大量输血后患者相关生化指标的变化及临床价值

林丽屏 陈登云 庄燕玲

大量输血主要是指患者治疗过程中12～24 h 内以较快的速度接受不少于全身血液量的血液, 3 h 内输注相当于自身一半的血容量血液或发生持续大出血患者4 h 内至少需要4 U 悬浮红细胞［1］, 该方式可为临床进一步抢救及治疗争取时间。但后续研究指出, 尽管大量输血可发挥挽救患者生命及促进其后续治疗与恢复的作用, 但这一操作可能导致其机体内环境发生紊乱甚至出现体温过低、凝血功能异常等；同时, 血库中库存血有效期仅为21 d, 血液中K+、Na+、Cl-及pH 值水平均随着保存时间延长而逐渐发生变化, 大量输入后不仅对患者机体功能产生影响, 更可能增加其死亡风险, 因此应在为患者及时提供充足血液供应的同时积极做好患者机体炎症反应、电解质及凝血功能各项指标的记录及相关并发症的预防控制工作, 保障疾病治疗的同时进一步提升临床输血的安全性。本文为探讨大量输血对患者各项生化指标的影响及临床价值, 特选取泉州市第一医院2021 年1 月～2022 年1 月100 例需接受输血患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将泉州市第一医院2021 年1 月～2022 年1 月收治的需接受输血治疗的患者100 例作为观察对象。根据输血量是否超过2000 ml 将患者分为两组, 各50 例。输血量≤2000 ml 患者作为对照组, 包括男28 例, 女22 例；年龄22～58 岁, 平均年龄(40.1±9.0)岁。输血量>2000 ml 患者作为观察组, 包括男26 例, 女24 例；年龄20～60 岁, 平均年龄(40.2±9.1)岁。两组基线资料均无明显差异(P>0.05), 具有可比性。本次研究经本院伦理委员会审核并批准；患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①突发性出血, 需要输血的患者 ；②输血量在1100～4600 ml；③输注血液库存时间<2 周。

1.2.2 排除标准 ①合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全及恶性肿瘤患者；②合并严重肝肾功能衰竭患者；③近3 个月内服用免疫抑制剂等对生化指标产生影响的药物；④感染患者；⑤合并妊娠或精神疾病、意识障碍患者。

1.3 方法 患者入院后完善相关体征检查并确诊病情后均需接受大量输血治疗, 分别应用血气分析仪及全自动生化仪对患者凝血指标、血清血气分析指标及血清电解质水平、生化指标进行检测, 所有检测试剂均与相关仪器配套并严格遵照检测要求与规范进行检测。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组患者输血前后凝血功能指标 包括血浆凝血酶原时间(prothrombinTime, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶时间(thrombin time, TT)及纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.2 比较两组患者输血前后血气分析指标 包括动脉血pH、血乳酸及碱剩余。

1.4.3 比较两组患者输血前后血清电解质水平 包括Na+、K+、Cl-及Ca2+。

1.4.4 比较两组患者输血前后生化指标 包括直接胆红素(direct bilirubin, DBil)、总胆红素(total bilirubin,TBil)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、丙谷转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)及谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者输血前后凝血功能指标比较 观察组患者输血后PT、TT 长于本组输血前及对照组输血后,APTT 短于本组输血前及对照组输血后, FIB 低于本组输血前及对照组输血后, 存在明显差异(P<0.05)；对照组输血后PT、APTT、TT 短于本组输血前, FIB 低于本组输血前, 但未见显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者输血前后凝血功能指标比较( ±s)

表1 两组患者输血前后凝血功能指标比较( ±s)

注：与本组输血前比较, aP<0.05；与对照组输血后比较, bP<0.05

组别 例数 时间 PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)观察组 50 输血前 16.71±3.34 38.47±13.92 16.53±3.71 2.94±1.39输血后 24.12±6.63ab 24.94±6.81ab 27.01±5.42ab 1.63±0.61ab t-7.058 6.174 -11.282 6.102 P 0.000 0.000 0.000 0.000对照组 50 输血前 16.91±3.29 39.01±14.10 17.60±3.51 2.90±1.47输血后 16.80±3.31 37.41±13.89 17.11±2.01 2.76±1.38 t 0.167 0.572 0.857 0.491 P 0.868 0.569 0.394 0.625

2.2 两组患者输血前后血气分析指标比较 观察组输血后动脉血pH、血乳酸低于本组输血前及对照组输血后, 碱剩余高于本组输血前及对照组输血后, 存在明显差异(P<0.05)；对照组输血后动脉血pH、血乳酸低于本组输血前, 碱剩余高于本组输血前, 但未见显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者输血前后血气分析指标比较( ±s)

表2 两组患者输血前后血气分析指标比较( ±s)

注：与本组输血前比较, aP<0.05；与对照组输血后比较, bP<0.05

组别 例数 时间 动脉血pH 血乳酸(mmol/L) 碱剩余(mmol/L)观察组 50 输血前 7.66±0.61 2.64±1.13 -4.38±1.52输血后 6.31±0.89ab 1.70±0.49ab -3.40±1.76ab t 8.847 5.397 -2.980 P 0.000 0.000 0.004对照组 50 输血前 7.54±0.56 2.68±1.19 -4.41±1.49输血后 7.33±0.76 2.42±1.16 -4.30±1.26 t 1.573 1.106 -0.399 P 0.119 0.271 0.691

2.3 两组患者输血前后电解质水平比较 观察组输血后Na+、K+、Cl-水平均高于本组输血前及对照组输血后, Ca2+显著低于本组输血前及对照组输血后, 存在明显差异(P<0.05)；对照组输血后Na+、K+、Cl-水平均高于本组输血前, Ca2+低于本组输血前, 但未见显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者输血前后电解质水平比较( ±s, mmol/L)

注：与本组输血前比较, aP<0.05；与对照组输血后比较, bP<0.05

组别 例数 时间 Na+ K+ Cl- Ca2+观察组 50 输血前 139.64±4.98 3.40±0.29 101.57±6.83 2.95±0.37输血后 145.01±4.47ab 4.60±0.14ab 105.15±6.94ab 1.87±0.51ab t-5.674 -26.350 -2.600 12.120 P 0.000 0.000 0.011 0.000对照组 50 输血前 138.96±5.01 3.47±0.21 101.60±5.47 2.94±0.40输血后 139.41±4.62 3.50±0.14 102.01±5.54 2.85±0.47 t-0.467 -0.840 -0.372 1.031 P 0.642 0.403 0.710 0.305

2.4 两组患者输血前后生化指标比较 观察组输血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均显著高于本组输血前及对照组输血后, 存在明显差异(P<0.05)；对照组输血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均高于本组输血前,但未见显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者输血前后生化指标比较( ±s)

表4 两组患者输血前后生化指标比较( ±s)

注：与本组输血前比较, aP<0.05；与对照组输血后比较, bP<0.05

组别 例数 时间 DBil(μmol/L) TBil(μmol/L) LDH(U/L) ALT(U/L) AST(U/L)观察组 50 输血前 2.37±1.63 11.02±4.75 174.32±4.66 24.61±12.32 28.94±12.94输血后 4.96±2.32ab 15.31±5.20ab 257.84±8.32ab 31.21±14.78ab 35.89±15.51ab t-6.459 -4.307 -61.930 -2.425 -2.433 P 0.000 0.000 0.000 0.017 0.017对照组 50 输血前 2.41±1.59 10.94±4.86 175.30±5.01 25.01±12.21 28.87±13.01输血后 2.54±1.61 11.01±4.36 176.51±4.64 26.10±11.14 30.23±12.41 t-0.406 -0.076 -1.253 -0.466 -0.535 P 0.685 0.940 0.213 0.642 0.594

3 讨论

目前临床针对创伤、产后出血及大型手术等患者多需做好大量输血的准备, 从而达到改善机体贫血、调整组织氧供应、补充体内凝血因子缺乏的目的［2,3］。但短时间内快速大量输血存在诱发机体低体温、加重循环负荷及代谢性酸中毒的风险, 再加上血库中储存的血液及新鲜血液本身存在一定差距, 储存温度较低,在2～6℃, 保存时间的延长也将导致三磷酸腺苷(ATP)消耗量增加, 同时导致机体红细胞本身所具有的离子泵功能丢失, K+与Na+出现浓度差异并造成 K+含量增加, 浓度上升, 机体接受大剂量输注后导致高钾血症及电解质、血气分析等各项生化指标的变化并诱发内环境紊乱, 严重者甚至发生心脏骤停或死亡［4］, 因此目前多认为应在大量输注前根据患者实际情况制定针对性输血方案并对输血前后各项生化指标进行监测、记录与比较, 旨在保障抢救效果的同时提高输血安全性。

本次研究根据输血量大小将受试者分为对照组与观察组, 并对输血前后各项指标变化进行比较。各项凝血指标中PT 时间延长被认为与机体内纤维蛋白原流失、先天性凝血因子减少等因素相关；APTT 指标变化则多归咎于机体内内源性凝血因子的不足；TT指标变化则多在异常纤维蛋白原血症患者中表现较为明显［5］。本次研究分析中我们认为, 观察组接受大剂量输血后PT、TT 长于本组输血前及对照组输血后,APTT 短于本组输血前及对照组输血后, FIB 低于本组输血前及对照组输血后, 存在明显差异(P<0.05)；该结果与国内研究人员［6］所得结果一致, 认为机体在较短时间内接受大量输血可能导致不同程度的凝血功能异常。正常人体一旦缺乏凝血因子或血小板含量降低均可触发机体本身的凝血系统, 使出血位置出血量逐渐减少, 但过程中也易导致凝血因子本身及血小板数量急剧减少, 机体更易发生出血情况［7］。另外, 血小板功能下降也是导致再次出血的重要影响因素, 因此应对患者血液凝固状态及 FIB 形成过程的血液动力学改变进行密切监测并评估机体凝血状态, 指导临床及时对血小板及凝血因子进行补充［8］。另外, 机体出现灌注不足时可出现无氧代谢情况并进一步又发体内乳酸的大量产生, 而输注所用的库存血中所含的枸橼酸盐可使血液中酸碱度降低进而导致机体发生酸中毒与低钙血症, 而这些因素均可发挥相互作用并最终形成形成恶性循环, 造成输血风险增加［9］。因此认为, 在进行输血前及输血全过程中均应对患者凝血功能及血流动力学指标进行监测, 了解患者不同时间段凝血状态及血栓形成风险,可较好的判断与评估输注血小板的时间与剂量, 更有助于患者的治疗。

在电解质水平比较方面, 本次研究结果显示, 观察组输血后Na+、K+、Cl-水平均高于本组输血前及对照组输血后, Ca2+显著低于本组输血前及对照组输血后,存在明显差异(P<0.05)；认为患者大量输血后将导致机体电解质发生紊乱, 该结果与国内研究人员［10］比较输血前后患者血清电解质水平后所得结果一致, 认为大量输血后患者Na+、Cl-水平升高。Cl-指标变化波动较小分析原因主要是由于其作为体液中较多的阴离子尽管输血后可出现升高, 但体内循环逐渐恢复后可使肾脏关注增加并使其在较短时间内随着尿液排出体外,因此变化不大。另外, 库存血液本身与新鲜血液相比受到ATP 消耗过大、红细胞膜上离子泵功能失常等因素的影响将导致浓度差发生变化时, 细胞内外Na+、K+发生流动并导致库存血中K+浓度升高, 激活钠钾离子泵活性, 血浆中K+向细胞内转移导致血钾降低, 诱发低钾血症；再加上库存血中存在大量枸橼酸钠抗凝悬浮红细胞, 因此在进行大量输血后将造成悬浮红细胞与血清中 Ca2+相结合并导致Ca2+浓度降低［11-13］。因此认为, 在对患者进行输血过程中应对其各项电解质指标变化情况进行观察, 最大程度避免患者出现低钙血症、高钙血症并进一步诱发的相关并发症, 如抽搐、心脏骤停等, 保障患者的治疗安全有效［14-16］。

各项生化指标比较中, 观察组输血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均显著高于本组输血前及对照组输血后, 存在明显差异(P<0.05)；提示大量输血可导致患者肝功能发生变化, 该结论与另一项国内研究所得结果一致［17］, 均认为大量输血后可能对患者肝功能产生影响, 输血后AST 指标越高则提示对肝细胞损伤越大, 分析原因主要与贮存在血液红细胞破碎悬液中的白细胞存在密切关联, 当红细胞发生破碎将造成大量物质流入细胞外, 此时白细胞将进一步发挥对机体血管内皮的影响作用, 同时库存血中的衰老红细胞将对机体内血红细胞的转化产生影响, 从而导致胆红素各项水平的升高, 再加上受体内电解质等各项指标变化影响, 因此更应对患者内环境变化情况、各项血液指标及全身变化进行密切观察［18-20］。最后, 在血气分析指标方面, 观察组输血后动脉血pH、血乳酸低于本组输血前及对照组输血后, 碱剩余高于本组输血前及对照组输血后, 存在明显差异(P<0.05)；分析原因主要是由于输注的血液酸碱值介于5.0～5.6 , 而日常保存时,血库血液则随着代谢不断产生酸性物质并导致酸碱值持续降低, 对于接受输血的患者来说多存在失血性休克情况, 此时其机体内丙酮酸将变化成为乳酸消耗碳氢酸根,在低温状态下肝脏排出代谢废物降低, 从而导致其各项血气值发生明显变化［21,22］。

综上所述, 大量输血将导致患者内环境发生变化,且对电解质、血气分析指标、生化功能等均造成一定影响, 因此在输血前及输血过程中均应对患者凝血功能、电解质等各项指标进行监测、记录与对比, 旨在更好的制定输血方案与调整策略, 预防各类输血相关并发症的发生, 为挽救患者生命, 提高治疗效果及保障输血安全均具有至关重要的价值与意义。