基于前置合理用药系统构建医院急诊中心用药规则体系的效果评价

周晓，宋惠珠，张碧瑶，马红燕，虞琳，张玲

作者单位：南京医科大学附属无锡人民医院、无锡市人民医院药学部，江苏 无锡 214023

近年来随着医院信息化建设的不断开展和深入，医院药学服务也逐步从纸质转向电子化，从传统药学服务转向信息化。随着《医疗机构处方审核规范》发布，要求所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。如何利用信息手段开展处方前置审核，提高审方效率和准确性，成为药学发展的核心工作［1-2］。基于上述原因，我院上线医嘱前置审核系统——医疗及智能决策支持系统（MINDs 系统），并对急诊中心开展前置审核工作。本研究通过比较MINDs 系统上线前后合理用药情况，评价该系统在急诊中心的应用效果，并对急诊中心的个性化审核规则设置进行探讨，为拟建立处方前置审核模式的医院提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料用计算机随机选取南京医科大学附属无锡人民医院2020 年4—7 月MINDs 系统使用前急诊中心2 000 张处方和2022 年4—7 月MINDs系统使用后急诊中心2 000张处方作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 构建审方数据中心通过药学量化指标进行药学主题数据整合，将MINDs 端口与医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、实验室信息管理系统（LIS）等基础业务数据体系端口对接，医师开具医嘱时系统实时抓取病人检查与用药信息，为系统审核与药师审核提供判断依据［3］。医生开具的处方，经过合理用药系统进行快速实时的审核，如医嘱触发审核规则，系统会进行拦截，并对医生提供预警信息［4］。

1.2.2 审核模式急诊中心处方前置审核模式根据处方问题严重程度和级别采用刚性拦截（禁止下达）与柔性提示（确认下达、填写理由）［5］，即建立合理用药防火墙，在医生开具处方时，系统对处方中存在的不合理用药问题进行自动拦截与警示［6］。临床上不被推荐或谨慎使用的药物使用方法，设置为确认下达或填写理由，医生需修改原医嘱或备注用药理由后方可下达医嘱；明确禁忌的用药方式设置为禁止下达，医生只能点击“返回修改”按钮，返回处方开具界面，调整处方。

1.2.3 审方规则设定急诊医学是一个独立的临床学科，与各临床专业互相交叉，又能自身完整、独立运行的医疗体系。急诊病人疾病谱广、发病急、病情重、变化快，具有时效性和不可复制性［7］。因其特殊性，在设计急诊中心审方规则时不同于门诊、住院部门，并在原有基础规则库的情况下，进行贴合急诊的规则设置［8］。现将其逻辑进行详细介绍，以期为同行提供参考。

（1）日单次疗程设置。急诊科实行24 h 开放，承担来院急诊病人的紧急诊疗服务，为病人及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障［9］。在用药疗程上，依据《处方管理办法》中第四章第十九条规定：无特殊情况下，急诊处方一般不得超过3 d 用量。利用MINDs 系统设计规则，取病人挂号信息，管控“急诊”号别，对该号别设计处方带药天数，单次疗程不得超过3 d（如无法拆解包装的药品，疗程用量超过上述规定的，额外设定以最小包装为单元发放。），触发上述规则的处方将被禁止下达管控，医师无法保存处方［10］。如图1所示。

图1 医疗及智能决策支持系统（MINDs系统）日单次疗程设置管控

（2）适应证设置。根据药品说明书中适应证和经医院备案后的临床实践指南、专家共识中药品适应证为基础设计药品适应证管控［11］。梳理我院急诊中心药物目录，按药品通用名及编码在系统内对名称、诊断、预警信息、严重等级、管控方式等进行信息维护。审方药师结合药品说明书或经医院备案后的药品适应证做医嘱诊断维护，采用“关键字”模式录入，药品可维护多个适应证。如丁苯酞氯化钠注射液维护“梗死”“栓塞”关键字，审核时，MINDs系统实时抓取医生录入的标准诊断，与规则库的药品“诊断”进行审查，录入诊断中需包含“梗死”或“栓塞”方可下达医嘱。如图2所示。

图2 医疗及智能决策支持系统（MINDs系统）适应证设置

（3）重复用药分类设置。梳理我院急诊中心药物目录，按药理作用机制相似的药品分成一类；同一通用名不同剂型、不同品规的分成一类。在系统中按整理的分类目录输入类别名称及其下所需管控的药品名称、预警信息、管控方式等［12］。设定系统审核重复用药分类规则时，不局限于审核当前医生所开医嘱，通过HIS抓取病人当日所有就诊信息，匹配该病人已开医嘱，如触发重复用药规则给予管控。如图3所示。

图3 医疗及智能决策支持系统（MINDs系统）重复用药分类设置

（4）特殊人群用法用量值域设置。普通人群和特殊人群药品用法用量值域分别设置，普通人群用法用量值参考药品说明书推荐值设置日剂量最高、最低和给药频次高低值。肾功能不全病人用药剂量设置依据药品说明书中肌酐清除率区间推荐的用药剂量录入系统［13］；儿童、老年人等用药剂量设置依据药品说明书年龄、体质量、体表面积分别设置用药剂量［14］。另外，对明确标注适应证特殊剂量的调整，参考药品说明书中用法用量与适应证“捆绑”进行剂量值域录入，维护该适应证下日剂量最高、低值等信息。如图4，5所示。

图4 医疗及智能决策支持系统（MINDs系统）肾功能不全病人药品用药剂量设置

图5 医疗及智能决策支持系统（MINDs系统）药品用法用量与适应证“捆绑”剂量设置

（5）特殊级抗菌药物审核。药师首先会对抗菌药物进行标记，将抗菌药物分为：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，并参照医务部提供的医生使用不同抗菌药物等级的权限名单进行分类，特殊级抗菌药物必须由副高以上职称且具有特殊级抗菌药物处方权的医生开具。如医生需选用特殊级抗菌药物，处方提交后，系统自动生成会诊单，会诊单需提交会诊审批，由特殊级抗菌药物专家组审批通过后方可开具医嘱。紧急情况下，特殊级抗菌药物临时医嘱未审批前可允许开具1 次［15］。如图6所示。

图6 医疗及智能决策支持系统（MINDs系统）特殊级抗菌药物审核

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件对所得数据进行统计分析。计数资料采用例数或百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊中心处方前置审核情况MINDs 系统使用后，2021年12月至2022年3月医生提交前返回修改处方2 688 张，刚性拦截处方2 167 张，占急诊处方数约3.89%和3.13%；系统规则完善实施后，2022年4—7 月医生提交前返回修改处方2 858 张，刚性拦截处方3 274 张，占急诊处方数约4.07% 和4.66%。随着MINDs 系统的推行，医生提交前返回修改处方和刚性拦截处方数占比明显增加，可见用药合理性、处方规范性明显提升。

2.2 干预前后不合理处方情况比较干预前，2020年4—7 月点评处方2 000 张，其中不合理处方73 张（3.65%）；干预后，2022 年4—7 月点评处方2 000张，其中不合理处方16张（0.80%）。与干预前比，急诊中心处方前置审核上线后大大降低了处方的不合格率（P＜0.001），如表1 所示。结果表明，使用处方前置系统审核后医师用药更加规范，处方合理率较之前有明显的提高。

表1 医疗及智能决策支持系统（MINDs系统）干预前后急诊处方不合格率比较

2.3 干预前后不合理处方类型比较为进一步验证个性化规则设置在急诊中心的应用效果，将点评结果中的不合理类型进行分类。结果显示，干预前处方点评不合理类型6项：如超单日疗程（35张）、适应证不适宜（18 张）、诊断书写不全（13 张）、用法用量不适宜（4 张）、联合用药不适宜（2 张）、重复用药（1 张）；干预后处方点评类型显著减少，仅点评出3项：如诊断书写不全（11 张）、用法用量不适宜（4张）、联合用药不适宜（1张）。

3 讨论

医改新背景下，提高医院处方质量，建立智能信息处方管理流程，促进临床合理用药尤为重要。各家医院都已建立以药品说明书为基石的审方规则库，但如何设定切合各临床科室实际需求的审方规则是审方药师工作的重心［16］。通过调研急诊中心用药特殊性及药师对急诊处方事后点评中发现的问题，将药师用药建议语言信息数字化并优化审方规则，借助信息手段提高处方合理性，保障临床用药安全性［17］。药师借助MINDs 系统进行医嘱前置审核后，可有效对医嘱进行系统审核并及时干预，将不合理医嘱进行拦截或返回让医生修改。

就急诊中心设置专属审方规则，严格遵循《处方管理办法》，设定日开具单次疗程为3 日用量，可有效减少药品超量开具，杜绝药品浪费，从而降低病人药品费用，提高病人用药依从性，促进急诊中心药品合理经济地使用。

在处方事后点评中发现实际临床开方时存在临床诊断书写不全情况。每张药品说明书中都会明确标明该药品的适应证范围，审方药师通过整理急诊药品目录中每一个药品的适应证，将其录入相应的适应证规则模块中。当医生提交医嘱后，MINDs 系统将判断医生所做诊断是否确需使用该药品，将不合理医嘱进行拦截或返回让医生修改。

调研发现急诊药房发药审核过程中，有病人在不同科室就诊，但开具到药理作用机制相似的药品，虽不在同一张处方中，但仍有重复给药的风险。为进一步保障病人用药安全，设置重复用药分类规则时，跨科室审核病人当日所有医嘱信息，做到更加细致的精细化管控。

某些药品说明书中明确规定有不同适应证下不同用法用量，比如：维生素D2 软胶囊用于维生素D 缺乏时，成人口服每日0.025～0.050 mg，以后减至每日0.010 mg；用于甲状旁腺功能低下时，成人口服每日1.25～3.75 mg。因此，我们将用法用量与适应证“捆绑”进行剂量值域录入，维护该适应证下日剂量高值、低值等。对于肾功能不全病人则采取日限量的方式，根据实时病人肌酐指标匹配最大日给药剂量，精确设置到单次剂量及给药频次，保证用药的安全性。

为加强抗菌药物临床应用管理，按非限制使用、限制使用和特殊使用分级管理规定，基于MINDs 系统建立抗菌药物分线分级管理模块，由线上管控医师使用抗菌药物的处方权限及用药合理性，预防和纠正不合理使用抗菌药物现象。

通过干预前后处方点评比较，干预后可有效降低急诊处方不合格率（3.65%比0.80%）（P＜0.001）、不合理处方类型张数。结果表明，个性化审方规则可有效提高临床合理用药水平，是保证病人用药安全的一项有效手段［18］。

尽管通过设置急诊中心专属审方规则，并在实际运行过程中取得了一定成效，但仍存在一些不足，如因合理用药规则覆盖广，医生用药提示也随之增多，容易产生“视觉”疲劳，无视有意义的弹窗提醒，这就要求审方药师对规则设置更加精练，过滤“无效”提醒［19］。今后，我们将进一步完善系统规则，提高管理的精细化、全面化。