丙泊酚复合依托咪酯全身麻醉对骨科手术后老年患者认知功能的影响

李长林

随着年龄的增长, 身体各脏腑功能下降尤其是骨量降低和骨微结构的改变, 增加了老年人骨折的风险［1］。手术是临床常用的治疗手段, 然而手术治疗在促进患者骨组织愈合和功能恢复的同时对患者的认知功能有一定的影响［2］。POCD 的发病机制复杂, 其中创伤性手术诱导的炎症反应在老年POCD 发病中发挥关键作用。大量研究表明, 麻醉药的配伍使用可调节神经炎症反应影响患者认知功能［3］。因此, 本研究以2020 年6 月～2022 年6 月在本院手术治疗的120 例老年骨折患者作为研究对象, 比较丙泊酚联合复合依托咪酯全身麻醉对患者认知功能的影响, 并通过比较炎症指标的变化, 简单探讨POCD 发病的可能机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2020 年6 月～2022 年6 月经骨科手术治疗的120 例老年骨折患者作为研究对象。纳入标准：①满足骨科手术的手术指征；②年龄≥65 岁；③美国麻醉医师学会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级；④经患者及其家属同意, 并签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等重要器质性病变或功能障碍；②神经系统疾病、认知障碍及正服用镇静剂等精神类药物；③无法自述或其他因素不能完成本次研究；④高血压、动脉粥样硬化等影响血流动力学的心血管疾病；⑤术前及术后24 h 内服用抗炎药物的患者。将患者随机分为对照组和实验组, 每组60 例。两组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、ASA 分级、手术时间等一般资料比较无显著性差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较( ±s, n)

表1 两组一般资料比较( ±s, n)

注：两组比较, P>0.05

组别 例数 年龄(岁) 性别(男/女) BMI(kg/m2) ASA 分级(Ⅰ/Ⅱ) 手术时间(min)对照组 60 75.65±6.48 31/29 23.63±1.50 34/26 83.28±5.94实验组 60 74.53±6.82 33/27 23.33±1.68 35/25 82.77±6.27 t/χ2 0.922 0.134 1.032 0.034 0.457 P 0.358 0.714 0.304 0.853 0.648

1.2 方法 术前禁食饮。手术室内监测HR、心电图、SpO2、血压及等常规生命体征, 开通上肢静脉并吸氧。

对照组患者静脉注射1～2 mg/kg 丙泊酚注射液(2A220812), 达到麻醉深度后追加注射 0.6 mg/kg 罗库溴铵。实验组患者给予丙泊酚0.6 mg/kg、依托咪酯(YT220215) 0.2 mg/kg 进行麻醉诱导。

两组患者持续泵入0.1～0.3 μg/(kg·min)舒芬太尼和2～5 mg/(kg·h)丙泊酚维持麻醉。如果术中出现血压降低、HR 减缓等症状, 注射5～10 mg 麻黄碱。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组患者手术前后血流动力学 分别于术前30 min、术后30 min 测量两组患者的HR、MAP、SpO2。

1.3.2 比较两组患者手术前后认知功能 分别在手术前24 h 及手术后24、48 h 采用MMSE 评估患者认知功能。该量表从记忆力、注意力等方面进行评价, 总分为30 分, 分值越高表明认知功能越完善。

1.3.3 比较两组患者POCD 发病率 统计术后24、48 h POCD 的发病率, 评判标准为MMSE 评分<24 分或与术前相比低于标准差。

1.3.4 比较两组患者手术前后血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平 分别于术前24 h 和术后24 h 采血, 分离血清后采用酶联免疫吸附测定(ELISA)试剂盒(酶免)测定血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血流动力学比较 两组患者术前30 min 的HR、MAP、SpO2水平比较均无显著性差异(P>0.05)。相比于术前30 min, 两组患者术后30 min HR 显著升高, MAP、SpO2显著下降(P<0.05)。术后30 min, 实验组患者 HR 显著低于对照组, MAP 显著高于对照组(P<0.05)；两组患者SpO2水平比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后HR、MAP、SpO2 比较( ±s)

表2 两组患者手术前后HR、MAP、SpO2 比较( ±s)

注：与本组术前30 min 比较, aP<0.05；与对照组术后30 min 比较, bP<0.05

组别 例数 HR(次/min) MAP(mm Hg) SpO2(%)术前30 min 术后30 min 术前30 min 术后30 min 术前30 min 术后30 min对照组 60 75.570±4.990 86.070±5.868a 97.27±8.57 83.36±7.15a 97.88±1.49 95.98±1.37a实验组 60 76.620±6.220 82.700±4.470ab 94.72±8.77 87.99±6.18ab 97.64±1.57 96.41±1.52ab t-1.020 3.539 1.611 -3.795 0.859 -1.628 P 0.310 0.001 0.110 0.000 0.392 0.106

2.2 两组患者手术前后认知功能比较 两组患者术后24、48 h 的MMSE 评分显著低于术前24 h(P<0.05)；术前24 h 以及术后48 h, 两组患者MMSE 评分比较无显著性差异(P>0.05)；术后24 h, 实验组患者MMSE 评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后MMSE 评分比较( ±s, 分)

表3 两组患者手术前后MMSE 评分比较( ±s, 分)

注：与本组术前比较, aP<0.05；与对照组术后24 h 比较, bP<0.05

组别 例数 术前24 h 术后24 h 术后48 h对照组 60 28.270±1.510 24.900±1.220a 26.770±1.212a实验组 60 28.280±1.290 25.370±1.340ab 26.870±1.033a t-0.039 2.009 -0.486 P 0.969 0.047 0.628

2.3 两组患者手术后POCD 发病率比较 术后24 h,实验组患者POCD 发病率为5.0%, 低于对照组的8.3%,但无显著性差异(P>0.05)。术后48 h, 两组患者认知功能均有所恢复, 无POCD 发病。见表4。

表4 两组患者手术后POCD 发病率比较［n(%)］

2.4 两组患者手术前后血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比较 术前24 h, 两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比较均无显著性差异(P>0.05)；相比于术前24 h, 两组患者术后24 h 血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著升高(P<0.05)；相比于对照组, 实验组患者术后24 h 血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均显著下降(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术前后血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比较( ±s, μg/L)

注：与本组术前24 h 比较, aP<0.05；与对照组术后24 h 比较, bP<0.05

组别 例数 IL-6 IL-10 TNF-α术前24 h 术后24 h 术前24 h 术后24 h 术前24 h 术后24 h对照组 60 52.93±13.08 85.55±16.63a 136.41±26.93 180.70±18.23a 143.79±23.60 216.44±27.82a实验组 60 54.67±10.96 76.36±19.52ab 144.06±28.33 157.96±30.06ab 147.73±24.27 192.62±34.41ab t-0.790 2.776 -1.516 5.010 -0.902 4.170 P 0.431 0.006 0.132 0.000 0.369 0.000

3 讨论

随着人口的老龄化, 老年人骨折的发生率也逐年上升。目前, 手术修复是老龄骨折的主要治疗方式, 然而手术过程中的麻醉、手术方式、手术创伤以及患者自身的易感性等因素增加了术后并发症的发生风险［4］。相较于其他年龄人群, 老年患者更容易出现POCD, 因此注重麻醉药的配伍可有效降低POCD 的患病风险。

丙泊酚是一种短效麻醉药, 作用时间短, 起效快。其中枢抑制作用主要是抑制脑区之间突触前膜递质的释放, 降低突触的传递效能［5］。丙泊酚还有负性肌力作用, 并且单独使用用量较大, 易发生呼吸抑制, 大大增加了手术风险。因此一般与其他麻醉药合用, 在保证药效的同时降低药物使用剂量, 安全性增加。依托咪酯同样是一种短效麻醉药, 但相比于丙泊酚, 其对患者心血管系统的影响较小, 因此在一定程度上维持了血流动力学的稳定, 其依赖于依托咪酯对自主神经功能没有影响, 对交感神经的传出冲动几乎无抑制作用［6］。两者合用, 能充分发挥两者优势, 取长补短, 既能快速起效、苏醒, 又可降低心血管反应。同样本研究发现, 丙泊酚与依托咪酯联用比单独使用更能够改善神经功能抑制带来的血流动力学的改变, 显著减慢HR、升高MAP。

本研究还比较了两组患者的认知功能情况, 丙泊酚复合依托咪酯可以显著提高患者短期内的认知恢复水平, 降低短期POCD 的发病率。这可能是因为两者联用可显著缩短患者苏醒时间、拔管时间以及意识恢复时间, 安全性较高［7］。目前对于POCD 的发病机制并没有明确的报道, 其可能的机制主要为：神经递质或受体异常、应激与肾上腺皮质激素过度释放、中枢神经系统炎症等［8］。神经炎症在老年POCD 发病中发挥着重要作用。手术创伤诱导的外周组织炎症以及中枢小胶质细胞的活化, 产生大量炎症因子, 损伤神经元, 与POCD 发生密切相关［9,10］。TNF-α、IL-10、IL-6 等炎性因子的释放, 在直接损伤神经元的同时可能诱导tau 蛋白过度磷酸化, 促使β 淀粉样蛋白聚集进一步发展POCD［11,12］。据此, 本研究观察了手术前后血清中TNF-α、IL-10、IL-6 含量变化, 发现丙泊酚联合依托咪酯可相对减轻术后炎症反应, 保护神经元, 减轻患者认知功能损伤, 降低POCD 的发生率。

综上所述, 丙泊酚与依托咪酯联合应用相比单纯丙泊酚全身麻醉, 可减轻老年骨折患者的血流动力学改变, 还可降低术后炎症反应, 减轻对认知功能的损害, 降低POCD 发生率