微创拔牙结合牙龈成形术在义齿美观修复中的应用分析

徐营营

口腔修复学为现代口腔医学的重要组成部分, 其研究内容为利用符合生理的各种方法修复口腔及颌面部各种缺损畸形问题。在临床口腔医学逐步发展下,患者的治疗要求也随之提高, 更为重视牙龈丰满度和形态美观方面的需求。常规拔牙术具有一定治疗效果,但利用牙钳、牙挺、骨凿、涡轮机实施敲击劈冠或分根操作, 会使牙床产生振动, 对根管带来损伤或造成舌侧骨板骨折, 术后患者发生神经损伤、张口受限的几率较大, 故患者接受度低, 需寻求一种更为安全有效的治疗方式［1］。微创拔牙术使牙科手术尽量减少伤害,最大程度降低拔牙造成的组织损伤, 恢复更快。牙龈成形术旨在维持牙齿的牙龈组织生理结构和正常解剖关系, 便于功能恢复和健康, 维持美观。患牙拔除后需在牙龈恢复稳定后实施种植体修复, 此过程中容易发生牙龈萎缩, 影响种植修复美学效果, 因此, 保护及整形牙龈是提高美学效果的关键［2］。本研究结合2021 年1 月～2022 年12 月本院收治的90 例行义齿美观修复患者的临床资料, 分析微创拔牙联合牙龈成形术的效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例采集时间为2021 年1 月～2022 年12 月, 入组对象为90 例义齿美观修复患者, 基于随机数字表法分为对照组及观察组, 每组45 例。对照组：男性28 例, 女性17 例；年龄24～52 岁, 平均年龄(38.52±5.48)岁；体质量指数19.25～27.15 kg/m2, 平均体质量指数(23.65±1.56)kg/m2；左侧患牙23 例、右侧患牙22 例。观察组：男性26 例, 女性19 例；年龄23～51 岁, 平均年龄(38.68±5.66)岁；体质量指数19.36～27.38 kg/m2, 平均体质量指数(23.76±1.52)kg/m2；左侧患牙25 例、右侧患牙20 例。两组患者的基线资料比较无差异(P>0.05), 具有可比性。在医院伦理机构审批后开展此研究。

纳入标准：①单颗患牙；②无明显拔牙禁忌, 患者符合指征；③患者认知正常, 无精神问题, 可顺畅沟通；④研究开展满足患者知情认同及支持的要求。排除标准：①重要器官功能不全；②全身系统疾病,对手术不耐受；③自身免疫系统疾病及器质性病变；④凝血机制障碍；⑤牙根部有急慢性炎症；⑥患有严重精神疾病, 存在认知障碍；⑦特殊阶段的女性群体,如妊娠和哺乳。

1.2 方法 术前所有研究对象均完善X 线、血常规、凝血四项等检查项目, 排除治疗禁忌, 确保患者对手术耐受, 女性患者避开经期再实施手术。

对照组：实行常规拔牙术, 常规口腔清洁并消毒,利用2%利多卡因实施牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉, 首先切开粘骨膜, 将牙龈、翻瓣分离, 骨凿去骨, 使牙冠显露, 应用冠劈器将牙冠劈开, 扩大冠周围间隙, 再将碎骨用牙挺依次挺出, 牙槽窝进行清理, 利用生理盐水反复清洗, 患者咬紧纱卷压迫止血, 组织瓣对位缝合。完成手术后在术区应用冰袋冰敷约1～2 d,术后3～5 d 常规应用抗生素。叮嘱患者术后避免吮吸、吐唾液及反复舔舐伤口, 避免患牙一侧咀嚼食物, 以免增加口腔内负压破坏血凝块。术后2 h 予以适当流食,禁食过硬、过烫的食物, 饮食清淡避免辛辣刺激类, 禁止吸烟饮酒, 遵医嘱应用甲硝唑片(亚宝药业集团股份有限公司, 国药准字H14020964, 规格：0.2 g)消炎,3 次/d, 剂量为0.4 g/次, 持续用药3 d。

观察组：实行微创拔牙术联合牙龈成形术, 拔牙前拍摄局部牙片, 检测牙槽骨骨量, 根据检测结果制作模型, 备好基牙, 患牙腭侧磨出2.5 cm 深度的凹槽, 根据患牙牙根深度制定临时义齿, 选择纳米光固化复合树脂材料。利用专用器械分离牙龈, 沿着牙长轴方向将微创拔牙刀尖端插入牙周间隙, 以环绕方式巧妙的进入牙槽窝, 将2/3 长度的牙周韧带切断, 压缩牙槽骨,解除牙根脱位形成的阻力, 使牙齿从牙槽窝缓慢的向外移。如果牙周韧带断裂后牙根仍然比较牢固, 另一侧需重复以上操作, 使牙齿发生脱位。微创拔牙手术结束后, 将邻牙作为基牙, 将义齿安装完好。标记患牙牙龈缘具体位置和形态, 待牙龈组织完全稳定后实施义齿修复(即为术后6 个月)。术后饮食计划及禁忌、抗感染方法均同对照组一致。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 牙槽突形态 于修复6 个月后评估, 判定标准以牙槽突存留率作为参考分为5 级, 其中A 级表示多数牙槽突存在；B 级表示牙槽突吸收程度为中等；C 级表示牙槽突吸收程度较为明显, 但仍存在基底骨；D 级表示牙槽骨吸收, 且基底骨发生吸收；E 级表示基底骨吸收程度为重度。

1.3.2 美学效果和种植牙稳定性 于修复后1、3、6 个月时评估, 利用红色美学指数(pink aesthetic index,PES)评估美学效果, 涉及7 个指标, 总分14 分, 分值越高越好。种植牙稳定系数(implant stability quotient,ISQ)应用种植体稳定性检测仪检测, 数值标准为0～100, 数值越高稳定性越好［3］。

1.3.3 炎症因子 于患者修复前、修复后7 d 采集血液样本, 再进行离心处理, 然后于-70℃环境下进行低温保存, 采取酶联免疫吸附法(ELISA)对血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)水平进行检测,用免疫比浊法测定C 反应蛋白(C-reactionprotein, CRP)水平。

1.3.4 牙周指标 于修复前、修复后3 个月评估, 检测探诊深度、菌斑指数、龈沟出血指数。

1.3.5 并发症发生率 观察两组发音障碍、感染、龈缘呈非扇贝样发生情况, 统计总发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组牙槽突形态对比 观察组修复后牙槽突形态较对照组明显更优(P<0.05)。见表1。

表1 两组牙槽突形态比较［n(%)］

2.2 两组美学效果和种植牙稳定性对比 修复后1、3、6 个月, 观察组PES 评分和ISQ 较对照组更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组PES 评分和ISQ 比较( ±s)

表2 两组PES 评分和ISQ 比较( ±s)

注：与对照组同期比较, aP<0.05

组别 例数 PES 评分(分) ISQ修复后1 个月 修复后3 个月 修复后6 个月 修复后1 个月 修复后3 个月 修复后6 个月对照组 45 8.21±0.51 9.31±1.26 10.38±1.21 59.67±5.84 62.47±6.33 62.44±6.78观察组 45 9.28±1.85a 10.32±2.17a 11.15±1.36a 65.17±6.28a 69.18±7.25a 71.25±8.25a t 3.740 2.700 2.838 4.302 4.677 5.534 P 0.000 0.008 0.006 0.000 0.000 0.000

2.3 两组炎症因子水平比较 修复前, 两组CRP、TNF-α 水平比较无差异(P>0.05)；修复后7 d, 两组CRP、TNF-α 水平较修复前均有不同程度的降幅, 且观察组降幅较对照组更大(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较( ±s)

表3 两组炎症因子水平比较( ±s)

注：与本组修复前比较, aP<0.05；与对照组修复后7 d 比较, bP<0.05

组别 例数 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)修复前 修复后7 d 修复前 修复后7 d对照组 45 8.57±1.22 5.04±0.87a 7.35±1.62 6.05±1.33a观察组 45 8.05±1.36 1.43±0.36ab 7.46±1.73 4.36±1.02ab t 1.909 25.720 0.311 6.764 P 0.059 0.000 0.756 0.000

2.4 两组牙周指标比较 修复前, 观察组探诊深度为(5.19±1.41)mm、菌斑指数为(2.16±0.71)、龈沟出血指数为(3.67±1.12), 对照组分别为(5.32±1.36)mm、(2.14±0.67)、(3.71±1.15)。修复前, 两组的探诊深度、菌斑指数、龈沟出血指数比较无差异(P>0.05)；修复后3 个月, 观察组探诊深度为(2.41±0.87)mm、菌斑指数为(1.10±0.24)、龈沟出血指数为(1.84±0.63), 对照组分别为(3.78±1.12)mm、(1.46±0.42)、(2.51±0.86)。修复后3 个月, 观察组探诊深度、菌斑指数、龈沟出血指数均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组牙周指标比较( ±s)

表4 两组牙周指标比较( ±s)

注：与对照组修复后3 个月比较, aP<0.05

组别 例数 探诊深度(mm) 菌斑指数 龈沟出血指数修复前 修复后3 个月 修复前 修复后3 个月 修复前 修复后3 个月对照组 45 5.32±1.36 3.78±1.12 2.14±0.67 1.46±0.42 3.71±1.15 2.51±0.86观察组 45 5.19±1.41 2.41±0.87a 2.16±0.71 1.10±0.24a 3.67±1.12 1.84±0.63a t 0.445 6.480 0.137 4.992 0.167 4.216 P 0.657 0.000 0.891 0.000 0.868 0.000

2.5 两组并发症发生率比较 观察组：出现感染1 例、发音障碍1 例、龈缘呈非扇贝样1 例, 并发症发生率为6.67%；对照组：出现感染4 例、发音障碍3 例、龈缘呈非扇贝样6 例, 并发症发生率为28.89%。观察组并发症发生率较对照组更低(χ2=7.601, P=0.006<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

种植义齿是在牙槽骨中植入种植体(纯钛金属螺丝)再安装义齿的一种修复方式, 种植体可以形成良好的骨结合, 需定期维护, 终身使用。种植牙是一种良好的牙齿矫正及修复方法, 种植牙较为牢固且稳定, 咀嚼力恢复达到95%［4］。近年来, 受到人们生活水平日益提升的影响, 其对牙齿美观度的要求相对提高, 要求义齿美观修复患者在进行修复时需最大程度降低手术对牙龈、牙槽骨等造成的损伤, 同时有效控制牙槽骨吸收情况。在种植过程中种植质量受牙槽骨及齿龈等软质质量的影响, 因此, 在患牙拔除和齿龈恢复过程中降低牙槽骨的不良影响及保护齿龈恢复能力是提高种植效果的关键因素。

牙槽骨为人体骨骼系统中较为特殊的部分, 是无骨骼的突出部, 在人体骨骼系统发育定型后牙槽骨成骨维持和破骨过程处于稳定状态, 利于牙槽骨骨量恒定的保护。牙龈老化萎缩后会降低牙槽骨营养输送的能力, 导致其发生萎缩并变短, 该生理过程被称为牙槽骨吸收。同时, 牙龈萎缩也是造成牙齿稳定性下降及牙齿脱落的重要因素, 因此, 在义齿美观修复中种植牙的种植效果与牙槽骨及牙龈质量密切相关。常规拔牙术利用牙挺、峨眉凿实施增隙拔牙操作, 以锤击方式增隙, 对周围组织造成较大损伤, 如果操作不当很容易发生颌骨骨折、颞下关节损伤情况, 无疑增加患者痛苦；同时, 采取杠杆力、楔力、轮轴力进行拔牙操作,容易引起牙槽骨折断、牙龈撕裂情况, 且手术过程中应用较多器械用时相对长, 患者恐惧紧张心理加重, 且敲击时用力支点过高, 术后极易发生张口受限和肿胀情况, 影响整体治疗效果。微创拔牙术利用电子电热光学等技术或设备, 将手术刀以细长器械代替, 以电子镜相代替肉眼直视, 包括微创牙挺、45°反角涡轮手机、超声骨刀、加长型阻生齿车针和牙周膜分离器等微创拔牙设备, 采用牙周膜分离器切割牙冠及切断牙周膜, 利用微创牙挺施以轮轴力和楔力, 无需使用杠杆力, 可将手术操作中组织损伤程度降低, 避免造成牙槽骨骨质机械损伤或直接发生微小骨折, 以降低疼痛程度, 减轻患者恐惧、紧张情绪, 提高其治疗依从性。微创拔牙术使用专用工具可避免对牙槽骨和牙龈黏膜造成较大损害, 避免术后发生并发症, 便于患者更快恢复。微创拔牙术相比于常规拔牙术, 可减轻患者疼痛不适感, 防止发生牙槽骨断裂和牙龈撕裂情况, 可降低感染几率, 加快术后创口愈合。牙龈成形术是在拔牙术后修复及美化义齿的手术方式, 可对龈裂、牙龈组织增生、牙龈线位置不协调、龈乳头等异常牙龈形态进行修整及重建［5］。在患处区域实施义齿修复时牙龈和义齿整合度不够完美, 是因为拔牙后往往会出现牙槽骨吸收情况, 因此, 在微创拔牙术后根据患者具体情况将邻牙作为基牙进行临时义齿安装, 有利于牙龈水平和牙龈乳头形态的维持, 以防发生牙槽骨吸收情况；同时, 牙龈成形术对牙槽窝内软组织具有一定的塑形作用, 可提高牙龈和义齿的协调性和美观度；此外, 牙龈成形术在一定程度可起到保护拔牙伤口的效果, 避免出现感染, 加快伤口愈合［6］。

本研究结果表示：观察组牙槽突形态改变情况较对照组明显更优。提示, 实施微创拔牙结合牙龈成形术可以更好地改善牙槽骨形态, 有利于维持口腔环境稳定性。原因在于, 微创拔牙术是一种创伤更小、痛苦更少的拔牙方式, 与常规拔牙方式相比, 微创拔牙术能够更好地保护牙周组织, 降低术后出血和感染的风险, 便于牙龈组织在拔牙后更好的愈合和重塑, 从而使牙槽突形态更好地恢复正常。同时, 结合牙龈成形术可以改善牙槽突形态, 使牙龈组织得到精细化处理, 从而使拔牙区域形态得到良好的控制和维持, 通过牙龈成形术改变患者牙槽突的形态, 使拔牙的整体造型更加符合口腔美学要求［7］。此外, 微创拔牙结合牙龈成形术需要对患者口腔进行细致观察和分析, 在术中进行细致化操作, 从而更好地判断患牙位置和方向, 对牙龈进行精细化处理, 在改善患者口腔美观效果的同时保证治疗效果的稳定性［8］。本次研究结果：修复后, 观察组患者的PES 评分和ISQ 显著高于对照组(P<0.05)；且修复7 d 后, 观察组血清CRP、TNF-α 水平明显低于修复前及对照组, 并发症发生率低于对照组(P<0.05)。说明, 实施微创拔牙结合牙龈成形术可降低牙槽骨炎性吸收, 减少并发症, 提高种植体稳定性,保证修复后的美学效果。分析原因：①相比常规拔牙术, 微创拔牙技术伤害更小, 可以更好地保护周围正常的牙齿和牙槽骨, 减少牙槽骨吸收［9-11］；②实施牙龈成形术能有效保护牙周组织, 在拔牙后修复牙龈, 减少感染和并发症的风险；③微创拔牙结合牙龈成形术在术后有利于保持种植体的稳定性, 结合精细的口腔美学修复, 从而使种植体植入后的效果更加自然、美观,符合患者需求［12-14］；④以上两种手术结合的治疗方法可以大大降低手术的复杂度, 减少并发症的发生, 降低治疗的风险, 且通过细致观察和分析口腔情况, 制定精准的治疗方案, 以提高治疗的可控性［15,16］。本研究调查显示：治疗后, 观察组的探诊深度、菌斑指数、龈沟出血指数明显低于对照组(P<0.05)。此外, 微创拔牙结合牙龈成形术还可以更好地保护牙周组织, 控制创口咬合, 减少牙周袋形成［17-20］。

综上所述, 在义齿美观修复中应用微创拔牙结合牙龈成形术可以减少低牙槽骨炎性吸收及并发症的发生, 提高种植体的稳定性和修复效果的自然美观程度,改善牙周指标, 是一种安全、可靠及理想的种植修复选择。