关节镜下前交叉韧带重建术中移植物胫骨端两种固定方式的临床对比研究

姜心蕊，唐刚健，郭诗雯

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.桂林市中医医院，广西 桂林 541002）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是维持膝关节运动控制和稳定性的关键组成部分之一，它的损伤会造成膝关节不稳定，进而使半月板和软骨受到损伤［1］。前交叉韧带重建术是治疗ACL 损伤最常见的手术方式。在前交叉韧带重建术中移植物固定的牢固程度关系到手术的成功与否，移植物固定不牢固会影响肌腱与骨骼的愈合，甚至导致移植物失效［2］。由于胫骨较股骨远端的骨密度低，且韧带所承载负荷的方向平行于胫骨隧道，因此胫骨隧道较股骨隧道更加脆弱，术后移植物更容易出现松动、脱出等情况［3］。所以，在前交叉韧带重建术中胫骨端移植物的固定尤为重要。目前临床上胫骨端最常用的固定方式为挤压螺钉固定，而对于移植物直径较小或长度有限时常采用栓桩固定［4］。有研究表明，在胫骨端增加额外固定能够增强移植物的稳定性［5-6］。本研究探讨关节镜下ACL 重建术中胫骨端单纯使用挤压螺钉固定与使用挤压螺钉联合空心钉栓桩固定对术后膝关节功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2021年10月在桂林市中医医院骨一科行前交叉韧带重建术的患者72例，按照患者治疗意愿分为单纯固定组与联合固定组。其中单纯固定组29 例，男20 例，女9 例，年龄22～43（32.62±6.68）岁，合并半月板损伤18例，无半月板损伤11 例；联合固定组43 例，男24 例，女19 例，年龄20～45（35.21±6.76）岁，合并半月板损伤26 例，无半月板损伤17 例。两组患者的性别、年龄及半月板损伤情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《实用骨科学》［7］中ACL 损伤的诊断标准。①病史：有明确膝关节外伤史。②症状：膝关节肿胀疼痛，软弱无力，关节不稳，或伴有关节功能障碍。③体征：膝关节前抽屉试验阳性，拉赫曼（Lachman）试验阳性。④影像学检查提示ACL连续性中断。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②膝关节前交叉韧带有明确损伤，具备行关节镜下前交叉韧带重建术指征；③年龄20～45岁；④无明显手术禁忌证；⑤对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①曾行膝关节手术者；②骨骺线未闭合的青少年及骨质疏松患者；③合并胫骨平台骨折者；④合并后交叉韧带或髌韧带损伤者；⑤膝关节存在开放性伤口或感染者。

1.5 治疗方法 两组均行关节镜下前交叉韧带重建术，采用腰硬联合麻醉的方式，术中患者取仰卧位，患侧大腿绑上止血带，屈曲膝关节呈90°，从膝关节前内、前外关节镜入路，经通路将关节镜、刨刀置入关节腔内，清除关节腔内多余滑膜组织，显露手术视野，探查关节腔内结构。使用探钩确认前交叉韧带断裂情况，取自体肌腱移植物备用（根据患者情况选取自体腘绳肌腱或腓骨长肌腱）。股骨隧道应用低位前-内入路，确定中心位置后，使膝关节屈曲120°打入导针，使用与备用的移植物直径相对应的钻头扩大股骨隧道。胫骨导向器经前内侧入路置入，调整导向器与胫骨平台夹角为50°，将胫骨隧道的中心定于前交叉韧带附着点，开口位置约在鹅足肌腱近端1.0 cm、胫骨结节内侧1.5 cm 处，钻入导针，用适当型号的钻头扩大胫骨隧道。接着将准备好的移植物自胫骨隧道拉入关节内再穿过股骨隧道，翻转袢钢板完成股骨端固定，然后拉紧胫骨端移植物，反复多次使膝关节进行被动屈伸及旋转活动，检查移植物与膝关节内部结构有无明显撞击情况，确认等长后进行固定。

1.5.1 单纯固定组 对移植物状况满意后，使膝关节屈曲30°并收紧移植物尾部缝线，使用挤压螺钉固定胫骨隧道的移植物。

1.5.2 联合固定组 使用挤压螺钉对胫骨隧道的移植物进行固定后，使膝关节恢复到90°屈曲位置，稍对移植物施加压力，使其存在一定张力，选择在胫骨骨道出口远端1.0 cm 左右的位置，置入空心螺钉，将移植物尾端缝线栓系固定于空心螺钉上，剪除多余缝线。

术后半个月内指导两组患者行直腿抬高训练、等长收缩股四头肌训练和主动踝泵训练，在膝关节支具辅助下进行膝关节活动度训练，逐渐增加屈膝角度，在术后2周达到90°，术后1个月达到120°，术后3个月可佩戴护膝进行慢跑，术后6 个月可进行正常体育活动，术后随访1 年，治疗后1 年对两组观察指标进行比较。

1.6 观察指标 ①Lysholm 膝关节评分［8］。采用Lysholm 膝关节评分量表评估两组患者治疗前及治疗后1 年的膝关节功能，该量表主要包括关节肿胀、跛行、疼痛、关节稳定性、下蹲及爬楼梯等方面，总分为100 分，分数越高表明膝关节功能越好。②国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）评分［9］。IKDC 包括膝关节症状、功能及活动三个方面，评分越高代表膝关节功能恢复越好。③Tegner评分［10］。采用Tegner评分表评估两组患者治疗前及治疗后1年的膝关节运动能力，该量表将膝关节运动能力从强到弱分为10个水平，评分越高表示膝关节运动能力越强。

1.7 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［11］有关标准，将疗效分为治愈、好转、无效三个等级。治愈：体征及临床症状消失，疼痛感消失，膝关节功能恢复正常。好转：体征及临床症状基本消失，疼痛感缓解，膝关节功能改善。无效：患者治疗后体征及临床症状无明显变化。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.8 统计学方法 应用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 单纯固定组总有效率为82.76%，联合固定组总有效率为97.67%，联合固定组总有效率高于单纯固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。联合固定组典型病例见图1。

图1 联合固定组典型病例术后情况

表1 两组疗效比较 （例）

2.2 两组患者治疗前后Lysholm 膝关节评分、IKDC评分及Tegner 评分比较 治疗前，两组患者Lysholm 膝关节评分、IKDC 评分及Tegner 评分比较均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者Lysholm膝关节评分、IKDC评分及Tegner评分均较治疗前升高（P＜0.05），且联合固定组患者Lysholm 膝关节评分、IKDC 评分高于单纯固定组（均P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后Lysholm膝关节评分、IKDC评分及Tegner评分比较 （分，±s）

表2 两组患者治疗前后Lysholm膝关节评分、IKDC评分及Tegner评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与单纯固定组治疗后比较,②P＜0.05

组 别n Lysholm膝关节评分治疗前55.49±17.24 60.59±9.54 IKDC评分治疗前53.07±8.79 55.41±8.71治疗后1年91.95±6.06①②88.07±7.49①治疗后1年73.12±3.57①②70.31±2.95①联合固定组单纯固定组43 29 Tegner评分治疗前1.49±0.73 1.41±0.56治疗后1年4.98±0.96①4.79±0.56①

3 讨 论

ACL 重建术是目前治疗ACL 损伤的常用手术方式之一，该术式可以恢复膝关节稳定性，预防半月板及软骨继发性损伤［12-13］。影响ACL 重建术预后的因素有很多，其中移植物的固定被认为是影响ACL 重建术预后的重要因素，由于胫骨较股骨远端的骨密度低，因此胫骨端移植物的固定尤为重要。

挤压螺钉固定是胫骨端移植物固定常用的方法［14］。通过挤压固定将胫骨端移植物固定于骨隧道内壁，可以有效减少肌腱在膝关节屈伸过程中与骨隧道间运动而发生的“橡皮筋效应”及“雨刷效应”，进而降低骨隧道被扩大的概率，减少关节液流入骨隧道［15］。但有研究发现，在胫骨端单纯使用挤压螺钉固定后仍会出现移植物滑移，在胫骨端应用挤压螺钉联合额外固定的方法可以限制移植物滑移，从而增强稳定性［16-18］。栓桩固定是将移植物用高强度缝线编织缝合后由胫骨骨道拉出并将缝线固定于栓桩螺钉上的方法，这种方式能够使移植物固定的力按所需要求调节，为移植物提供可靠的固定力，对移植物进行有效固定［19］。

本研究比较了关节镜下前交叉韧带重建移植物胫骨端两种不同固定方式术后患者的恢复情况，结果发现胫骨端采用挤压螺钉联合空心钉栓桩固定的方式比单纯挤压螺钉固定总有效率更高，可更好地改善患者膝关节功能。提示在ACL 重建术中先将移植物拉入骨隧道并将其股骨端固定完成，拉紧移植物尾端缝线，对膝关节进行反复多次全方位被动屈伸及屈曲状态下的旋转，使移植物在骨隧道内充分舒展，适应活动限度，并确认移植物长度后方进行胫骨端固定，可保证移植物的等长性。有研究发现，术后患者取钉时，栓系于空心螺钉上的不可吸收线仍存在，证明术后移植物仍等长，移植物等长能够使重建的韧带在屈伸时保持紧张状态，有效减少膝关节运动过程中对重建移植物的过度牵拉［20-21］。本研究在术中对于挤压螺钉直径大小进行准确评估，这样能够避免对骨隧道内移植物造成不必要的切割，同时移植物与骨隧道之间留有一定的空间，有利于肌腱与骨骼的愈合［22］。此外，栓桩固定是应用移植物尾端缝线固定的方式，在移植物较细或长度有限而无法完全填充骨隧道的情况下，仍能起到良好的固定效果。因此，可认为联合固定方式不仅保留了挤压螺钉固定的优势，而且能够更好地维持移植物等长，避免出现移植物滑移，对移植物愈合有积极作用。

综上所述，在ACL 重建术中采用挤压螺钉联合空心钉栓桩固定胫骨端，疗效优于单纯挤压螺钉固定。但本研究随访时间较短，尚缺乏长期疗效的佐证，且纳入病例为相对年轻的患者，样本量尚小，今后尚需进行大样本、长期的临床观察以加以验证。