我国农村医疗与乡村振兴的耦合协调研究

刘 欢 李德勋 蒋自程 邓 晶

（安徽中医药大学医药经济管理学院 安徽合肥 230012）

中央政府相继提出医疗卫生体制改革、乡村振兴战略和区域协调战略等破除农村医疗与乡村长期发展不协调问题。乡村振兴包括农村医疗卫生的振兴，提升农村医疗卫生服务是乡村振兴的内在要求和关键一环。基于此，研究农村医疗与乡村振兴的耦合协调度对于实现农村医疗与乡村振兴的协同融合具有重要的战略意义。

一、农村医疗与乡村振兴的耦合机理

（一）乡村要振兴，医疗要先行。农村医疗与乡村振兴的核心衔接点之一是提升农村居民的健康水平。农村医疗服务的核心目的是提升农村居民的健康水平，防止因病致贫、因病返贫现象[1]，然而乡村振兴的关键点是“治贫”。农村地区居民健康水平的提升能够直接或者间接地提高农村地区的综合生产力，有助于促进乡村的全面发展。乡村振兴的要求是实现乡村产业、人才、文化、生态和组织的振兴，因此乡村振兴的实施不仅能够盘活农村当地的资源，还能够吸引更多的要素回流，实现乡村所需优质资源的可及性。同时，乡村振兴政策和各地医疗政策的推进，促使政府重视对农村地区的医疗资源的投入，提升农村地区扩大对医疗资源的可及性。

（二）乡村振兴与农村医疗相辅相成，相互促进。乡村振兴为农村医疗卫生服务的发展提供政策保障，农村的医疗卫生服务能够整合相关的医疗基础设施、医护服务等相关资源下沉至农村，而乡村振兴战略的实施恰好能够更好地推进农村地区所需要的相关医疗资源。当下乡村医生数量不充足，城乡医疗资源配置不均、基层医疗服务能力薄弱等诸多问题，难以切实满足群众的各类就医需求，长此以往，难免导致不少人因病致贫。因此，乡村医疗建设的振兴，其关键在于培养一批优秀的医疗服务队伍，提高从医人员专业化水平完善医疗设备配备，够助力乡村医疗服务。

二、数据准备与研究方法

（一）指标的选取与数据准备。

1.评价指标体系的构建。借鉴《国家乡村振兴战略规划2018——2022 年》和梁锦峰[2]、沈剑波[3]研究成果的基础上，以乡村振兴、农村医疗卫生服务作为一级指标；医疗卫生机构、医疗人员、床位、医疗服务效率作为农村医疗服务水平的二级指标；产业兴旺、治理有效、生态宜居、乡风文明、生活水平等作为乡村振兴的二级指标，如表1所示。乡镇卫生院和村卫生室是农村基层医疗资源的体现；每千人口执业助理医师和注册护士数能够体现医疗机构的医疗服务水平；乡镇卫生院病床使用率、平均住院日和乡镇卫生院诊疗人次体现乡镇卫生院的医疗服务效率。农村的农林牧副渔总产值、农业机械化总动力、农民固定资产投资额体现农村的产业发展；森林覆盖率、垃圾无害化处理率体现生态居住环境；农村旱厕改造率和村民委员会的数量体现乡村治理；乡镇文化数量和农村居民教育文化娱乐支出占比体现乡风文明；农村居民可支配收入、恩格尔系数和城乡收入占比体现农村居民的生活富裕情况。

表1 农村医疗与乡村振兴的评价指标体系表

2.数据来源。本研究的数据来源均来自2011年与2021年的《中国农村统计年鉴》《中国统计年鉴》。由于北京、天津、上海、重庆作为直辖市，城镇化程度高，很多农村指标数据缺失，所以将不讨论北京、天津、上海、重庆。此外，港澳台地区因收集数据不便，也不纳入计算分析。数据2020、2019、2018年全国的农村厕所改造率数据缺失，2020 年的厕所改造率肯定高于2017年，所以用2017年的厕所改造率代替。

3.数据处理。首先要弥补缺失的数据，采用插值法填充的方式弥补。指标数据的大小不一，存在正负取向的差异，在数据分析之前先对采用Min-Max对原始数据进行标准化处理，消除量纲对数据的影响，确保所有指标数据的值都在0到1之间。指标数值越大越有利于系统的发展，即正向指标，例如人均可支配收入、农林牧副渔总产值等；数值越大越不利即负向指标，如恩格尔系数。数据标准化的公式：

（二）研究方法。

1.熵值法和综合评价函数。熵值法是对多指标进行客观赋权的综合评价方法。主要根据信息的离散程度，来确定指标权重，有效规避了专家打分法、层次分析法及模糊数学法等主观赋权方法的弊端，在评价多元指标时得到广泛应用[4]。首先是测算各指标的比重，其公式如下：

Pij为i区域下j项指标的比重值。

然后计算出信息熵值ej，ej信息熵的公式如下：

其中wj∈[0,1]，且各项相加为1，即。

得出各指标的标准值和指标权重，是为了计算每个系统的综合评价值Ui，Ui越大系统发展层次越高。综合评价函数Ui的公式如下：

U1为农村医疗的综合评价值，U2为乡村振兴的综合评价值。x'ij为标准化后数字，wj为指标权重。

2.相对发展函数。耦合协调系统能够分析两个系统的协调状况，但是却无法了解农村医疗系统与乡村振兴系统之间的相对发展程度。所以本文引入相对发展函数，相对发展函数能够测度哪个系统是优于另外一个系统发展，从而得出发展不足的系统，从而找到补救方向。其公式是：F = U1/U2

Ui为评价指标综合值，wi为每项指标的权重，x’ij为标准化后的数值。U1,U2分别为医疗卫生系统和乡村振兴发展水平的综合评价指数。如果F＜0.8说明医疗卫生发展滞后，若0.8＜F＜1.2说明医疗卫生系统与振兴协同发展，若F＞1.2则说明乡村振兴发展滞后于医疗卫生系统。

3.耦合协调函数。耦合是指两个或者两个以上系统之间的相互作用影响，可以反映系统间的相互依赖和制约程度。耦合协调模型最初应用于物理学领域，测试两个系统的耦合协调性，目前已经应用到经济和医疗领域。本文将基层医疗服务水平和乡村振兴视为两个相关的系统，测试两个系统的耦合协调性。两个系统的耦合公式为：C= 2 ×{u1u2}

C 为二者的耦合度，其中C ∈[0,1]，C 值越大说明两系统的相互作用越大。u1为测量农村医疗服务水平的评价值，u2为测量乡村振兴的综合水平的评价值。由于耦合度指标在有些情况下却很难反映出子系统整体“功效”与“协同”效应，耦合度各子系统指标的上下限取自各指标的极值，而极值存在动态、不平衡的特性，单纯依靠耦合度判别有可能产生误导。由此，引入耦合协调度，耦合协调度能反映两个系统是高水平还是低水平的耦合，耦合协调度的公式为：

U1，U2是利用权重指标进行加权求和而得出的两个系统的综合评价值。D 为耦合协调度，T 为协调指数，D 和T∈[0,1]，α、β为待定系数，满足α+β=1。结合前人的研究以及本文的情况，耦合协调层次划分标准如表2所示。

表2 耦合协调层次划分标准表

4.空间自相关。空间自相关主要通过全局自相关和局部自相关来展现。全局自相关主要是探究在整个空间内系统间的要素是否存在相关关系，局部自相关是探究某一区域的具体相邻的异质性特征。空间自相关通过Moran’s I 指数来呈现，Moran’s I指数取值在[1,-1]之间，当Moran’s I＜0时，则表明区间存在明显差异，趋异聚集；反之，则呈正相关，趋同集聚，Moran’s I=0，则属性值在空间上随机分布[5]。全局莫兰指数的公式为：

上式中，S2为方差，Di为区域i 的耦合协调度，Dj为区域j的耦合协调度，为所有区域单元属性值的均值，Wij为反距离平法空间权重举证，用来表示区域i和区域j的毗邻关系[6]（P39）。基于耦合协调度的相关数据，借助ArcGis软件对全局自相关进行测度，计算出2010 年和2020 年我国农村医疗与乡村振兴发展的耦合协调度的全局Moran’s I指数。

公式中，若Ii为正，表示该空间单元与临近空间单元的属性相似，会出现高高集聚（H-H）或者低低集聚（L-L）。若Ii为负，表示该空间单元与临近单元的属性方向不相同[6]（P40），会出现高低（H-L）集聚或者低高集聚（L-H）。借助GeoDa 软件测算2020年的局部莫兰指数，以整体空间自相关程度和局部地区高低值聚类状态探究农村医疗和乡村振兴的空间关联和分布特征。

三、结果

（一）农村医疗与乡村振兴的相对发展结果分析。

相对发展度分为3类，即农村医疗滞后、二者同步发展、乡村振兴滞后。如表3可见，2010年纳入分析省份的农村医疗水平较低，都属于医疗滞后发展。但2020年，农村医疗与乡村振兴同步发展的有江苏、浙江、山西、广西、四川、陕西、甘肃、宁夏、新疆等9个省份，表明十年间的这些省的农村医疗服务水平有较大的提升。另外，一些省份的农村医疗服务水平只是比乡村振兴水平稍微落后一点，如湖北（0.770）、河南（0.793）、河北（0.718）、内蒙古（0.715）、吉林（0.708）、安徽（0.702）、贵州（0.706）等7个省份。黑龙江农村医疗服务水平较为滞后，其相对发展度只有0.451，需要加大医疗资源的投入。

从综合评价指数来看两系统的发展水平，2020年我国各省份的农村医疗综合评价指数平均值为0.162，乡村振兴综合评价指数的平均值为0.211。东部、中部、西部地区的农村医疗综合评价指数平均值分别为0.174、0.165、0.151，东部、中部、西部地区的乡村振兴综合评价指数平均值分别为0.243、0.234、0.171。西部地区的农村医疗和乡村振兴发展水平都低于全国平均水平，农村医疗与乡村振兴两系统发展水平比中部和东部低。最后，西藏、青海、宁夏等省份的农村医疗水平和乡村发展的综合评价指数都比较低，表明两系统的发展水平都比较低，需要对两个系统同时加强干预。

从区域发展速度来看，西部地区的同步发展率优于东部和中部地区。东部地区的同步发展率为8%，中部为3%，西部为22%。2020 年东部地区仅有2 个省份实现同步发展，6 个省份仍然是医疗滞后。中部地区有1个省份实现同步发展，7个省份属于医疗滞后。西部地区实现6个省份同步发展，3个医疗滞后，2个乡村振兴滞后。由此看来，西部地区的发展速度是较快的，这是由于西部地区基础薄弱，国家实施乡村振兴战略后，对农村医疗的投入全面提升，所以目前是西部地区发展的黄金期。

同时也就该看到，农村医疗的发展速度滞后于乡村发展。农村医疗滞后的省份主要集中在中部和东部地区，尤其是东北和华南地区，乡村振兴滞后主要集中在西部地区的藏族地区。西部地区同步发展的省份较多，但是西部地区的同步发展是属于低水平的同步发展，两系统的发展会产生一定的制约作用，阻碍另一方向上发展。

（二）农村医疗服务与乡村振兴耦合协调发展分析。

由表可见，东、中、西部耦合度平均值分别为0.79、0.851和0.663，表明中部和东部地区两系统的相互作用性较强，而西部地区两系统的相互作用性略显不足。

从耦合协调类型来看，我国主要可以分为五种类型，即中度失调、轻度失调、勉强协调、初级协调和中级协调五种类型。2010年有3个中度失调的省份，6个轻度失调省份、9个勉强协调省份、8个初级协调省份和1个中级协调省份。2020年有2个中度失调省份，4个轻度失调省份、7个勉强协调省份、9个初级协调省份和6个中级协调省份。由此表明，我国失调的省份在逐渐减少，协调的省份逐渐增加。但从时间跨度看，西藏与青海一直都处于耦合协调中度失调阶段，属于中度失调乡村振兴滞后型，农村医疗系统和乡村振兴发展这两个系统之间的发展水平低，表明这两个系统相互产生制约效果，需要对其实施干预策略。

根据考察年份来看，我国总体的耦合协调度数值增加，总数值增加了1.133。所有纳入分析省份的耦合协调平均值为0.595，东部地区、中部地区、西部地区耦合协调度的平均值分别0.620、0.643、0.541，由此可见，西部地区的耦合协调平均值低于全国水平，且在空间上呈现中部地区＞东部地区＞西部地区的发展格局。从地区发展速度看，我国中、西部地区的上升速度较快，东部地区保持平稳。西部地区总上升了0.805，西部地区平均增加0.073，中部地区平均上升了0.036，东部平均增加0.005。从协调类型的平稳角度来看，稳中有升的省份有四川、河北、福建、广东、安徽、内蒙古、河南、湖南、广西、贵州、云南、陕西、青海、宁夏、新疆。稳定不变的省份有辽宁、江苏、浙江、海南、湖北、山西、黑龙江、吉林、江西、甘肃、湖北、西藏。

耦合协调度整体呈现出东高西低的分布格局，东部地区趋于中高级协调发展，中部地区趋于中级协调型发展，西部地区趋于初级协调发展。东部和中部的耦合协调度差异较小，主要集中于初级协调与中级协调等类型，西部地区的耦合协调度差异显著，有中级协调发展，初级协调发展，失调发展类型等3种类型。表明西部地区情况复杂，未来需要注重提升农村医疗与乡村振兴的发展水平，促使二者协调发展。

（三）农村医疗与乡村振兴的耦合协调度空间自相关分析。

1.全局自相关。

全局自相关是通过Moran’I 指数来体现的，其中Z 得分是标准差的倍数，反映数据集聚的程度，Z得分越高，空间聚集程度就越高，Z得分越接近0说明空间集聚程度不明显，存在随机分布，Z 得分为正表示高值的聚类，Z 得分为负表示低值的聚类。P值是代表概率，P值越小，说明置信度越高。

本文利用ArcGis软件测算了2010年和2020年的全局莫兰指数，如表4。从时间维度来看，Moran’s I在波动中下降，可能是因为我国在这十年中各个省根据国家的政策方针结合自身的实际情况，积极调整各地区的关于农村医疗和乡村振兴的相关方案，使得耦合协调度相近的省份空间集聚程度暂时减弱。2020 年的莫兰指数为0.274433，Z 值为2.553634，P 值为0.010661，表示置信区间在95%的情况下，Z＞1.96，统计检验具有显著性。莫兰指数全部为正数，说明乡村医疗和乡村振兴系统的耦合协调度在空间分布上呈现正相关，表明某个省的农村医疗与乡村振兴的耦合协调度不仅会影响周围相邻的省份，也会被周边的省份所影响。

表4 全局莫兰指数表

表4 2010年及2020年农村医疗与乡村振兴的耦合协调表

2.局部自相关。

为了进一步了解农村医疗和乡村振兴耦合协调度空间分布格局的关联情况和差异情况，本文使用GeoDa软件进一步对我国省份进行局部自相关分析。局部莫兰散点图可以直观描绘出农村医疗与乡村振兴服务水平的耦合协调度之间的高低值分布状态。如图1，第一象限代表高高（H-H）聚集，第二象限代表低高（L-H）聚集，第三象限代表低低（L-L）聚集，第四象限代表高低（H-L）聚集。

图1 2020年农村医疗与乡村振兴耦合协调度的莫兰散点图

如图2 所示，我国各个省份的空间分布关系主要是高高（H-H）聚集，即高值被高值相互包围。高低聚集、低高聚集的省份较少。我国的高高聚集效应主要分布在中东部，包括河南、山东、安徽、江西等省份，说明这四个省份的耦合协调指数值较高，周边邻域省份的耦合协调指数较高并且趋同，存在空间溢出效应。但是高低聚类、低高聚类并不显著，说明了我国整体耦合协调指数差距不大，发展比较均衡。形成这种格局的原因，山东、河南、安徽、江西等地区处于中部地区和东部地区汇合处，农村医疗与乡村振兴的辐射范围扩大，在空间上形成中心区域，能够与周边省份在经济、医疗人才、技术方面产生较强的集聚效应。而其他地区存在不明显集聚，说明在空间上没有明显的中心省份辐射带动，耦合协调度较高的省份目前还处于吸虹阶段，尚未形成反哺效应。根据耦合协调度的结果来看，西部地区协调度高的省份尚未发挥其辐射带动作用，西北地区存在一定马太效应现象，而东北地区尚未出现中心省份。

图2 2020年农村医疗与乡村振兴的相对发展度空间分布

四、讨论

（一）耦合协调发展水平提升受农村医疗的滞后限制。农村医疗与乡村振兴的同步发展有一定的突破，但农村医疗还有较大的提升空间。由于我国在2019年后实行新医改政策，国家对农村卫生事业大力支持，我国农村医疗水平逐渐提高。但是我国依旧有16个省份的农村医疗滞后于乡村发展，中东部地区农村医疗滞后的省份较多，农村医疗资源处于供给不足的状态。出现此现象的原因，根据医疗卫生的各项指标来看，东部和中部地区的医疗资源并无明显的增加，东部有些省份的卫生院和村卫生室、每千农村人口乡镇医疗机构床位数等医疗资源在减少，但中、东部地区的医疗机构人员却在增加，表明东部和中部地区注重整合医疗资源，但是东部的农村医疗效率还有待提升。此外，东部地区的海南省耦合协调度也比较低，这可能与海南的地理环境有关，海南属于岛屿，距离内地市场远，人口稀少，需求较少，会影响其医疗上的发展速度，所以其医疗水平较低是阻碍其向协调层次发展的重要原因。[7]

（二）经济发展水平是西部地区两系统的耦合协调水平差距明显的重要因素。农村医疗卫生资源的配置对乡村经济的发展具有高度的依赖性。进一步研究发现，经济发达地区的耦合协调度高于欠发达地区的耦合协调度。正如西部地区的西藏、青海等地区的耦合协调度就比较低，而四川、广西等西南地区其耦合协调度较高，出现如此差异的根本原因是由于其经济发展水平不同。由于历史文化、地形地貌、交通不便等原因导致西部地区的乡村经济发展落后，但是四川凭借其特殊的区位优势、发展基础以及成渝经济圈的推进成为西部地区的龙头。而西藏、青海等地区深处内陆、交通不便，基础设施落后，导致经济发展水平较低，直接决定政府是否有足够的资金投资于地区医疗设施的规划和建设，也会影响农村居民的医疗需求和医疗选择，最终影响农村医疗发展水平。随着乡村振兴战略的实施，政府对西部地区的卫生投入持续扩大，特别是农村卫生服务的投入。[8]所以就其指标来看，西部农村地区的医疗资源的增加明显，但西部地区医疗效率不高，这与杨少垒[9]的研究一致。

五、建议

（一）提升农村医疗与乡村振兴的整体协调度。

1.缩小耦合整体差异的基础上提升协调层次。实现农村医疗与乡村振兴的良好耦合，应该侧重于两者质的提升。对于农村医疗和乡村振兴耦合协调度低的省份，应该农村医疗资源投入和乡村发展并重。将更多的资金、政策、人才向农村医疗滞后和乡村振兴滞后的偏远乡村倾斜。此外，投入医疗资源时，要注重与当地乡村发展程度相适应，避免资源投入浪费和冗余。政府不仅要关注医疗卫生机构的扩增，质量的改进和效率的提升，还要考虑乡村的发展状况，实现农村医疗服务能力作为乡村振兴发展的动力，实现两者的协调发展。

2.在农村医疗和乡村振兴系统协同运作的过程中要“有的放矢”，合理干预。农村医疗与乡村振兴相互影响，需要补足短板，有针对性干预。对于乡村振兴滞后的省份，例如西藏地区、青海、宁夏等西部地区，首先需要补齐发展短板，增强基础设施建设。发挥自身资源优势的基础上，锻造比较优势的特色产业，积极实现多产业的融合发展，依托“互联网+”构建现代化乡村产业体系。农村医疗滞后的省份，政府在投入医疗资源时应该充分考虑其医疗需求和自身资源禀赋，建立起与当地群众健康需求相匹配的医疗机构。优化农村乡镇医院和村卫生室的医疗资源配置，利用农村居民的就医距离和就医习惯，完善一站式服务，提升农村居民对乡镇医疗机构的信任度。此外，医疗机构要积极要处理好机构运行规模、运行效率和质量之间的关系，实现三者的良性互动，提高农村医疗效率。

（二）促进农村医疗与乡村振兴的区域协调发展。

1.发挥区域中心增长极的作用，促进区域内的协调发展。实现区域协调发展，应积极发挥区域中心省市的辐射扩散作用。西南地区应扩大成渝双城经济圈的影响力，带动西北部地区的经济发展水平。尤其是西北地区情况复杂，需要在增强内生动力的基础上积极发挥区域学习效应，鼓励开发民族文化蕴藏的巨大潜力，不仅能够提升当地农村居民的民族归属感，积极融入“一带一路”政策，形成特色文化的经济产业。同时政府要在加快农村劳动力转移的同时，加强构造能够吸引人才和留住人才的政策。此外，耦合协调度高的省份要注重整体资源布局，鼓励与周边省份加强卫生资源的联动与合作，鼓励其与周边省份加强乡村特色产业的联动合作，延长产业链，构建现代农村农业体系。

2.破除马太效应，促进区域间的协调发展。区域间实行点对点帮扶，实现以点带面，打破马太效应。耦合协调度高的区域对协调度低的区域进行点对点合作，但是也要防止吸虹效应的产生。促进双方在乡村经济产业、农村医疗技术的双向交流与合作，辐射和联动周边区域，实现空间上的扩散效应。总的来说，要基于不同的区域格局、医疗资源禀赋及乡村发展阶段，全国要加快落实区域的协调发展战略，不仅实现自身的协调发展，还要实现区域间的协调发展。发挥中、西部地区中心省市的区域增长极作用，助力西部地区取得高质量的协调发展，并且努力形成区域内外循环、东西双向互动的新发展格局。

本研究还存在一定不足，尚未考虑到指标各要素之间的内生性。未来将深入探索农村医疗系统对乡村振兴发展的作用机制，也可深入研究某个具体的区域并探索出其影响耦合协调的动力因素。