三表汤“首剂大量”随证施量策略在外感发热治疗中的运用

2024-03-07姬航宇王新苗安学东连凤梅

吉林中医药 2024年2期

姬航宇，王新苗，安学东，连凤梅

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

“首剂大量”是随证施量策略之一，指第1 次服药时，用量宜大，使其快速达到血药浓度而发挥药效，迅速控制病情进展。首剂大量的后续剂量应当根据“症”的变化灵活调整。实际上，治疗是否能迅速起效，不仅取决于选择正确药物，亦有赖于合理用量，选对剂量往往起到事半功倍的效果。在此分享仝小林院士医案一则，在分析首剂大量策略的同时，兼谈三表汤治疗外感发热过程中用量的精准把握，希望给临床以启示。

1 典型病例

患者，男，14 岁，2019 年4 月1 日初诊。主诉：恶寒、发热1 d。现病史：患者3 月31 日外出受凉后出现恶寒，肌肉酸痛，无汗，轻微干咳，未测体温，自饮温水后症状不缓解。4 月1 日测体温42 ℃，遂来就诊。刻下症：发热，乏力，头晕，周身怕冷，肌肉疼痛，无汗，咽干咽痛，咳嗽，咳少量白黏痰，无明显鼻塞流涕，口干，腹胀，食欲不振，小便少，2 日无大便。舌质淡红，苔白稍厚，脉浮数。既往史：体健。体格检查：扁桃体Ⅱ度肿大。西医诊断：发热，急性上呼吸道感染可能性大。据症舌脉，中医诊断为发热，证属太阳表证，治以发汗解表退热兼清热利咽止咳。方药组成：葛根30 g，生麻黄9 g，芦根60 g，生石膏30 g，桑白皮30 g，牛蒡子15 g，生甘草30 g，金银花30 g，前胡30 g，百部30 g，苏子9 g，川贝粉4.5 g（分冲），藿香9 g，生大黄9 g（后下）。3 剂，水煎服，1 剂煎400 mL，分2 次温服，每次200 mL，根据出汗和体温的变化调整用量。服用第1 次后，若无汗，1 ～2 h 后再服，若汗出，体温降低，6 ～8 h 后再服。

患者初诊当日18 时体温39.0℃，服药200 mL，无汗出；20 时体温39.2℃，再服200 mL，啜粥温覆，逐渐出汗；约23 时周身汗出，测体温36.2 ℃。为巩固疗效，24 时再服200 mL，次日自觉诸症减轻，7 时体温36.4 ℃，无恶寒，肌肉疼痛明显缓解，咽痛和咳嗽症状同前，继服200 mL。昨日服药后至晨起大便5次，质稀，无腹痛，无黏液脓血便，无恶心呕吐。患者通过电话联系医生助理，因大便次数偏多，嘱其停上服，将生大黄取出后煎煮第3 剂药。患者上午服药200 mL，14 时测体温37.1 ℃，轻微出汗，无恶寒，咽痛减轻，略咳嗽，少量白痰，继服200 mL，至此未再发热，停用该方。

按：该患者受凉后即见恶寒、发热、咳嗽等太阳表证，又兼见咽痛、扁桃体肿大等卫分之证，同时腹胀、食欲不振、舌苔白稍厚说明外感累及胃肠，对其治疗以“三表理论”为指导，方用三表汤加减[1]。指导患者在治疗过程中监测体温和出汗的情况。

患者外感初期，高热，首次处方用药大量，以“重拳出击”迅速控制病情。全方用药共14 味，超《中华人民共和国药典》（2020 版）（以下简称《药典》）最大剂量用药的有9 味，约占全方总药味数的64.29%（9/14），其中葛根、芦根、桑白皮、生甘草、金银花、前胡、百部、川贝母粉均超过《药典》用量上限1 倍以上；麻黄、生石膏、苏子、藿香用量处于规定用量高限（见表1）。

患者是未成年人，如何在“首剂大量”迅速起效的情况下确保安全，仝小林院士在治疗过程中重视服药后的反应，及时调量，通过“每服量”和服药频次控制患者实际用药量（详见表2）。什么时候“再服”或“减服”或“停服”，以及每次“调多少量”由以下要素决定。第一，三表方的主要功效之一是发汗解肌退热，根据疾病和方药的作用特点，指导三表方治疗外感发热用量调整的关键指标是服药后患者体温和出汗情况，即调量的“指征”。如果服药后无汗出、身热不退，则采用“不效加量、乘胜追击”策略，短时间内增加服药频次以加大药量；如果服药后汗出热退，则采用“中病即减”策略，拉长服药间隔时间以相对减少药量、巩固疗效；热退一定时间后，若症状稳定可停药换方，调理剩余症状。第二，服药后多长时间需要再评估体温和出汗的情况，决定了服药频次。用药后评估疗效的时间点，称为调量的“时机”。比如，服药后10 min 患者无汗，体温未降低，是否此刻就要再服，这涉及药物起效时间，评估时间过短，可能药物尚未起效，评估时间过长，有延误病情之嫌。仝小林院士在本案中认为三表汤服用第1 次后评估体温的时间需要在1 ～2 h 后，如果体温降低，下一次评估体温和服药的时间可延长至6 ～8 h 后，如果首次服药后1 ～2 h 仍无汗，体温不降低，此时即可服药，1 ～2 h 后再评估。体温降至正常并维持24 h，可停三表方，改用其他方剂调理剩余症状。第三，到了调整用量的时候，到底增加或减少多少剂量，即“量的变化”，是医生最关注的问题，临床应用也最为灵活。本案中，由于采用了“首剂大量”策略，在权衡疗效和安全性后，将首剂大量的三表汤的每服量定为整方剂量的50%，因此，每次增减用量都是整方剂量的50%。在急性病治疗中，将“量的变化”与每服量挂钩是较为常用的调量方法。以上3 个要素在随证施量过程中相辅相成。

表2 三表汤治疗外感发热调量的指征和随证施量策略

2 讨论

“首剂大量”是急症或急重症中常用的随证施量策略，急性病早期，如火起有燎原之势，必须用足剂量迅速灭火，若用量太轻则杯水车薪。外感发热是急性病的代表，具有起病急骤、传变迅速的特点，吴鞠通《温病条辨·杂说·治病法论》曰：“治外感如将，兵贵神速，……盖早平一日，则人少受一日之害。”仝小林院士治疗外感急症早期擅用“首剂大量”策略，在使用该策略时，会选择相应的“症靶”作为调量的指征，通过观察用药后“症靶”的变化，及时调整药量，确保首剂大量的安全性。同时，为了治疗过程中能灵活调整剂量，以及便于患者在家自行控制用量，应告知患者通过控制煎煮总量和每次服药量来调节方药的用量。这一思路源于仲景《伤寒论》，以桂枝汤为例，方中桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚，按汉代1 两相当于今之13.8 g 计算[2]，上述诸药均为超剂量使用，如此大的剂量，如何保证其安全？答案在煎服法上，“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂……又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”。吴鞠通在《温病条辨·解难产·产后宜补宜泻论》也指出：“外感自上焦而来，固云治上不犯中，然药反不可过轻，须用多备少服法，中病即已。”可见，除了通过煎服法调节用量外，“首剂大量”策略一般还与“中病即减/止”联合使用，以保证用药安全。

“首剂大量”策略有其科学内涵。化学药物存在负荷剂量和首剂加倍的概念，一些化学药物的负荷剂量是维持剂量的2 倍，因此，第1 次服药时，用药剂量加倍，可使药物在1 个半衰期内迅速达到稳态血药浓度，缩短药物达到有效浓度的时间，加快起效。一部分抗生素需要“首剂加倍”，比如复方新诺明，其半衰期约6 h，首剂加倍，可使其血药浓度在6 h 内趋于稳态，有效杀菌，如果不加倍，12 h 后其血药浓度才能达到稳态，容易使细菌出现耐药。对于急性病，蒙脱石散将治疗急性腹泻时首次剂量加倍原则写入了说明书。急性上消化道出血内镜治疗成功后，应给予静脉质子泵抑制剂治疗，建议首次大剂量静脉推注80 mg 后，8 mg/h 连续输注72 h，该原则在美国胃肠病学会颁布的《溃疡出血患者处理指南》[3]中作为高质量证据，强推荐，同时也纳入了我国《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020 版）》[4]和《质子泵抑制剂临床应用指导原则》[5]。中药复方成分复杂，但其效应肯定存在有效物质基础，因此中药在治疗急症或急重症时采取“首剂大量”的策略，可能也与其主要有效成分能在较短时间内达到稳定的血药浓度从而迅速发挥疗效有关。值得提出的是，并非使用任何方剂或治疗任何疾病都需要或者能够使用“首剂大量”策略，由于对中药复方在体内吸收、代谢的过程尚不明确，临床中还必须“随证施量”，在安全的前提下决定用量。