家庭功能在初发脑卒中后抑郁病人病耻感与不良情绪间的中介作用分析

李歆，底盼盼，张琳，李娜，刘丽洁

作者单位：石家庄市妇幼保健院，a护理部，b重症医学科，c康复科，d儿科，e心理科，河北 石家庄 050000

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常见精神障碍，增加复发死亡风险［1］。同时，80%的病人会因躯体障碍受到歧视，出现病耻感［2］。病耻感这一概念由学者Goffman 首次提出，认为疾病造成个体行为举止不同于常人，被人们歧视、排斥后所产生的内心羞耻体验，并被WHO 认为是决定健康状况的主要因素。同时，有研究证实，病耻感与不良情绪呈正相关，增加负性情绪体验，造成心理弹性低下，不利于病人身心健康发展［3］。家庭功能是家庭在人类社会和生活发展中所发挥的作用，研究表明，不良情绪与家庭功能、病耻感密切相关［4］，但三者间的关联尚未完全明确。鉴于此，本研究通过构建结构方程探究PSD 初发病人病耻感、家庭功能、负性情绪间的关联，以期为此类人群身心健康发展提供依据。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料取2019 年1 月至2021 年5 月石家庄市妇幼保健院收治的231例初发PSD 病人作为研究对象，纳入标准：符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》［5］关于PSD 的诊断标准，有卒中史，存在能力减退、社会性退缩、兴趣丧失、睡眠障碍、悲伤、焦虑等表现，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24 项评分＞7 分，结合临床症状和体征诊断为PSD，均为首次发病；神志清醒，病情稳定，能正常沟通交流及填写各个调查问卷；积极参与本研究，签署研究同意书。排除标准：合并其他精神疾病者、恶性肿瘤者、其他急慢性严重疾病者；有抑郁病史或家族性精神病史者。本研究经石家庄市妇幼保健院伦理委员会审批通过（批号20190042）。

1.2 调研工具和方法（1）一般资料调查问卷：包括婚姻状况、学历、合并症、性别、家庭月收入、医疗费用支付方式、年龄。（2）激惹、抑郁和焦虑自评量表（IDA）［6］：共18 个项目，涵盖焦虑、抑郁、内向、外向激惹维度，且每个题目包含1个症状，4级评分法，总分72 分，评分越高，提示受试者不良心理状态越严重，量表一致性Cronbach's α 系数为0.77。（3）脑卒中病人病耻感量表（SSS）［7］：涉及躯体障碍、社会交往、自我感受、受歧视经历，Likert 5 级计分，总分80分，病耻感与评分成正比，量表Cronbach's α 系数为0.813。（4）家庭功能评价量表（APGAR）［8］：涵盖合作度、成熟度、适应度、情感度及亲密度5个维度，采用3 级评分法，主要用于衡量脑卒中病人的家庭功能，最终得分为各条目得分之和，分数越高，提示受试者的家庭功能越好。该量表已被证实可作为评估家庭功能的可靠工具，一致性Cronbach's α 系数为0.860。取得本院临床心理科同意及支持后进行问卷调查，本次共发问卷231 份，回收有效问卷231份。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 软件，Pearson 行相关性分析，Amos 23.0构建结构方程模型行路径分析，检验家庭功能在病耻感、负性情绪间的中介作用，P＜0.05即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及IDA、SSS 及家庭功能评分231例初发PSD 病人一般资料情况见表1；问卷评估得知，初发PSD 病人IDA 评分（62.32±5.85）分，SSS 评分（57.69±4.10）分，APGAR评分（4.56±2.10）分。

表1 初发脑卒中后抑郁病人231例一般资料情况

2.2 家庭功能、病耻感、不良情绪间的相关性采用Pearson 进行相关性分析，231 例初发PSD 病人APGAR 评分与SSS 评分呈负相关（r=-0.44，P＜0.001），与IDA 评分呈负相关（r=-0.49，P＜0.001），SSS评分与IDA评分呈正相关（r=0.47，P＜0.001）。

2.3 家庭功能在初发PSD 病人病耻感与不良情绪间的中介作用基于相关性分析，建立以病耻感为因变量（Y）、不良情绪为自变量（X）、家庭功能为中介变量（M）的假设模型，运用Amos 23.0软件建立结构方程模型，并对该模型进行检验与修正。模型拟合结果显示，各拟合指数均在参考范围内，提示该模型较为理想，见表2。模型提示，家庭功能在病耻感与不良情绪间起中介作用（β=0.36，P＜0.001）。当间接效应＞直接效应时，表明中介变量具有影响力，需重视该中介变量。本研究中，间接效应＞直接效应，中介效应占总效应的比值为（-0.662）×（-0.538）/0.462=77.09%，故需重视家庭功能这一中介变量，变量间相互效应见表3。

表2 家庭功能在初发脑卒中后抑郁病人病耻感与不良情绪间的中介模型整体拟合优度指标表

表3 家庭功能在初发脑卒中后抑郁病人病耻感与不良情绪间的中介模型的作用效应（标准化）

3 讨论

3.1 初发PSD 病人的病耻感、不良情绪、家庭功能的现状脑卒中是目前造成我国居民残疾、死亡的首位因素，突发卒中给病人带来巨大冲击，面对疾病带来的影响和漫长的康复过程，病人普遍存在负性情绪，对其肢体功能、生活质量造成不利影响［9-11］。此外，由于认知功能、心理、生理的系列变化，脑卒中病人病耻感增加，心理压力加重、社会生活适应不良，影响身心健康。PSD病人极易产生轻生念头，国内外研究报道，PSD 病人自杀的发生率是普通人群的2倍，而11.3%的病人在卒中发生后的2年内仍有自杀计划［12-13］。PSD 作为与脑卒中事件相关的一种情感障碍性疾病，不仅影响病情稳定期的康复训练，还对病人生命安全造成严重影响。鉴于此，本研究对231例初发PSD病人展开调查显示，SSS评分处于中等偏高水平，这可能与PSD 病人遗留的运动、神经功能障碍相关。本研究还发现，PSD病人抑郁、内外激惹、焦虑较为严重，与单媛媛等［14］研究结论一致，表明初发脑卒中病人存在严重心理障碍，不良情绪严重；而APGAR 评分（4.56±2.10）分，家庭功能处于中等障碍，这可能与病人年龄较大，且照顾者多为配偶，难以提供优渥的家庭支持相关。

3.2 初发PSD 病人的病耻感、不良情绪、家庭功能的相关性目前，病耻感对人群抑郁的影响已得到证实［15］。调查发现，有病耻感的脑卒中病人抑郁风风险是正常病人的1倍［16-17］。本研究显示，初发PSD病人的病耻感与不良情绪呈正相关，与胡瑞丹等［17］研究一致。此外，本研究发现，PSD 病人病耻感、不良情绪与家庭功能呈负相关，与既往结论［18］一致。对于中老年人群而言，家庭功能对身心健康有正性作用，且家庭功能与身心健康相关。研究发现，家庭功能低下会增加抑郁风险［19-20］。调查显示，家庭功能良好可降低抑郁风险，纠正不良心理状态，减轻负性情绪［21］。在疾病发生时家庭支持尤为重要，如为病人提供心理、精神及情感支持、承担照护责任等，对减轻疾病负担和心理压力、改变应对方式、树立疾病治疗信心、保持良好心理状态具有重要作用。

3.3 初发PSD病人的家庭功能在病耻感、不良情绪之前的中介效应为进一步研究家庭功能对初发PSD病人的影响作用，本研究对其在病耻感、不良情绪之前的中介效应进行分析，结果显示，家庭功能在病耻感与不良情绪间具有中介作用（β=0.36，P＜0.001），中介效应占总效应的77.09%，表明病耻感对初发PSD 病人的不良情绪有直接预测作用，而通过家庭功能可间接影响病人的不良情绪，减轻病耻感。脑卒中这一突发事件本身已对病人带来了巨大的心理冲击，同时漫长的康复过程中所面临的各种困难和挑战，致使病人精神、身体均承受巨大煎熬，且再复发的可能性及疾病转归的不确定性使得其内心压力倍增，精神紧张，极易产生较为严重的病耻感、恐惧感及抑郁等不良情绪。家庭扮演着促进成员健康发展的重要角色，功能优劣会对成员情绪和行为产生直接影响［22］。因此，临床在护理干预过程中，需特别重视家庭功能给病人心理、生理带来的积极影响，鼓励家庭成员多与病人交流，使其获得更多的关怀和理解，以增加病人的物质支持和家庭内部情感，改善病人心理健康状况，提高自我管理行为。

综上所述，初发PSD 病人的病耻感能直接预测不良情绪情况，但家庭功能能发挥中介调节效应，纠正不良情绪，减轻病耻感，故今后针对脑卒中病人，应增加对其心理的关注度，给予更多的家庭关怀，以达到减轻病耻感、舒缓负性情绪的目的。但PSD 病人不良情绪的发生可能与多种因素相关，单一从家庭功能、病耻感两种因素分析其对PSD 的影响存在一定局限性，今后工作中还需从多个方面、尽可能多的纳入可能的影响因素，以全面筛选识别PSD 发生的高危因素，进一步为临床降低PSD 发生率、促进脑卒中病人身心健康发展提供试验依据。