CT三维重建联合胸腔镜精准肺段切除术对早期肺腺癌近期结果的影响分析

黎佩建，魏崴，杨剑填，黄文聪，李勇生

作者单位：惠州市中心人民医院胸外科，广东 惠州 516001

肺癌是我国临床最常见的恶性肿瘤性疾病之一，随着体检意识增加，目前较多肺磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）被检出。GGN 是肺结节的非特异性影像学表现，指CT或者X线等影像学检查结果中，肺部有云雾状结节样密度增高征象，且病灶密度无法掩盖支气管血管束，看起来形似磨玻璃的结节，边缘不整齐且有毛刺，其成分对应的是病理上的鳞屑样生长方式，异常增生的上皮细胞或分化良好肿瘤细胞均可形成GGN［1-2］。高度怀疑恶性的GGN 以手术切除为主，其中胸腔镜下肺段切除术已经成为主流手术方式，在较多研究中被证实在彻底切除病灶、优化病人治疗预后方面作用显著［3-4］。肺GGN 由于无实性成分，术中不易触及病灶，仅凭术者肉眼观察及指腹牵拉定位可能存在较大的误差，也给精准肺段切除、确保切缘阴性等带来困难。CT 三维重建可重建病人的重要肺内结构及变异情况，进行精准的靶段手术规划以期实现后续精准肺段切除，可能在提升肺部结节切除手术的精确性方面有益［5-6］，但是关于CT 三维重建及胸腔镜精准肺段切除术在早期肺腺癌中的具体应用价值及对近期预后的影响等未有明确结论，本次研究以此为切入点探讨，旨在为后续GGN 肺段切除术的实施提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020 年1—12 月在惠州市中心人民医院接受肺段切除术治疗的早期肺腺癌病人100 例的临床资料，纳入标准：（1）肺影像学呈GGN 表现，且直径≤3 cm；（2）术中病理明确为原发性早期肺腺癌；（3）GGN 位置中心在肺野外2/3；（4）首次发现肺GGN 并接受治疗，既往无相关治疗史；（5）全程配合检查及治疗，临床资料完整。排除标准：（1）存在明确的手术禁忌证者；（2）合并严重胸腔积液、气胸、胸膜肥厚等可能影响手术开展的情况；（3）存在肺外转移情况或者合并其他原发恶性肿瘤性疾病；（4）术中病理证实为良性病变者。根据病人手术方式的不同分为接受CT 三维重建联合胸腔镜精准肺段切除术治疗的精准治疗组（n=41）、接受传统胸腔镜肺段切除手术治疗的传统治疗组（n=59）。此次研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，且病人或其近亲属对手术知情同意。

1.2 手术方法精准治疗组病人接受CT 三维重建联合胸腔镜精准肺段切除术治疗，术者均来自同一手术小组、主刀有副高及以上职称，具体如下：术前使用Mimic 软件重建肺GGN 三维模型，便于术者精确的定性、定量了解GGN 内部血管分支。导入1 mm 的薄层CT 后可直观显示结节与肺段支气管、血管解剖的情况，便于术前制定手术计划及术中导航。除上叶尖段、舌段、下叶背段等特殊位置外，其他部位的结节均在术前CT 引导下使用一次性肺结节定位针便于术中精确切除。具体病例的术前CT三维重建图像见图1。病人进入手术室后完成静吸复合麻醉，取健侧卧位后单肺通气。患侧第4 或者第5肋间腋前线与腋中线之间作一直径约3 cm的切口。根据术前三维重建图像向远端裸化靶段肺动脉并辨识出需要处理的亚段肺动脉，用丝线结扎切断。沿动脉分离出亚段支气管并用丝线结扎切断。显示亚段间平面后提起并向远端分离直至剩余1～2 cm 肺实质，用切割缝合器切开。台下寻找切下标本中的病灶并送快速冰冻病理，若结果为恶性则清扫淋巴结。

图1 右上肺结节病人的术前CT三维重建图像：A为结节CT横断面；B为结节CT冠状面；C为结节CT矢状面；D为术前CT三维重建

传统治疗组病人接受传统胸腔镜肺段切除手术治疗，术者均来自同一手术小组、主刀有副高及以上职称，具体如下：病人进入手术室后完成静吸复合麻醉，取健侧卧位后单肺通气。患侧第4 或者第5肋间腋前线与腋中线之间作一直径约3 cm的切口，依据传统解剖学知识辨别肺段门小结构，离断靶段动静脉、支气管等肺段小结构。切除病变肺段送快速冰冻病理，若结果为恶性则清扫淋巴结。

1.3 手术情况记录两组病人的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数等手术情况。

1.4 肺功能参数采用肺功能仪检测并记录两组病人的术前、术后1 个月、术后3 个月的肺功能参数值，具体包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）。

1.5 术后并发症发生情况记录记录两组病人的术后6个月内的并发症发生情况，包括切口感染、肺不张、气胸、胸腔积液等。

1.6 随访及术后复发情况记录所有入组病人术后第1 天开始随访，采用门诊复诊、电话等形式，随访终点为2021 年12 月或者该日期前病人确诊肺癌复发的日期，记录病人的术后1年复发情况。

1.7 统计学方法使用软件SPSS 20.0进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数或百分率表示，两组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 精准治疗组、传统治疗组病人的临床资料比较精准治疗组、传统治疗组病人的性别、年龄、吸烟情况、肿瘤位置、肿瘤长径等基础资料的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组早期肺腺癌病人的临床资料比较

2.2 精准治疗组、传统治疗组病人的手术情况相关指标比较精准治疗组病人的手术时间短于传统治疗组病人，术中出血量少于传统治疗组病人，差异有统计学意义（P＜0.05）。精准治疗组、传统治疗组病人的淋巴结清扫个数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组早期肺腺癌病人的手术情况相关指标比较/

表2 两组早期肺腺癌病人的手术情况相关指标比较/

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2.3 精准治疗组、传统治疗组病人的肺功能参数值比较术前，精准治疗组、传统治疗组病人的FVC、FEV1、DLCO 等肺功能参数值差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月，精准治疗组病人的FVC、FEV1、DLCO水平分别高于传统治疗组病人，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月，精准治疗组、传统治疗组病人的FVC、FEV1、DLCO 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组早期肺腺癌病人的肺功能参数值比较/

表3 两组早期肺腺癌病人的肺功能参数值比较/

注：FVC为用力肺活量，FEV1为第1秒用力呼气容积，DLCO为肺一氧化碳弥散量。

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2.4 精准治疗组、传统治疗组病人的术后并发症发生情况比较精准治疗组、传统治疗组病人的术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组早期肺腺癌病人术后6个月内并发症发生情况比较

2.5 精准治疗组、传统治疗组病人的术后1 年复发情况比较术后随访1 年内，两组病人均未发现复发病例。

3 讨论

腺癌是目前临床肺癌最常见的病理类型，在体检发现的高度怀疑恶性的GGN 中有60%以上［7-8］。胸腔镜下肺段切除术是目前GGN 治疗的主要手术方式，但是由于术者感官偏差、结节学习曲线差异等因素，GGN的精确切除仍较为困难。CT扫描与三维重建为术中精准切除提供了新契机，首先通过CT薄层扫描获得GGN 相关影像学数据，将其导入电脑软件进行三维重建，分析GGN 位置、与周围组织的关系、内部血管走形等重要信息［9-10］。CT 三维重建已经被证实可用于老年股骨颈骨折病人分型诊断［11］，肝内胆管结石治疗［12］，孤立性肺结节良恶性的诊断［13］。文中将CT 三维重建应用于肺GGN 病人的精准肺段切除术中，探讨其对病人近期预后的影响。

文中精准治疗组病人的手术时间缩短、术中出血量减少，而清扫淋巴结数量与传统治疗组无明显差异。术前CT 三维重建可明确GGN 的解剖结构及其与周围肺组织、胸膜等的关系，为术者的术中操作提供便捷、增加准确度：CT 成像后三维重建可让术者更加全面了解病人的病灶情况及其与周围结构的解剖关系，明确手术入路、具体肺组织切除范围、淋巴结清扫与否等均可在术前模拟进行，为术中各项操作奠定基础，最终缩短术者在术中对手术范围、结节位置等的主观探索时间，精确手术步骤，减少术中多余牵拉带来的肺内出血，这是精准治疗组手术时间缩短、出血量减少的主要原因。淋巴结清扫与否及具体清扫数量，与GGN 性质、位置等客观情况密切相关，且文中术者均为年资较高、技术熟练的医师，受术者的主观技术水平关系不大，因此两组间淋巴结清扫数量的差别不明显。

肺段切除术病人术后早期可存在不同程度肺功能损伤，这是影响病人术后生活质量的重要环节之一。文中发现两组病人术后1 个月肺功能参数FVC、FEV1、DLCO 值［14-15］较治疗前有不同程度下降，而精准治疗组病人术后的上述指标值较传统治疗组高，提示手术对两组病人的肺功能均产生明显损伤，但是精准治疗组病人的肺功能损伤程度较轻，究其原因可能如下：术前CT三维重建应用于术中影像导航辅助胸腔镜解剖性肺段切除手术，有助于肺段支气管、血管的损伤减轻，从而减少对保留肺段的肺功能影响［16-17］。术后3 个月两组病人的肺功能差别不明显，一方面随术后恢复时间延长及病人肺功能锻炼的开展、残余肺组织膨胀等原因，肺功能均有所恢复，另一方面与病人的个体差异相关。

术后并发症发生与否及严重程度对病人康复进度及生活质量，文中两组病人的切口感染、肺不张、气胸、胸腔积液等并发症发生率均较低，说明传统肺段切除术在手术安全性方面已经较有保障，CT三维重建联合胸腔镜精准肺段切除术可进一步使术中操作精确化并尽可能减少术后严重并发症的发生。但在统计数据上两种手术形式的术后并发症发生率尚无明显差别。早期肺癌的术后早期复发率较低，文中两组病人术后1年均无一例复发，与既往研究［18-19］所述复发率吻合。

综上所述，可得出结论：CT 三维重建联合胸腔镜精准肺段切除术可优化手术过程、改善早期肺腺癌病人术后早期的肺功能，可能是一种更为精准可靠的手术模式。本次研究也存在纳入病例数有限、术后复发率随访时间较短等缺点，有待后续大样本长程随访研究的进一步开展明确。

（本文图1见插图3-6）