补肝强腰方联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症临床研究

杨俊涛，罗玉雷，陈叶海

1. 东阳花园田氏医院脊柱外科，浙江 金华 322121；2. 荆州市中医院骨科，湖北 荆州 434000

腰椎间盘突出症（LDH）为腰椎间盘退行性改变，纤维环破裂后髓核突出压迫神经根导致反复发作的慢性疼痛性疾病，严重影响患者日常生活[1]。临床多采用手术或非手术治疗，其中射频消融术可使突出髓核萎缩，减轻神经压迫，减小椎间盘体积并修复破裂的纤维环，但部分患者术后仍存在残余疼痛等问题[2]。中医将LDH 归属于腰痛、痹证等范畴，认为肾主骨，肾虚则骨髓失养；肝主筋，肝虚则血行无力，致气滞血瘀，不通则痛。肝肾亏虚为临床常见中医证型，治疗以补益肝肾、活血祛瘀为主。补肝强腰方由独活寄生汤根据临床经验化裁而成，有补益肝肾、化痰祛瘀的功效。本研究采用补肝强腰方辅助射频消融术治疗LDH，观察其临床疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照文献[3]中LDH 诊断标准拟定。脊柱侧凸，棘突旁压痛；腰痛伴单侧下肢放射痛，腿痛重于腰痛，反复发作；腱反射减弱，下肢肌肉萎缩，肌力和感觉功能减弱；直腿抬高试验（+）；X线检查显示腰部生理曲度减少，椎间盘纤维环破裂。

1.2 辨证标准符合文献[4]中肝肾亏虚型相关辨证标准。主症：腰膝酸软，倦怠乏力（劳累后更甚，休息后缓解）；次症：少气懒言，面色白；舌脉：舌质淡胖，苔白腻，脉沉细。

1.3 纳入标准符合诊断、辨证标准；病程＞6 个月，且保守治疗无效；患者/家属知情同意。

1.4 排除标准严重心肝肺肾功能不全；合并椎管狭窄、椎间感染、脊柱结核等腰椎其他病变；有腰椎手术史；合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、自身免疫性疾病；精神疾患、认知障碍。

1.5 一般资料选取2019 年5 月—2022 年5 月荆州市中医院联合东阳花园田氏医院收治的124 例LDH 患者，采用随机数字表法分为对照组与观察组各62 例。对照组男28 例，女34 例；年龄25～75 岁，平均（53.63±5.24）岁；病程7～68 个月，平均（35.16±11.17）个月；病变节段：L3～4突出17 例，L4～5突出26 例，其他19 例。观察组男27 例，女35 例；年龄25～76 岁，平均（53.67±5.31）岁；病程7～70 个月，平均（36.08±12.06）个月；病变节段：L3～4突出16 例，L4～5突出27 例，其他19 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究方案经荆州市中医院联合东阳花园田氏医院医学伦理委员会审核批准（20200825）。

2 治疗方法

2.1 对照组行射频消融术治疗，患者取俯卧位，根据术前检查、CT 结果定位病变腰椎间盘间隙，选取最佳穿刺层面，标记穿刺位置。常规消毒取正中线旁12 cm 处作为穿刺点，局部麻醉后进行穿刺，进入病灶，注意针头在患椎间盘突出靶点处，针头探及靶点，拔出针芯，连接RF12000 射频控制器（美国健尔有限公司ArthroCare Corporation），将能量调节至2 档，分别在3 点、6 点、9 点、12 点的位置行等离子射频消融治疗，术中若出现腰痛或下肢抽搐则暂停操作，CT 扫描见椎间盘内少许髓核消融汽化形成的“真空”征象则结束操作，术后患者卧床静养，期间行常规抗感染治疗，术后3 个月内避免重体力运动。

2.2 观察组在射频消融术后加用补肝强腰方治疗。处方：桑寄生、熟地黄、炒杜仲、炒白芍、怀牛膝各15 g，独活、鸡血藤、防风、白僵蚕各10 g，炙甘草3 g。每天1 剂，水煎煮，取药汁300 mL，2 次分服。共治疗8 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分[4]。根据症状无、轻、中、重程度将主症（腰膝酸软、倦怠乏力）计0、2、4、6 分，次症（少气懒言、面色白）计0、1、2、3 分，总分越高症状越严重。②腰腿痛。采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评价2 组治疗前后腰腿痛程度，0 分代表无痛，10 分代表难以忍受剧痛，总分0～10 分，分值越高疼痛越激烈。③腰椎功能。采用日本骨科协会评估量表（JOA）评分[6]评价患者腰椎功能及对日常活动的影响，该量表内容包含主观症状（下腰痛、腿痛兼/或麻刺痛、步态）、临床体征（直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍）、日常活动受限与膀胱功能等内容，分值0～29 分，分数越低功能障碍越明显。④炎症因子。抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，在离心半径12 cm，2 000 r/min 条件下离心30 min，取血清待测。采用酶联免疫吸附法检测2 组治疗前后血清白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，所有试剂盒均购自上海沪鼎生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行检测操作。⑤临床疗效。⑥不良反应。观察2 组治疗期间伤口出血、感染、低热、胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制等不良反应发生情况。

3.2 统计学方法所有研究数据均采用SPSS23.0 软件进行分析。计量资料均符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗后随访3 个月评定疗效标准。治愈：腰痛或腿痛消失，直腿抬高试验＞70°，生活工作恢复正常；显效：腰腿疼痛基本消失，50°＜直腿抬高试验≤70°，不影响生活工作；有效：腰痛腿痛等症状减轻，但仍有间歇性疼痛，腰椎功能改善，正常生活受限；无效：疼痛等症状、体征无改善甚至加重[4]。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组治疗总有效率95.16%，高于对照组82.26%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组中医证候积分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数62 62 62 62主症10.65±1.06 3.01±0.73①②10.42±1.07 5.83±1.03①次症4.28±1.17 1.78±0.18①②4.35±1.18 2.86±0.83①总分14.93±1.52 4.79±0.56①②14.77±1.42 8.99±1.06①

4.4 2 组治疗前后VAS、JOA 评分比较见表3。2 组治疗前VAS、JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组VAS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），JOA 评分升高（P＜0.05），且观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.05），JOA 评分高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后VAS、JOA 评分比较（±s）分

表3 2 组治疗前后VAS、JOA 评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数62 62 62 62 VAS 评分6.32±1.66 1.09±0.30①②6.26±1.19 2.08±0.68①JOA 评分14.43±4.13 24.65±2.74①②14.26±4.62 20.58±1.68①

4.5 2 组治疗前后血清炎症因子水平比较见表4。2 组治疗前血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组上述指标水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）ng/L

表4 2 组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）ng/L

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数62 62 62 62 TNF-α 142.98±12.43 75.29±7.50①②145.86±15.16 97.88±9.68①IL-1β 34.49±7.16 10.15±2.04①②33.43±7.11 14.25±2.08①IL-6 135.24±13.45 85.24±8.64①②138.15±18.54 102.97±10.08①

4.6 2 组不良反应发生率比较见表5。观察组、对照组不良反应发生率分别为9.68%、8.06%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2 组不良反应发生率比较例（%）

5 讨论

LDH 多由椎间盘退行性改变、外伤导致，其中射频消融术属临床LDH 的常用介入手术，具有创伤小、术后康复快等优势[7-8]。中医将LDH 归属于腰腿痛、痹证等范畴，患者肝肾亏虚、气血运行失调，加之跌仆损伤、外邪侵袭，致筋骨失养、经络痹阻，腰府失荣，临床以补益肝肾、通经活络、活血止痛法为主治疗。补肝强腰方中桑寄生祛风除湿、强筋健骨、补益肝肾，为君药。熟地黄滋阴补血、益精填髓，炒杜仲与炒白芍养血敛阴、柔肝止痛，独活通痹止痛，防风除湿止痛，共为臣药；鸡血藤、怀牛膝活血补血、舒筋活络，白僵蚕祛风化痰、通络，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，标本兼顾，发挥补益肝肾、祛邪扶正的作用。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，观察组治疗后VAS 评分及中医主症、次症评分及总分均较对照组降低，提示补肝强腰方联合射频消融术治疗LDH 疗效显著，能够缓解患者临床症状，降低疼痛程度，提高腰椎功能。

研究发现LDH 不仅会增加TNF-α、核因子κB（NF-κB）受体激活物配体含量，升高IL-1β、IL-6等促炎症因子水平来加重炎症反应；同时也会诱导自由基堆积，损伤线粒体功能与椎体骨质[9]。本研究发现，观察组血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平低于对照组，提示补肝强腰方联合射频消融术可降低患者炎症因子水平，减轻炎症反应，抑制疼痛介质分泌。药理学研究发现桑寄生中谷甾醇参与调控骨关节中Wnt/β-连环蛋白（β-catenin）信号通路，可加速骨髓基质细胞成骨分化，抑制破骨过程[10]。杜仲中木质素类活性成分可抑制骨中钙、磷元素流失，使钙、磷在骨中沉积；杜仲叶中桃叶珊瑚苷可抑制IL-6、IL-10 炎症因子释放，抑制γ-干扰素（IFN-γ）磷酸化，还可作为NF-κB 特异性抑制剂发挥抗炎作用[11-12]。白芍有效成分白芍总苷可抑制关节滑膜细胞过度增殖，保护关节滑膜[13]。怀牛膝中蜕皮甾酮等成分不仅能够提高骨密度，促进人成骨细胞增殖，还具有抗炎、镇痛作用[14]。本研究中2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示联用补肝强腰方治疗安全性较高。

综上所述，补肝强腰方联合射频消融术治疗LDH 疗效确切，能够改善患者腰椎功能，抑制炎症反应，安全性较高。