急性肺栓塞患者发生心房颤动的危险因素及护理措施

法卿，杨越，殷涵

大连医科大学附属第一医院，大连 116021

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指右室或静脉中出现的血栓堵塞了肺动脉及其分支所引起的一种临床表现[1-2]。该病发病率、致死率都很高，严重危害着人类的健康。急性肺动脉栓塞（APE）以气促、咳血、胸痛为主要表现，临床表现多样，无特异性，极易误诊漏诊。APE 患者疾病严重程度与其疾病发展速度和心肺功能等因素有关。早期对APE 患者做出诊断及治疗，对改善其预后具有重要意义。有研究表明，血栓栓塞是心房颤动最严重的并发症[3]。出现肺栓塞的原因是下肢深静脉血栓[4]。但对于心房颤动患者而言，心房颤动时，右心房的血液流动不畅，容易引起血栓[5]。同时，心房颤动也会引起血液高凝，对右心系统和下肢深静脉血栓形成是有利的。研究显示，心力衰竭是PE 的重要因素[6]。心房颤动与心力衰竭有因果关系，因此心房颤动与早搏也有一定的关联。除此之外，也有部分患者发生了心房颤动，这与左心房血栓脱落至右心有关。也有研究表明，PE 患者的肺动脉高压是心房颤动的高危因素[7]。但目前临床关于APE 后心房颤动的研究较少，故对APE 后发生心房颤动的危险因素进行分析，有利于早期采取有效防治措施改善患者病情。有研究表明，有效护理措施可以减少心房颤动发生[8]。故本次研究观察分析APE患者发生心房颤动的危险因素及护理措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选2018 年11 月至2020 年11 月在我院收治APE 患者50 例，根据APE 患者是否发生心房颤动将其分为心房颤动组（20 例）和窦性心律组 （30 例）。患者或家属对研究知情同意并签署知情同意书，该项目经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[9]中诊断标准。②年龄≥18 岁。③患者依从性强且临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①既往有心房颤动病史。②合并肺间质纤维化、支气管哮喘、慢阻肺等严重肺部疾病者。③临床资料不完整者。④合并有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 实验室检查 入院后抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，置于抗凝管中，静置分层后放入离心机，以3000 r/min 的速度离心10 min，取上层血清。检测高敏C 反应蛋白水平（high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）、红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelets，PET）、红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）水平和血浆B 型利钠肽（b-type natriuretic peptide，BNP）水平。

1.3.2 超声检查 患者仰卧，休息15～30 min 后行心脏超声检查。检测左心房内径（left atrial diameter，LAD）、右房内径（right atrial diameter，RAD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、肺动脉收缩压。

1.4 观察指标 观察患者血液指标RBC、Hb、PET、RDW 及MPV 水平，炎性细胞因子hs-CRP 水平和超声检查结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，其中计数资料用例数、率（n，%）表示，采用χ2检验，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。多因素分析Logistic 回归分析进行统计学处理。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血液指标检测结果比较 两组患者RBC、Hb、PET、RDW、MVP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），心房颤动组患者BNP 水平高于窦性心律组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血液指标检测结果比较

2.3 两组患者炎性细胞因子水平比较 心房颤动组患者血清hs-CRP 水平（5.78±2.14）mg/L 高于窦性心律组（3.22±1.14）mg/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者超声检查结果比较 心房颤动组LAD 和RAD 高于窦性心律组，而LVEF 低于窦性心律组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组LVEDD 和肺动脉收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者超声检查结果比较

2.5 APE 患者发生心房颤动的多因素分析Logistic 回归分析 将APE 患者是否发生心房颤动作为因变量，以患者年龄、BNP、hs-CRP 水平作为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，BNP、hs-CRP水平增高是APE 患者发生心房颤动的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 APE患者发生心房颤动的多因素分析Logistic回归分析

3 讨论

3.1 APE 患者发生心房颤动的危险因素 APE 多见于右下叶，多为下肢深静脉、上腔静脉及右心室。腘静脉上端到下肢近端的深静脉血栓是最多见的。通常肺动脉血栓可出现在某一部位或同时在多个部位出现。有研究表明，PE 患者血栓多为同时出现在多部位的血栓栓塞和双侧性血栓[10-11]。肺栓塞术后，患者肺内的血液动力学、气体交换能力都发生了变化，这是一个值得关注的问题。肺动脉被机械性阻塞后，会出现一系列反射性、体液性的病理生理变化，造成栓塞区血流减少，肺动脉压升高，肺部血流再分配，造成肺内通气与血流失衡，造成肺部气交换障碍。因为体内会分泌出一些收缩血管的物质，再加上氧气不足，会导致支气管痉挛，从而导致肺泡表面活性物质的受损，进而导致肺血管的扩张阻力增大，最后导致肺血流量下降，从而加剧疾病的发生。随着右室体积的增加，右心室的负荷增加，肺动脉压增加，右心室变大，严重时会发展成右心力衰竭，在这个阶段，患者的毛细血管通透性增加，出现肺泡内积液和出血。情况严重的患者会出现低碳酸血症，最后会造成呼吸性酸碱失调，从而导致生命危险。在临床中患者肺部出现血栓栓塞后可引起局部进一步发生血栓，加重肺部栓塞情况，从而促使APE 发生。有研究表明，PE 和心房颤动具有一定因果关系，PE 患者发生心房颤动的风险更高。故对引起APE 患者发生心房颤动的危险因素进行分析，可为临床防治疾病提供理论基础。

心房颤动的发病机制涉及电重构、收缩性重构、结构重构、炎症和氧化应激等方面。其中电重构是心房颤动发展和维持的关键因素，表现为心房颤动进程中出现的电生理学变化，表现为心房肌电活动时间缩短、动作电位传导率降低、心房有效不应期离散化等。收缩性重构是造成心房收缩性减少和心房扩张的重要因素。当患者发生心房颤动时，可使心房扩大，从而维持心房颤动状，而心房收缩功能不全是导致心房扩张的主要原因。通常在患者恢复心房收缩功能后，心房顺应性和大小也可一并恢复。结构重构包括组织结构变化和细胞超微结构水平变化。其中纤维化可引起功能异常的细胞外基质增多，心肌细胞间隙增加可造成细胞间传导延迟和传导路径改变。这些变化作为异位病灶和异质性传导，可造成心房颤动的发生。

炎症是心房颤动发展过程中的重要因素。有研究表明，心房颤动患者心房组织中存在炎症浸润和细胞坏死及间质纤维化。同时有研究表明，患者 hs-CRP 水平增高，心房收缩功能障碍，可促进血小板黏附、细胞因子和神经激素生成。本次研究结果显示，心房颤动组患者血清hs-CRP 水平高于窦性心律组，且可作为APE 患者发生心房颤动的独立危险因素。说明在临床中监测APE 患者hs-CRP 水平变化，并及时调整治疗方案，可降低患者发生心房颤动的风险。与此同时，氧化应激是心房颤动发生的重要原因。氧化应激是诱发心房肌电重构的关键环节。在心肌内，活性氧（ROS）水平升高，不仅可造成蛋白、DNA 等损伤，也可激活炎性细胞，促进炎性因子释放，加重炎性反应，加重组织损伤。此外ROS 还与心脏电重构有关。氧化应激能够通过调节钙操纵蛋白或钙通道引起钙超载，从而促进心房重构。在心血管系统中ROS 主要来源于还原型辅酶Ⅱ、线粒体和黄嘌呤氧化酶等，而氮氧化物是其增加含量的主要启动来源。部分氮氧化物激活后可产生超氧化物和H2O2产物，使下游ROS 产生系统激活，进而产生持续氧化应激反应，促进细胞凋亡、心房炎症和电重构等。其中ROS 下游产物可增加激活的NF-kB 水平，而NF-kB是氧化还原敏感性转录因子，能够通过激活TNF-α、MMPs 等引心肌炎症和结构重构。故在心脏组织中，氧化应激可通过引起心内膜一氧化氮不足，促进心房颤动及血栓栓塞发生。BNP 是心脏衰竭的定量标志物之一，其水平和心室扩张及压力负荷成正比。本次研究结果显示，心房颤动组患者血浆BNP 水平较高，且是APE 患者发生心房颤动的危险因素。由于心房颤动能够促进BNP 释放，而BNP 水平增高可促进微粒体鸟苷酸环化酶激活，并对肾素起抑制作用，从而加重患者心房颤动严重程度。

3.2 护理措施 患者入院后需进行密切的监护，实时观察患者的呼吸频率、心率、血压和血氧饱和度变化。根据患者情况早期给予持续吸氧2～4 L/min，待患者呼吸困难症状改善后，可继续给予低流量或间断吸氧。迅速建立两条静脉通道，嘱患者卧床休息。根据患者肺栓塞部位，协助患者取健侧卧位，患侧肢体制动，避免按摩肢体及做屈伸动作。适当抬高患肢，促进静脉回流，以利消肿。每日观察患者双下肢是否出现肿胀、疼痛、乏力等情况，患肢皮肤温度和足背动脉搏动情况，按时测量并记录患肢周径。嘱患者清淡饮食，避免摄入过量高盐高脂食物，保持排便通畅，避免用力。对于存在排便困难的患者，可遵循医嘱予以缓泻剂。部分胸痛明显患者，可遵医嘱予以镇痛处理，并密切观察患者疼痛是否缓解。

APE 患者发病后易出现紧张、恐慌等心理，可能会诱发栓子脱落，加重患者血栓栓塞情况，故在与患者交流过程中需要关注患者情绪变化，评估其心理状态。对患者进行治疗护理时，保持温和耐心的态度，熟练掌握护理相关技能，缓解患者紧张情绪，提高其对医护人员的信任感，以积极乐观的心态面对疾病及治疗。

患者进行溶栓治疗前需要充分了解其有无出血性疾病，协助患者完成各项检查，准备好治疗及急救药品和器械。在进行溶栓治疗的同时，还要注意有没有口腔黏膜和牙龈出血以及消化道出血的情况。观察患者注射处有无出血、血肿等情况。要注意避免重复的静脉穿刺，在肌注的时候要尽量延长加压的时间，以免出现出血。

对快速型心房颤动的患者来说，若能有效地控制其左心室速率，则可改善其临床表现和心功能。可遵医嘱予以患者β 受体阻滞剂、洋地黄及抗心律失常药物，如胺碘酮等。另外，恢复窦性心律还可以提高患者的心脏功能和生活质量，降低血栓形成率。可遵医嘱予以患者Ⅰc 类和Ⅲ类药物，如普罗帕酮和胺碘酮等，这类药物可以通过降低心房肌纤维的传导速率，延长心房肌细胞的活性不应期终止兴奋，进而逆转心房颤动。

综上所述，BNP 和hs-CRP 是APE 患者发生心房颤动的独立危险因素，患者入院后可通过监测该类指标预测其发生心房颤动的风险，并通过有效护理干预缓解其病情，降低发生心房颤动的风险，从而改善患者预后，提高其生存质量。