肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬的发生危险因素及预测模型构建研究*

叶向阳,王华磊,马 远,李 智,王 挺,汤立新,尤太东,孙 湘

(1.南阳市中心医院骨一科,河南 南阳 473000; 2.淅川县人民医院骨科,河南 淅川 474450)

肩关节僵硬可分为原发性和继发性两类,其中继发性肩关节僵硬是继发于外伤、手术、肩关节长时间制动等的肩关节僵硬类型,而肩袖撕裂被认为是继发性肩关节僵硬的主要诱因[1-2]。肩袖撕裂继发肩关节僵硬早期以主动活动受限为主要表现,随着病情发展逐渐出现多方位主被动活动受限[3]。研究[4]认为,该病的发生与关节囊粘连、挛缩、变性及纤维化等密切相关。有关肩袖撕裂术后继发肩关节僵硬的报道较多,大部分研究[5-6]认为其发生与性别、年龄、体质量及工作类型等因素有关,但对于肩袖撕裂术前肩关节僵硬的致病因素并不明确,且缺乏相关预测模型报道。基于以上证据,本次研究回顾性分析2018年5月—2023年6月行关节镜手术治疗的肩袖撕裂患者221例,采用单因素和多因素法评估肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬的发生危险因素并构建相关预测模型,旨在为后续临床防治方案制定及预后评估提供更多参考。

1 一般资料

选择南阳市中心医院骨一科行关节镜手术治疗的肩袖撕裂患者221例,根据关节镜手术前是否出现肩关节僵硬分为僵硬组105例和非僵硬组117例。本次研究经南阳市中心医院伦理委员会批准(审批号2023zy2186)。

2 诊断标准

按照参考文献[7]中肩关节僵硬的诊断标准：肩关节前屈小于120°,外旋小于30°,且内旋低于L3水平。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①根据临床症状、体征及影像学检查确诊为肩袖撕裂;②首次损伤;③年龄18～60岁;④行肩关节镜手术。

3.2 排除病例标准

①合并肩关节周围骨折者;②合并肩关节上盂唇损伤者;③肩关节脱位者;④肩关节骨关节炎患者;⑤合并班卡特(Bankart)或希尔-萨克斯(Hill-Sachs)损伤者;⑥合并腋神经损伤者;⑦既往有肩关节手术史者。

4 信息采集

由专人收集并记录患者性别、年龄、身高、体质量、吸烟、合并基础疾病、是否久坐工作、患侧是否为优势侧、既往误诊史、术前规范理疗(即遵医嘱完成足疗程理疗)史及病程等资料。计算身体质量指数(body mass index,BMI),公式为体重(kg)/身高(m)2。

5 统计学方法

6 结 果

6.1 危险因素的单因素分析

根据单因素分析,年龄、BMI>24 kg·m-2、吸烟、病程及术前规范理疗史对肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬的发生差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生危险因素的单因素分析

6.2 肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生危险因素的多因素分析

以患者是否出现僵硬为因变量(0=非僵硬组,1=僵硬组),以单因素分析中的5个变量为自变量进行多因素分析,自变量的赋值情况见表2。多因素分析结果显示,高龄、BMI>24 kg·m-2、吸烟、病程迁延及术前未接受规范理疗对肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬的发生差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬多因素分析中的自变量赋值

表3 肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生危险因素的多因素分析

6.3 风险预测模型的建立及临床效能分析

基于Logistic回归分析结果,构建肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生风险预测模型。P值预测概率公式为-16.933+0.917×年龄(实测值)+1.050×BMI>24 kg·m-2+1.107×吸烟+1.295×术前规范理疗+0.506×病程(实测值)。其中BMI>24 kg·m-2、吸烟、术前规范理疗均为二分类变量(1=是,0=否),并形成个体预测值变量。以预测模型的各独立影响因素及P值预测概率对肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬的发生情况进行预测,采取ROC曲线的方法,将因变量设定为(0=非僵硬组,1=僵硬组),结果显示,约登指数分别为48.42、27.28、23.30、17.83、44.52、63.93。见图1、表4。

图1 肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生风险预测模型ROC曲线图

表4 肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生风险预测模型临床效能分析

7 讨 论

肩袖撕裂是骨骼肌系统常见创伤性疾病,由其引起的肩关节僵硬常导致患者肩关节活动功能受限,严重影响生活质量[8]。目前对于肩关节僵硬尚无统一的诊断标准,通常参考肩关节被动活动受限程度,尤以前屈活动受限最为明显;大部分研究考虑被动前屈、外旋及内旋3个角度活动度[9-10]。本次研究制定肩关节僵硬的诊断标准为肩关节前屈小于120°,外旋小于30°,内旋低于L3水平。共纳入肩袖撕裂患者221例,其中术前出现肩关节僵硬105例,占47.51%。根据单因素和多因素分析结果显示,高龄、BMI>24 kg·m-2、吸烟、病程迁延及术前未接受规范理疗是肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生的独立危险因素。

研究[11-12]显示,人体关节囊随着年龄增加逐渐出现挛缩,导致关节活动度较年轻患者更差;而患者在发生肩袖撕裂后因对疾病认知不足,延误就诊,使得僵硬发生风险更高。目前肥胖已被证实与肩袖肌腱炎症发生有关,且BMI越高炎症相关并发症发生风险越高,手术难度亦随之增加;同时,肩袖撕裂患者还易因脂肪浸润导致症状加重[13-14]。本次研究结果亦证实上述观点。笔者认为,对于肥胖或老年肩袖撕裂患者应加强受伤后康复干预,积极控制体质量,最大限度改善临床预后。

本次研究结果显示,吸烟是肩袖撕裂关节镜手术前肩关节僵硬发生的独立危险因素。吸烟被认为是多种慢性炎症性疾病发生易感因素。有研究[15-16]认为,吸烟可刺激血管收缩,造成肌肉组织缺氧、疼痛阈值下降,故对于肩袖撕裂患者采取保守治疗时应及时戒烟。

肩袖撕裂发生后若未及时就诊,病程迁延往往可引起关节囊炎症及肩袖挛缩加重,对关节活动度产生严重影响[17]。有报道[18]认为,肩袖撕裂患者病程超过6个月时,即使接受关节镜手术治疗,关节活动度改善亦较差。考虑到肩关节僵硬是在肩袖撕裂发生后逐步进展出现,故建议损伤发生后尽早进行肩袖修复术[19]。本次研究结果证实术前规范理疗在预防肩袖撕裂后继发肩关节僵硬方面的作用,表明由接受过专业训练康复科医师给予针对性保守治疗可有效改善关节挛缩,提高关节活动度。但目前关于损伤后理疗开始的最佳时间仍存在争议[20],有待后续研究进一步证实。

本次研究采用ROC曲线对回归模型的预测价值进行计算,结果显示,单项指标的预测均有一定的价值,但也存在一定的误差。然而,在综合利用指标的P值预测中,显示出预测效率明显提升。此提示在临床工作中需要充分考虑多种因素进行预测,以利于保证预测的准确程度。

本次研究也存在以下不足：①属于单中心回顾性报道,无法避免选择偏倚存在;②纳入样本量相对较少,从模型构建角度证据力度偏弱。

本研究结果表明,高龄、BMI>24 kg·m-2、吸烟、病程迁延及未接受规范理疗的肩袖撕裂患者关节镜手术前更易发生关节僵硬;根据各独立影响因素构建预测模型,可以获得良好的预测效果,这对于临床工作实施具有指导意义。