绩效考核指标，医院可以优化内部结构，提高经营管理水平，留住优秀的人才，提升竞争力[ 7 ]。开展月度工作量和关键指标考核，可以让医院各个科室关注病组结构调整和科室收益，实现医院科室目标和医院目标整体协调发展。

（三）建立多元化的绩效考核评价体系

建立工作量、运营管理以及关键绩效考核指标的多元化评价体系。工作量评估根据DRG案例的权重比例计算，DRG案例可让医生和护理人员共享，根据病历治疗和护理的工作量实施评估绩效。运营评价则是患者对医生和护理人员进行评价，对医生、护理人员在疾病治疗过程的医术、服务态度、就诊体验、就诊环境等方面进行评价，患者满意度作为医务人员的考核指标，患者的评分高低直接影响到医护人员的绩效工资，这样有助于改善医患关系，让医护人员更好地为患者服务。关键绩效考核指标是根据医院绩效管理目标，综合医疗服务质量、医疗服务安全、运营管理效率等因素予以评估，根據医院短期、中期发展的目标定期调整。绩效管理是一个长期过程，需要结合医院的实际情况，不断调整[ 8 ]。

人力资源部在开展绩效考核的过程中，需要定期与医护人员沟通，了解医护人员的想法，在运行RG支付系统的时候，可以邀请医护人员参与进来，听取他们的建议，以便进一步细化DRG病历权重、关键绩效考核指标。医院通过制定多元化绩效考核指标，可以确保绩效管理的公平性和权威性。

（四）优化医疗服务流程

DRG制度改革过程中，要结合临床医学路径管理，优化医疗服务流程，减少医疗服务过程中的资源过度浪费行为，降低医院的运营成本，提高其医疗服务质量。

首先，医院需要进一步完善临床路径管理制度，建立临床医学路径制定、审批、实施、监控及评估改进等全过程管理制度，明确各个部门在临床路径管理过程中的责任和权利，以有效确保各项制度在医院的全面落实。

其次，医院在制定临床路径管理制度的时候，需要结合患者的病情、医疗技术以及治疗方法等各方面的因素，确保临床制度的规范化、标准化和科学化，为患者提供更加优质的医疗服务。临床路径管理制度建立后，要全面监控临床路径制度实施过程，定期跟踪和监测，了解其中存在的问题，根据这些问题不断优化管理制度，不断完善临床路径管理制度，确保医院各项管理制度的科学性和合理性。

在医疗信息化背景下，医院要加快信息技术与DRG和临床路径的结合，搭建医院一体化信息管理平台，实现医院医疗信息的采集、监测、分析和利用，为医院的经营决策、制度改革等各方面提供数据支持，提高医院经营决策的科学性，为患者提供更加优质的医疗服务，提高医院的整体经营水平。

四、结语

DRG作为新型的绩效考核工具，逐渐受到越来越多医疗机构的认可。公立医院作为国家医疗改革实践的主体，必须认识到DRG的重要性，结合新医改要求和医院实际情况，制定DRG绩效考核体系，量化绩效考核指标，完善绩效考核制度，加快信息技术与DRG技术的融合，发挥信息技术在绩效考核过程中的管理优势，确保绩效考核制度的公平性、权威性和合理性，激发医院的内生动力，发挥公立医院在医疗体制改革的积极作用，促进公立医院的可持续发展。