丘脑梗死患者的临床特点及预后分析

杨颖 段永伟

[摘要] 目的 分析丘腦梗死患者的临床特点和预后。方法 回顾性分析2016年1月至2022年1月于北京水利医院住院的47例单纯丘脑梗死患者的临床资料，采用头颅磁共振成像+弥散加权成像检查确定丘脑梗死区域，观察不同丘脑梗死区域患者的临床表现特点和预后。结果 47例单纯丘脑梗死患者中，前核区梗死4例，外侧核区梗死22例，内侧核区梗死13，后侧核区梗死8例。临床表现以病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及记忆障碍最常见。外侧核区、前核区、后侧核区梗死患者的临床预后较好，内侧核区梗死患者的预后最差。随访90d时患者的改良Barthel指数量表评分均显著高于入院时（P<0.05）。结论 丘脑梗死患者易出现偏瘫、偏身感觉障碍、记忆障碍等临床表现，但总体预后良好。

[关键词] 丘脑梗死；临床特点；预后

[中图分类号] R743      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.008

Analysis of clinical characteristics and prognosis of patients with thalamic infarction

YANG Ying， DUAN Yongwei

Department of Neurology， Beijing Shuili Hospital， Beijing 100036， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics and prognosis of patients with thalamic infarction. Methods The clinical data of 47 patients with simple thalamic infarction hospitalized in Beijing Shuili Hospital from January 2016 to January 2022 were retrospectively analyzed. Cranial magnetic resonance imaging and diffusion weighted imaging were used to determine the infarct area of the thalamus， and the clinical characteristics and prognosis of patients with different thalamic infarction regions were observed. Results Among 47 patients with simple thalamic infarction， there were 4 cases of anterior nucleus infarction， 22 cases of lateral nucleus infarction， 13 cases of medial nucleus infarction and 8 cases of posterior nucleus infarction. The most common clinical manifestations were contralateral hemiplegia， hemidysesthesia and memory impairment. The clinical prognosis of patients with lateral nucleus， anterior nucleus and posterior nucleus infarcts was better， and the prognosis of patients with medial nucleus infarcts was worst. At 90 days of follow-up， the scores of the modified Barthel index were significantly higher than those at admission （P<0.05）. Conclusion Patients with thalamic infarction were prone to clinical manifestations such as hemiplegia， hemidysesthesia and memory impairment， but the overall prognosis is good.

[Key words] Thalamic infarction; Clinical characteristics; Prognosis

丘脑梗死占脑梗死的3.1%～4.4%[1]。丘脑具有诸多神经核团，不同的供血动脉闭塞可出现不同的临床定位体征。现收集47例单纯丘脑梗死患者进行回顾性分析，以探讨丘脑梗死的臨床表现及预后。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2016年1月至2022年1月于北京水利医院住院的47例单纯丘脑梗死患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]的诊断标准；②行头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查提示急性丘脑梗死；③未进行血管内治疗。排除标准：    ①无头颅MRI证实为丘脑梗死；②发病至就诊时间≥7d；③严重意识障碍者；④合并其他器质性脑病者。纳入患者中男29例，女18例，年龄49～76岁，平均（60.38±12.87）岁。

1.2  方法

根据头颅MRI所示病灶位置，丘脑梗死病灶主要在前核区、外侧核区、内侧核区和后侧核区。前核区由丘脑结节动脉供血，外侧核区由丘脑膝状体动脉供血，内侧核区由丘脑旁正中动脉（又名丘脑穿通动脉）供血，后侧核区由脉络膜后动脉供血。

1.3  主要观察指标

①神经系统体征：收集入院当天患者的神经系统体征，包括意识状态、高级认知功能、颅神经体征、四肢肌力、运动、感觉等。②预后：分别于入院当天和治疗后90d使用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）量表对患者的日常生活能力进行评定，评定内容包括进食、洗澡、修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）、穿衣（包括系鞋带等）、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45m、上下楼梯等9个方面，满分100分，得分≥60分表示轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59～41分表示中度功能障碍，需要极大帮助才能完成日常生活活动；得分≤40分表示重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料[3]。

1.4  统计学方法

采用Excel软件录入数据，核对无误后转入SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，配对样本及独立样本比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  丘脑闭塞动脉及梗死灶的MRI特点

47例丘脑梗死患者中，丘脑结节动脉闭塞4例，占8.5%；丘脑膝状体动脉闭塞22例，占46.8%；丘脑旁正中动脉闭塞13例，占27.7%；脉络膜后动脉闭塞8例，占17.0%，见图1。

2.2  丘脑梗死患者的临床表现

丘脑梗死的临床表现以偏瘫（59.57%）、偏身感觉障碍（34.04%）及记忆障碍（23.40%）最为常见；其中4例前核区梗死患者均有言语障碍，2例有记忆障碍；外侧核区梗死患者以偏瘫最多，其次为偏身感觉障碍，有4例出现丘脑痛；内侧核区梗死患者以记忆障碍最多，其次是认知及性格改变，3例有意识障碍且均以嗜睡起病；后侧核区梗死患者均有偏瘫，1例有视野缺损，见表1。

2.3  丘脑梗死患者的预后

治疗后，患者的MBI评分均较入院时显著提高，其中外侧核区、前核区、后侧核区梗死患者的临床预后较好，内侧核区梗死患者的MBI评分最低、预后最差，见表2。

3  讨论

丘脑是位于第三脑室两侧的呈卵圆形的神经细胞灰质复合体，其由多支血管供血，不同的供血动脉闭塞可出现相应的临床特征。当丘脑结节动脉闭塞时，患者常表现出反应迟钝，不修边幅，对周围事物缺乏兴趣，对询问回答简单[4]。Schuurman等[5]研究发现左侧丘脑前核受损可导致语言流畅性障碍、找词困难、命名障碍，多归因于额叶功能受损；刘卿卿[6]提出该处动脉闭塞若合并丘脑腹外侧核受损，则出现丘脑性失语的三大核心症状，表现为语音低、语量少、词义性错误等典型特征，归因于丘脑对额叶语言区的激活及调节作用丧失。额叶投射系的大部分纤维与丘脑前部相连，前额回同丘脑背内侧核等共同组成Papez环路，起到维持记忆力的重要作用，丘脑梗死破坏前额叶联络纤维，导致情绪、记忆等认知障碍[7-8]。已有研究证实左侧丘脑梗死可引起记忆障碍，右侧丘脑梗死则表现为唤醒和注意缺陷。本研究中丘脑结节动脉闭塞所致的前核区梗死患者4例，均表现为不同程度的言语障碍，2例出现记忆障碍。有学者分析前核区梗死最少见，主要原因为结节动脉起源于后交通动脉，连接前后循环血管，因前后循环压力变化小，后交通动脉血流速度慢，栓子不易在此处形成或脱落[9]。

供应外侧部的丘脑膝状体动脉闭塞时，内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维出现缺血性损伤，表现为病灶对侧躯体麻木或偏身感觉障碍；若病灶较大累及附近内囊后肢的皮质脊髓束，则出现病灶对侧偏瘫及偏身感觉障碍，可伴“丘脑痛”。若丘脑腹外侧核与小脑齿状核联系纤维受损，可出现躯体性共济失调；若豆状核受累，可出现偏侧肌张力障碍、丘脑手。本研究中有20例患者出现偏瘫症状，16例患者出现偏身感觉障碍，4例患者出现丘脑痛。

供应丘脑内侧部的旁正中动脉发生闭塞时，特征性表现为波动性意识障碍，多以嗜睡起病，意识障碍持续时间长短与梗死面积大小呈正相关，同时伴有记忆障碍，以近事遗忘为主；认知行为异常及定向障碍可能与丘脑背内侧核及前核投射到眶额皮质、扣带回的纤维缺陷损伤相关[10]。章礼勇等[11]指出丘脑内侧部梗死是孤立性丘脑梗死后认知障碍发生的独立危险因素。另一特征性表现为眼球运动障碍，可出现动眼神经麻痹、垂直性凝视麻痹，由内侧纵束和眼球运动通路受损所致，认为上述表现与双侧旁正中动脉闭塞相关，通常认为相当于Percheron动脉梗死。Monet等[12]分析1985—2006年发表的医学文献，总结Percheron动脉供应区域的缺血性脑卒中的4个主要表现为垂直性凝视麻痹、记忆障碍、意识混乱和昏迷。据统计，Percheron动脉梗死虽症状特殊，但临床发病率低，仅占缺血性脑卒中患者的0.1%～2.0%[13]。本研究中9例患者出现记忆障碍，4例患者有认知及性格改变，3例患者有意识障碍，1例患者有垂直性凝视麻痹。

脉络膜后动脉起源于大脑后动脉P2段，主要为丘脑后核区供血，该区域接受外侧膝状体、内侧膝状体及脑干网状结构的传入纤维；当该动脉闭塞时，可表现为视野缺损（偏盲、象限盲）、偏瘫[14]。本研究中有8例脉络膜后动脉梗死患者，均有偏瘫表现，仅1例出现视野缺损，与之相符。

所有患者均进行90d随访，采用MBI评定日常生活能力，发现外侧核区、前核区、后侧核区梗死的临床预后较好，内侧核区梗死患者的预后最差。但丘脑梗死患者的总体MBI评分较高，预后良好。

总之，丘脑结构复杂，丘脑梗死症状多样，头颅MRI+DWI检查有助于疾病的鉴别诊断，通过早期溶栓、抢救缺血半暗带、脑神经保护等治疗可改善患者预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] CHEN L， LUO T， WANG K， et al. Effects of thalamic infarction on the structural and functional connectivity of the ipsilesional primary somatosensory cortex[J]. Eur Radiol， 2019， 29（9）： 4904–4913.

[2] 中華医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志， 2018， 51（9）： 666–682.

[3] 陈立典. 康复评定学[M]. 北京： 科学出版社， 2010： 404–413.

[4] 杨庆河， 孟范文， 彭玉华. 丘脑结节动脉梗死的神经心理学障碍[J]. 临床神经病学杂志， 2006， 19（5）： 381–382.

[5] SCHUURMAN P R， BRUINS J， MERKUS M P， et al. A comparison of neuropsychological effects of thalamotomy and thalamic stimulation[J]. Neurology， 2002， 59（8）： 1232–1239.

[6] 刘卿卿. 丘脑梗死临床症状及其相关机制[J]. 医学综述， 2013， 19（11）： 1947–1950.

[7] 徐德恩， 陈心怡， 邹炎， 等. 丘脑梗死患者记忆障碍的初步研究[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2019， 21（4）： 345–348.